Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Strategie neurologopedyczne w przypadku asymetrii twarzy u noworodków i niemowląt

0 18

Ludzka twarz, z natury, nie jest idealnie symetryczna. Subtelne dysproporcje występują u każdego człowieka – najprawdopodobniej jest to wynik równoważenia się tkanek kostnej i miękkiej podczas intensywnego wzrostu (asymetria strukturalna). Już nawet od ok. 10. tygodnia życia płodowego obserwuje się dominację jednej ze stron i asymetrię w motoryce (asymetria funkcjonalna). Problematyczną natomiast okazuje się sytuacja, w której asymetria jest bardzo widoczna (kwestie estetyczne) oraz gdy różnice funkcjonalne lewej i prawej strony uniemożliwiają bądź utrudniają wykonywanie podstawowych czynności fizjologicznych.

Etiologia, charakterystyka i diagnostyka różnicowa

Niektóre asymetrie twarzy mogą implikować problemy/nieprawidłowości w zakresie oddychania, ssania i połykania, pobierania płynów i pokarmów, a w przyszłości – również mowy. W zależności od obszaru ciała asymetrię dzielimy na miejscową i uogólnioną. Należy jednak podkreślić, że stan ten jest bardzo dynamiczny i może ulec zmianie. Asymetria bowiem może się pojawić na każdym etapie życia – według podziału Cheong i Lo [2011] można wyróżnić przyczyny wrodzone, rozwojowe bądź nabyte. U noworodków asymetria widoczna już w pierwszych godzinach czy dniach po porodzie ma charakter wrodzony – diagnozuje się ją najczęściej u dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, kręczem szyi, neurofibromatozą, kraniosynostozą, dyzostozą żuchwowo-twarzową (zespołem Treacher-Collinsa), zespołem Goldenhara, jednostronną hipertrofią twarzy lub też połowiczym zanikiem twarzy. Czynniki wewnątrzłonowe i okołoporodowe, takie jak małowodzie, wady macicy u matki, położenie miednicowe płodu czy poród przedwczesny z przesunięciem kości czaszki, odgrywają w asymetriach ciała i twarzoczaszki ważną rolę i należy zawsze brać je pod uwagę w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. 
Tam, gdzie asymetria pojawiła się na skutek urazu mechanicznego, infekcji, obecnego guza w określonym rejonie twarzy, zaburzeń nerwowo-mięśniowych czy chociażby ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego, mówimy o asymetrii nabytej. Rozwojowe asymetrie twarzy to pokłosie powolnych zmian zachodzących w ciele, w nieprawidłowym zgryzie (najczęściej krzyżowy boczny) lub funkcjonalnie przez parafunkcje, tj. żucie wyłącznie po jednej stronie albo podpieranie brody również tylko z jednej strony, zawsze tą samą ręką. Pomocnym narzędziem i algorytmem do oceny i diagnostyki różnicowej asymetrii oraz wdrożenia najodpowiedniejszego postępowania jest karta z 2004 r., stworzona przez Leo A. van Vlimmerena z zespołem.
Asymetrię twarzy badamy, biorąc pod uwagę 3 płaszczyzny: poprzeczną, pionową oraz strzałkową. Liczne badania wskazują, że najczęściej asymetrie diagnozuje się w zakresie dolnego piętra twarzy (szczególnie żuchwy, jako ruchomego elementu czaszki – aż 74% przypadków), w drugiej kolejności jest to środkowe piętro (okolica jarzmowa – 36%), natomiast najmniej w górnym (oczy – zaledwie 5%). 
Rzetelna diagnoza asymetrii twarzy powinna zostać postawiona na podstawie następujących badań:

POLECAMY

  • podmiotowych (takich jak wywiad osobniczy i rodzinny) – ukierunkowanych na stan zdrowia pacjenta, wady dziedziczne/genetyczne, okres ciąży i okołoporodowy,
  • klinicznych zewnątrzustnych – jako analizy porównawczej lewej i prawej strony w wymiarze pionowym i poprzecznym; płaszczyzn z profilu i en face, analizy symetrii głowy od dołu, od góry i od tyłu; z wykorzystaniem płaszczyzn: strzałkowej, czołowo-oczodołowej oraz frankfurckiej, a także punktów skórnych,
  • klinicznych wewnątrzustnych – zawierających ocenę położenia żuchwy względem szczęki, proporcji i ustawienia wałów dziąsłowych/łuków zębowych, pozycji spoczynkowej języka oraz ocenę jego ruchomości we wszystkich płaszczyznach,
  • czynnościowych narządu żucia,
  • analizy zdjęć RTG 2D i 3D,
  • scyntygrafii kości – w celu pogłębienia diagnozy.

Ocenie dotyczącej symetrii twarzy podlegają takie struktury jak: uszy, oczy/szpary powiekowe, podstawa i czubek nosa wraz z rynienką wargową, policzki, kąciki ust, żuchwa/broda oraz wewnątrz jamy ustnej – język.

Współpraca neurologopedy i fizjoterapeuty – pielęgnacja

Pacjent pediatryczny z asymetrią powinien znajdować się pod równoległą i systematyczną opieką zarówno fizjoterapeuty, jak i (neuro)logopedy, z uwagi na fakt, że bardzo często dysproporcje widoczne na twarzy łączą się z asymetrią ułożeniową/wadami postawy, nieprawidłowym ustawieniem stóp, a także zaburzeniami dystrybucji mięśniowej (hipo- i hipertonia). Fizjoterapeuta wspiera działania logopedy poprzez wdrożenie terapii najodpowiedniejszej dla danego pacjenta – metody Vojty, koncepcji NDT-Bobath, metody i filozofii PNF oraz wielu innych. Wiedząc, że nie da się wyizolować (ani pod względem strukturalnym, ani funkcjonalnym) głowy i twarzy od reszty ciała noworodka czy niemowlaka, należy pamiętać o symetrycznej, naprzemiennej oraz globalnej stymulacji i pielęgnacji dziecka już od pierwszych dni życia – na ten proces składają się zmiana pozycji (do spania, leżenia), przewijanie, kąpanie, ubieranie/rozbieranie, podnoszenie i noszenie, a także karmienie. Prawidłowa pielęgnacja pozwala na stopniowe osiąganie przez niemowlę skomplikowanych wzorców ruchowych oraz kontrolowanie własnego ciała. Dzieje się tak za sprawą prawa cefalokaudalnego – ciało uczy się własnej kontroli, zaczynając od głowy w kierunku coraz to bardziej oddalonych części ciała, a także w kierunku proksymalno-dystalnym, czyli od centralnej części ciała na zewnątrz. Pomocne będzie tutaj stosowanie w codziennej praktyce technik w myśl koncepcji NDT-Bobath.
Ciało noworodka i niemowlęcia jest najbardziej plastyczne i podatne na techniki manualne w ciągu całego życia, w związku z tym efekty prawidłowej stymulacji będą widoczne szybciej, pozwolą wkodować się w ciało dziecka na długie lata oraz będą stanowić profilaktykę problemów zdrowotnych w przyszłości. 
 

Fot. 1. Efekt 16-dniowej terapii manualnej u noworodka z asymetrią twarzy.
Źródło: materiał własny


Asymetria warg

Z uwagi na specyfikę pracy logopedy najwięcej wagi w kontekście asymetrii twarzy przykłada się do oceny warg i ich funkcjonalności. Te należy poddawać ocenie najpierw w pozycji spoczynkowej, przy delikatnym zwarciu wargi górnej z dolną (obserwacja ewentualnych napięć kompensacyjnych) – ich długość oceniamy zarówno w położeniu en face, jak i z boku, dopiero później podczas wykonywania określonych ruchów. W razie wystąpienia nieprawidłowości należy dokonywać diagnozy różnicowej dotyczącej porażenia nerwu twarzowego (w tym również zaburzenie obejmujące jedynie jego dolną gałąź) i wrodzonej jednostronnej hipoplazji mięśnia obniżacza kąta ust, ponieważ etiologia, obraz kliniczny, postępowanie wobec pacjentów i ich rokowanie różnią się w obu przypadkach (Tabela 1).
 

Tabela 1. Różnice między porażeniem nerwu twarzowego a wrodzoną jednostronną hipoplazją obniżacza kąta ust
PORAŻENIE NERWU TWARZOWEGO (n. VII) WRODZONA JEDNOSTRONNA HIPOPLAZJA OBNIŻACZA KĄTA UST
Asymetria obecna zazwyczaj zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu Asymetria twarzy u płaczącego dziecka (opadający kącik ust w czasie płaczu)
Zniesienie umiejętności zamykania oczu, marszczenia czoła, niesymetryczna bruzda nosowo-wargowa Zachowane symetryczne zamykanie oczu, bruzda nosowo-wargowa, marszczenie czoła
Może mieć charakter ośrodkowy lub obwodowy, może też zajmować jedynie konkretną gałąź nerwu Może być uszkodzeniem izolowanym lub wpisanym w zespół delecji 22q11.2
Może występować jako schorzenie izolowane lub współtowarzyszące Mogą towarzyszyć wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego lub mięśniowo-szkieletowego, oddechowego, szyjno-twarzowego, hormonalnego czy moczowo-płciowego
Problemy towarzyszące ssaniu oraz przyjmowaniu pokarmów i płynów doustnie, zaburzone motoryczne formowanie kęsa pokarmowego Brak problemów ze ssaniem i przyjmowaniem pokarmów drogą doustną (w tym prawidłowe odgryzanie, gryzienie i żucie)
Problem z poborem pokarmu z łyżeczki i piciem z otwartego kubka Zachowane pobieranie pokarmu z łyżeczki, picie z otwartego kubka
Brak domknięcia ust w stanie spoczynku Domykanie ust w spoczynku
Trudność w realizowaniu głosek dwuwargowych (elizje, substytucje bądź deformacje) Normatywna produkcja głosek dwuwargowych

Źródło: opracowanie własne na podstawie –  https://www.orpha.net/data/patho/Pro/pl/Wrodzona_ jednostronna_hipoplazja_obnizacza_kata_ust_PL_pl_PRO_ORPHA1166.pdf; D.S. Lin, F.Y. Huang, S.P. Lin i in., Frequency of associated anomalies in congenital hypoplasia 
of depressor anguli ortis muscel. A study of 50 patients, „American Journal of Medical Genetics” 1997, vol. 71(2). 


Terapia miofunkcjonalna, metody i techniki wspomagające

Metody i techniki powszechnie stosowane w terapii asymetrii twarzy to m.in.: 

  • koncepcja Castillo Moralesa,
  • koncepcja PNF,
  • elementy koncepcji NDT-Bobath,
  • metoda kinesiotapingu (np. ETT-HNO),
  • regulatory funkcji MFS (dla nieco starszych dzieci),
  • terapia miofunkcjonalna (OMT, MFT) lub wg Anity Kittel – dla starszych dzieci,
  • elektrostymulacja,
  • ćwiczenia oporowe i izometryczne.

Rodzaj oddziaływań, metody i techniki powinny być zawsze dobrane indywidualnie do pacjenta, jego stanu klinicznego i możliwości, najlepiej w porozumieniu z lekarzem. W zależności od umiejscowienia problemu stymulacji poddawane są określone grupy mięśni mimicznych, choć w większości przypadków, na podstawie wiedzy z zakresu połączeń łańcuchów mięśniowych, oddziaływania te z powodzeniem się łączy. Kluczem do sukcesu, oprócz właściwego dotboru metod i technik, jest systematyczność ć...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy