Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

22 maja 2020

NR 37 (Maj 2020)

Terapia dysfagii jako szansa na powrót funkcji kognitywnych. Studium przypadku – postępowanie terapeutyczne u pacjenta po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym

95

Terapia pacjenta po ciężkim urazie powinna rozpocząć się już wówczas, gdy pacjent nie nawiązuje jeszcze kontaktu z otoczeniem lub gdy jego zachowania nie pozwalają ocenić rozumienia.

Kierunek terapii

Pacjent, który ma uczestniczyć w terapii neurologopedycznej, po ciężkim urazie jest często jeszcze niestabilny oddechowo i towarzyszy mu wiele innych zaburzeń wynikających z nagłego pogorszenia się stanu zdrowia. Mimo to wczesne oddziaływania mogą przynieść szybkie efekty, a przede wszystkim – zapobiec degradacji wielu funkcji, w tym prymarnych. Zaprezentowana karta obserwacji zbiera najistotniejsze informacje o stanie pacjenta, które będą ważne w planowaniu terapii.
Wstępne badanie neurologopedyczne na podstawie karty obserwacyjnej warunkuje programowanie terapii w zakresie funkcji oddechowych i połykania. Jest to pierwszy etap przygotowawczy do dalszego postępowania terapeutycznego.
 

POLECAMY

Tabela 1. Karta obserwacyjna
KARTA OBSERWACYJNA UWAGI
Rodzaje wykonanych
badań instrumentalnych:
Endoskopowe badanie połykania:  
Wideofluoroskopia:  
Ocena pozycji ciała
pacjenta:
Pozycja miednicy:  
Pozycja tułowia i głowy (długi kark):  
Wydolność oddechowa: Oddech własny:  
Rurka tracheostomijna:  
Tlenoterapia – przez jaki okres w ciągu doby:  
Respirator – przez jaki okres w ciągu doby:  
Obserwacja mimicznych
ruchów spontanicznych:
Czy widoczna jest mimika dowolna jako reakcja
w komunikacji – charakterystyka:
 
Czy widoczne jest mimika mimowolna – czym się objawia:  
Czy widoczne są zaburzenia napięcia mięśniowego
charakterystyka:
 
Sprawdzenie, czy
pacjent potrafi inicjować
samodzielnie mimiczne
ruchy spontaniczne:
Reakcja na dotyk oraz czy ruch dochodzi do skutku:  
Facylitacja: pomoc taktylna – model wizualny – polecenie
werbalne:
 
Ewaluacja jakości ruchów:  
Stopnie uczenia się motorycznego – podtrzymanie ruchu,
inicjacja oraz powtarzanie:
 
Opis struktur: Zęby (próchnica, osady, resztki jedzenia, protezy itd.):  
Stan dziąseł (ukrwienie, opuchlizny):  
Wargi w spoczynku (ślady ugryzień, odciski):  
Język (kolor, obłożenie, skaleczenia):  
Policzki (ślina, resztki jedzenia, ślady ugryzień):  
Podniebienie:  
Ruchomość języka wewnątrz jamy ustnej:  
Czubek języka do wałka dziąsłowego:  
Tylna część języka „g”:  
Kontrakcja velum „ach”:  
Badanie reakcji podczas
aktywizacji języka
i podniebienia twardego:
Jaka jest reakcja na dotyk:  
Jaka jest reakcja na ruch:  
Czy wystąpiło spontaniczne połykanie i ile razy w ciagu
minuty:
 
Czy wystapiły reakcje prymitywne: ssanie, spastyczne
synergie, pompowanie, gryzienie:
 
Czy wystąpił kaszel spontaniczy:  
Jaka jest kontrola śliny:  

Oprac. Sabina Kowalska

Biorąc pod uwagę zakres występujących deficytów oraz wymiar destrukcji funkcjonalnej, neurologopeda jest zobligowany, by stworzyć w terapii mocną podstawę do prowokowania programowania mowy i porządkowania czynności kognitywnych. Kierując się potrzebami pacjentów i reakcjami na oddziaływania podejmowane w ich kierunku, obecnie proponujemy w terapii neurologopedycznej stymulację polisensoryczną i polimodalną.
Dzięki zmysłom jesteśmy w stanie poznać świat. Wzrok, smak, węch, słuch, dotyk dostarczają informacji o otoczeniu, a bodźce przepływające przez mózg wywołują reakcje psychiczne, a jednocześnie fizyczne (Hłobił, Piecuch 2010, s. 608).
Poprzez bodźce dotykowe, o ile to możliwe pod kontrolą wzroku pacjenta, pokazujemy mu schemat ciała. Takie oddziaływanie daje poczucie bezpieczeństwa. Terapia ma mobilizować i wzmocnić mięśnie, przywrócić koordynację ruchową (Wiskirska--Woźnica, Obrębowski, Żebryk-Stopa 2012, s. 375).
Kolejnym krokiem jest stymulowanie słuchowe (dźwięki z otoczenia) i wzrokowe (obrazy kontrastowe). Odbywa się poszukiwanie drogi do komunikacji zastępczej. Jednocześnie poprzez mówienie o naszych działaniach i informowanie o wykonywanych ruchach staje się ciągłą stymulacją. Zastosowanie energicznej i głośnej mowy daje możliwość wydłużenia fazy czuwania (Adamska 2019, s. 250).
Niezmiernie istotnym zagadnieniem jest przywracanie oddechu drogą fizjologiczną, tzn. terapia w kierunku usunięcia rurki tracheostomijnej. Staramy się dokonać wszelkich możliwych prób, aby skutecznie poprowadzić adaptację do oddychania przez usta i nos. Dzięki temu wpływamy na poprawę czucia wewnątrz jamy ustnej. Przez te działania zapobiegamy wtórnym pataologiom, m.in. utracie smaku i powonienia, ograniczeniu funkcji nosa, ograniczeniu ruchomości zespołu żuchwowo-gnykowego, zaburzeniu koordynacji oddechu i połykania. Zwiększamy ryzyko i częstotliwość aspiracji. Uniemożliwiamy lub znacznie ograniczamy pojawienie się mowy werbalnej (Szyper 2014, s. 24). Prowadzenie pacjenta w zakresie przystosowania do oddychania fizjologicznego i ostatecznej dekaniulacji stanowi bazę do dalszej terapii, m.in. karmienia terapeutycznego. Równolegle podejmujemy działania w zakresie pielęgnacji jamy ustnej z wykorzystaniem ćwiczeń regulujących napięcie mięśniowe. Doświadczenie pokazuje, że im wcześniej podejmie się próby stymulacji smakiem i zapachem, wprowadzi karmienie terapeutyczne, tym większe szanse na naturalny szybszy proces normalizacji napięcia mięśniowego w obszarze ustno-twarzowym oraz pobór płynów i pokarmów drogą doustną. Jednocześnie daje to możliwość powrotu funkcji poznawczych poprzez kojarzenie wyglądu, zapachu, dzięki mocnemu bodźcowi smakowemu. Im bliższe są to bodźce i bardziej naturalne, tym prostsze w odbiorze dla zaburzonego pacjenta.
Do chorego z dużymi zaburzeniami neurologicznymi kieruje się komunikaty proste z małą liczbą słów, co pozwala mu na łatwiejsze przetwarzanie. Im bardziej adekwatne słowo będzie szło za gestem lub fizycznym ruchem ciała pacjenta, tym łatwiej jest mu poczuć się bezpiecznie. Poprzez proste w odbiorze działania porządkujemy zaburzony stan. Za sprawą systematyczności i powtarzalności nadajemy rytm codziennym aktywnościom. Dzięki tym czynnikom pacjent odbudowuje rzeczywistość. Daje się mu impuls do komunikowania się i wzbudza chęć do wyrażania siebie. Im szybciej, jako terapeuci, sięgniemy do sytuacji odruchowych, tym mocniej wpłyniemy na zdrowienie.
Proces poboru pokarmów jest zjawiskiem niezwykle silnym i skomplikowanym. Dlatego w drodze do komunikacji werbalnej i niewerbalnej zasadne jest, aby rozpocząć proces terapeutyczny od czynności prymarnych, prewerbalnych. Zgodnie z zasadą każdej terapii, rozpoczynamy od pracy na zasobach danej osoby. W przypadku tak mocno uszkodzonego pacjenta zasobami będą przywrócone podstawowe funkcje życiowe, tj. oddychanie, tętno oraz odruch połykania, czucie w jamie ustnej. Pierwszą dużą jednostką terapeutyczną, jaką proponujemy pacjentowi na tym etapie zdrowienia, jest terapia procesu poboru pokarmów i płynów, tzw. terapia dysfagii. W czasie mówienia następuje odwzorowanie ruchów pokarmowych (powtarzane są ruchy właściwe procesowi przyjmowania pokarmów i procesowi połykania dwóch jego pierwszych faz: ustnej i gardłowej), ponieważ z wykorzystaniem istniejącego unerwienia i umięśnienia tylko takie mogą być wykonane, zgodnie z zamierzonym przez naturę pierwotnym przeznaczeniem. Widać kinetyczną zbieżność czynności pokarmowych z przebiegiem artykulacji – mowa polega na wykorzystaniu ruchów pierwotnie wykonywanych dla celów pokarmowych, które w połączeniu z wydechową funkcją układu oddechowego pozwalają na ich odmienne zastosowanie (Mackiewicz 2001). Dlatego przygotowanie aparatu ustno-twarzowego do funkcji pokarmowych, odzyskiwanie tych czynności, a także torowanie prawidłowego oddechu stanowią podłoże (nie jedyne, ale niezbędne) dla powrotu funkcji mowy. Przy samej terapii dysfagii wykorzystuje się przede wszystkim bodziec dotykowy, który rozwija się jako pierwszy w życiu płodowym i ostatni zanika (Stecko 2013).
Zobrazowany na rycinie tok podejścia do schematu postępowania terapeutycznego pokazuje, że – zaczynając od przywrócenia prawidłowego, fizjologicznego toru oddechowego, poprzez ratowanie czucia w jamie ustnej, poboru pokarmu drogą doustną, do możliwości rozpoznawania smaków przez integrację wrażeń zmysłowych oraz regulację zachowań – wpływamy na odbudowę pojęć, programowanie mowy i poprawę funkcji kognitywnych.
 


„Jedzenie to przeżycie”

Stymulacja smakiem, zapachem jest dużym bodźcem. W praktyce neurologopedycznej wykorzystywanie karmienia terapeutycznego w przypadku rehabilitacji tych osób jest konieczne. Nie tylko stanowi trening motoryczny, ale również wpływa stymulująco na układ limbiczny (Konturek 1998), biorący udział w regulacji zachowań emocjonalnych oraz niektórych stanów emocjonalnych, takich jak zadowolenie, przyjemność czy strach. Jest istotny dla procesu zapamiętywania oraz motywacji. Wpływa na czynności wegetatywne, a pośrednio również na sąsiednie struktury mózgowe. Biorąc pod uwagę ogólnie karmienie jako jednostkę terapeutyczną, tzn. utrzymanie pozycji, prezentację produktów oraz sam akt poboru i połykania pokarmu, ma wymierne działanie uruchamiające całego człowieka. Jest to działanie, które łączy efekty terapii neurologopedy i fizjoterapeuty. Wymaga samozaparcia całego zespołu. Jest to oddziaływanie innowacyjne, niestosowane powszechnie w służbie zdrowia.
Jeśli nie będziemy wspierać procesu połykania, czynności żucia i gryzienia, to po pewnym czasie traci się tę zdolność. Czas w tym przypadku nie jest naszym sprzymierzeńcem. Będzie on wtedy działał na naszą korzyść, jeśli odpowiednio szybko podejmiemy terapię połykania i karmienia.
Zagadnienie pielęgnacji jamy ustnej i karmienia podjęte wcześnie daje większe szanse na wyrównanie deficytów. Czynności te podejmowane w dobrym czasie mają w przyszłości wymiar ekonomiczny. Łączą się bowiem z minimalizacją problemów związanych ze stanami zapalnymi jamy ustnej i ich leczeniem. Często skracają czas żywienia dojelitowego dietą przemysłową, która jest bardzo kosztowna. Ograniczają również czas i liczbę terapii w obszarze ustno-twarzowym, ponieważ niejednokrotnie zapobiegają wtórnej patologii w tej sferze.
Terapia neurologopedyczna wspomaga aktywność ruchową, oralną i komunikacyjną, które pozwalają na poprawę jakości życia i otwarcie okna na świat.
Poniższe studium przypadku dotyczy pacjenta, który w wyniku wypadku samochodowego doznał ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego. Pacjent we wczesnej fazie zachorowania został poddany szeregowi oddziaływań terapeutycznych, w tym neurologopedycznych. W pierwszym etapie przeprowadzono terapię dysfagii, co stało się punktem wyjścia do uruchamiania komunikacji z pacjentem.

Opis studium przypadku

Pacjent ma 20 lat. W kwietniu 2014 r. w wyniku wypadku komunikacyjnego doznał urazu wielonarządowego. Doszło do odcinkowego rozwarstwienia aorty. Wystąpiła padaczka pourazowa oraz niedowład spastyczny czterokończynowy. W wykonanej tomografii głowy opisano pojedyncze drobne wybroczyny, obecnie widoczne w płacie czołowym lewym, mniejsze po prawej stronie – do prawej do 6 mm, po lewej – do 5 mm; drobne wybroczyny widoczne były również w prawym płacie ciemieniowym wysoko na sklepistości. Zaobserwowano też ślad krwi w okolicy tylnej części sierpu i namiotu móżdżku, ślad krwi międzykomorowo, spłycenie rowków płatów czołowych. Po lewej okolicy czołowej wystąpiło niewielkie poszerzenie przymózgowej przestrzeni płynowej (do 3 mm). Zbiorniki podstawy były zachowane.
W badaniu neurologicznym po miesiącu od wypadku lekarz opisywał, że pacjent był przytomny, bez kontaktu, nie współpracował podczas badania. Źrenice miał szerokie, równe, prawidłowo reagujące na światło. Siła mięśniowa była trudna do oceny – spontanicznie poruszał czterema kończynami, odruchy głębokie globalnie były wygórowane. Wystąpiło ograniczenie ruchomości w prawym stawie kolanowym (po zabiegu chirurgicznym). Pacjent karmiony był przez sondę, zacewnikowany, zaopatrzony w rurkę tracheo. Lekarz zalecał założenie PEG.
W takim stanie pacjent trafił do Polskiego Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum, gdzie podjęto terapię z zaangażowaniem fizjoterapeutów, neurologopedów i psychologów.

Postępowanie terapeutyczne

Pozycjonowanie – praca fizyczna w obszarze ustno-twarzowym – karmienie terapeutyczne
Warunkiem skutecznego zastosowania regulacyjnej terapii ustno-twarzowej jest odpowiednie ułożenie ciała jako jedna z metod kompensacyjnych (Tomik, Solowska 2015). Szczególnie ważne jest, abyśmy naszym działaniem nie wzmacniali istniejącej patologii (Morales 2009). Pozycjonowanie pacjenta w łóżku czy w wózku stanowiło pierwszy element jednostki terapeutycznej. Rozpoczęto od wysokiego ułożenia pacjenta w łóżku. Starano się dbać o prawidłową relację bioder, obręczy barkowej i głowy. Pozycja głowy powinna być we flekcji (długi kark). Sama pozycja ciała zmusza do pracy przeponę, krtań, wymusza prawidłową pracę żuchwy i języka. Właściwe ułożenie pacjenta zapobiegało aspiracji i umożliwia w bezpieczny sposób prowadzenie terapii oddychania i karmienia terapeutycznego.
U pacjenta obserwowano sposób oddychania. Podjęto próby adaptacji do oddychania drogą fizjologiczną. Początkowo zastosowano wentyl fonacyjny. Po kilkudniowej obserwacji zdecydowano o założeniu korka dekanilacyjnego. Pacjent bardzo dobrze adaptował się do nowej sytuacji. Nie obserwowano duszności przy pionizacji czy zmianie pozycji. 
Po endoskopowym badaniu górnych dróg oddechowych dekaniulowano pacjenta. Tracheostom giął się bardzo szybko.
Po ocenie obszaru ustno-twarzowego i zastosowaniu optymalnych ćwiczeń regulacyjnych przy jednoczesnej obserwacji procesu połykania i motoryki tego obszaru podjęto próby karmienia terapeutycznego. Pracę rozpoczęto od pokarmów o konsystencji papki i stopniowo wprowadzono produkty z bogatszą fakturą, przechodząc poprzez aktywne żucie do poboru pokarmów płynnych.

Poszukiwanie kontaktu
W poszukiwaniu kontaktu z pacjentem dąży się do wypracowania komunikacji pozawerbalnej, która stanowiłaby kompensację ograniczonego kodu językowego, a dawała szansę łączności ze światem zewnętrznym (Koc-Kozłowiec 2005, s. 68). W fazie ostrej zachorowania neurologicznego pacjenta można mówić o komunikacji totalnej, czyli takiej, która korzysta ze wszystkich możliwych strategii i sposobów informacji (Zglec 2018, s. 159).
Z pewnością we wstępnym oddziaływaniu chodziło o kształtowanie umiejęt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy