Plastyczność mózgu i jej rola w neurorehabilitacji pacjentów z chorobami neurologicznymi
Neurorehabilitacja z kolei obejmuje powyżej wymienione działania w odniesieniu do pacjentów z chorobami neurologicznymi. Do tej grupy należą między innymi chorzy po udarach niedokrwiennych lub krwotocznych mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, urazach rdzenia kręgowego, z chorobami postępującymi, takimi jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroby nerwowo-mózgowe, mózgowe porażenie dziecięce.
POLECAMY
Sens prowadzenia działań mających na celu odzyskanie utraconej funkcji i przywrócenie sprawności możliwy jest dzięki reaktywności i plastyczności ośrodkowego układu nerwowego. Reaktywność to zdolność do reagowania na pobudzanie receptorów. Plastyczność jest zdolnością do zmian reaktywności i mikrostruktur neuronów. Opisywana jest w odniesieniu do trzech zjawisk. Pierwsze z nich to uczenie się i pamięć, czyli plastyczność pamięciowa. Drugie to plastyczność rozwojowa, czyli zdolność mózgu do rozwoju pod wpływem stymulacji sensorycznej. Natomiast zdolność mózgu do reagowania procesami naprawczymi na uszkodzenie to plastyczność kompensacyjna. W rehabilitacji neurologicznej wykorzystuje się przede wszystkim tę zdolność ośrodkowego układu nerwowego. W uszkodzonym mózgu procesy plastyczności zachodzą w nieco odmiennych niż fizjologiczne warunkach. Pod wpływem uszkodzenia dochodzi do zachwiania metabolizmu, toczą się procesy nekrozy, czyli martwicy tkanek, apoptozy (naturalnie zaprogramowanej śmierci komórek), zapalne, występuje obrzęk. Zjawiska te stymulują wytwarzanie przez uszkodzoną tkankę mózgową substancji takich jak białko Nogo, siarczany proteoglikanów, chondroityny, które z kolei hamują wzrost neurytów. Mimo tego w uszkodzonym ośrodkowym układzie nerwowym dochodzi do zjawisk, które mają na celu przeorganizowanie, inaczej mówiąc, przemapowanie mózgu. Nowe połączenia synaptyczne powstają zarówno w miejscu przyległym do uszkodzenia, jak i w przeciwnej półkuli mózgu w obszarach wcześniej mniej aktywnych. Pojęcie plastyczności mózgu zostało wprowadzone w 1948 roku przez Jerzego Konorskiego. Spontaniczną neuroplastyczność pobudzają działania rehabilitacyjne, między innymi poprzez aktywizację niedowładnych kończyn. Zjawiska też zostały udowodnione badaniami prowadzonymi przez Richarda Nudo w 1996 roku.
Środowiskowe bodźce zewnętrzne powodują zmiany mikrostrukturalne stymulujące plastyczność neuronu. Wyniki badań drzewek dendrytycznych neuronów kory mózgowej dorosłych szczurów, które były poddane działaniu wzbogaconych bodźców środowiskowych (przebywały w dużych klatkach z licznymi kolorowymi zabawkami), wykazały w badaniu prowadzonym mikroskopem elektronowym większą ilość kolców w porównaniu z dendrytami neuronów kory mózgowej zwierząt, które przebywały w małych klatkach z ograniczoną ilością bodźców stymulujących.
Dzięki badaniu potencjałów somatosensorycznych (SEP – somatosensory evoked potentials) i ruchowych (MEP – motror evoked potentials) najlepiej poznana jest plastyczność somatosensorycznej kory mózgowej. Obszar ten zawiera reprezentację receptorów dotykowych skóry, mechanoreceptorów stawów i receptorów czucia głębokiego. Badania MEP przeprowadzone u pacjentów po amputacji kończyny wykazały, że mięśnie kikuta można pobudzić do skurczu przez stymulację magnetyczną większych niż przed amputacją obszarów kory ruchowej. Udowodniono również, że unieruchomienie jednej kończyny górnej, przykładowo na temblaku lub opatrunkiem Desolta, skutkuje powiększeniem mapy korowej dla drugiej kończyny górnej.
Głównym celem rehabilitacji neurologicznej będzie w pierwszej kolejności przywrócenie utraconej funkcji. Niestety, nie zawsze jest to możliwe. Rozległość i stopień uszkodzenia niekiedy uniemożliwiają powrót do pełnego zdrowia sprzed urazu. W takim przypadku celem rehabilitacji będzie uzyskanie przez pacjenta samodzielności i wyuczenie czynności dnia codziennego przy istniejących deficytach neurologicznych. Adaptacja dotyczy nauczenia pacjenta innych strategii ruchowych umożliwiających funkcjonowanie. Ważne jest też takie sterowanie kompensacją, aby była ona jak najbardziej korzystna dla pacjenta. Rehabilitacja neurologiczna to również podtrzymywanie dotychczasowych funkcji, które pacjent może stopniowo tracić w wyniku choroby przewlekłej lub postępującej neurodegeneracyjnej.
Głównym celem rehabilitacji neurologicznej będzie w pierwszej kolejności przywrócenie utraconej funkcji.
Rola stymulacji wielozmysłowej i wczesnej rehabilitacji w usprawnianiu pacjentów po uszkodzeniu mózgu
Następstwem uszkodzenia mózgu są zaburzenia funkcji nie tylko ruchowych, ale również poznawczych, wzrokowych, słuchowych, mowy, rytmów dobowych snu i czuwania. Dlatego też w planowaniu usprawniania należy uwzględnić stymulację wielozmysłową i wykorzystującą różne techniki terapeutyczne. Bodźce jednak nie mogą być przekazywane chaotycznie. Niezwykle ważne jest ich usystematyzowanie, podawanie w odpowiedniej kolejności oraz ilości. Bardzo często dowiadujemy się od pacjentów, którzy odzyskali świadomość, że niezwykle nieznośne było dla nich między innymi pozostawienie grającego radia przez cały dzień i noc. Wszystkie odgłosy pracujących maszyn, rozmowy personelu medycznego odbierane są często jako bardzo nieprzyjemne doznania słuchowe. Środowisko szpitalne przez swoją specyfikę nie zawsze jest otoczeniem korzystnie działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Należy więc podjąć wszelkie wysiłki i sprawić, aby to środowisko było jak najbardziej przyjazne dla pacjenta z uszkodzeniem mózgu. W tym celu należy przestrzegać zasady minimalnej interwencji (minimal handling) i grupowania zabiegów diagnostycznych. Dotyczy to zwłaszcza nieprzyjemnych i często bolesnych, aczkolwiek koniecznych, procedur, takich jak pobieranie krwi do analizy czy wymiana cewników i rurek tracheotomijnych. Ważne jest również przestrzeganie przerwy nocnej, gaszenie lub chociażby przygaszanie światła w godzinach nocnych.
Przed przystąpieniem do opisu podstawowych zasad usprawniania oraz metod wykorzystywanych w rehabilitacji pacjentów należy wspomnieć o potrzebie ruchu, dzięki któremu jest możliwy nasz rozwój, rozwój poszczególnych tkanek i narządów. W celu przybliżenia tego zagadnienia należy odwołać się do etapów rozwoju płodu.
Pierwsze oznaki ruchu płodu, ludzkiego „wzdrygnięcia”, widoczne są już w 8. tygodniu życia płodowego. W 9. tygodniu obserwujemy poruszanie zawiązkami kończyn, a w 10. tygodniu ruchy głową. Od początku, kiedy płód zaczyna się ruszać, nie ma ruchów przypadkowych, zawsze są to wzorce ruchowe. Czkawka na przykład potrzebna jest, by płód nie przylgnął do ścianek macicy. Stymuluje ona również rozwój układu oddechowego oraz unerwienie przepony.
W celu wykonania ruchu dowolnego mózg musi stworzyć „program ruchu”. Wymaga to zgromadzenia odpowiedniej ilości informacji ze środowiska, ich zintegrowania oraz przetworzenia. Ważne jest, aby działania te podjąć jak najwcześniej.
W postępowaniu usprawniającym wyróżniamy wczesną rehabilitację przyłóżkową, prowadzoną po ustabilizowaniu się parametrów życiowych, często już w pierwszej dobie po wystąpieniu incydentu neurologicznego.
Wczesna interwencja neurologiczna sprowadza się do interwencji już na oddziale intensywnego nadzoru. U pacjentów w ciężkim stanie, ze znacznymi deficytami neurologicznymi, bardzo ważne jest prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej, przeciwprzykurczowej przez pozycjonowanie pacjenta, zabezpieczenie kończyn dolnych w ustawieniu funkcjonalnym, wprowadzanie ćwiczeń biernych. W miarę wycofywania się deficytów neurologicznych prowadzi się ćwiczenia czynno-bierne i specjalistyczne, reedukacji nerwowo-mięśniowej. Bardzo pomocne w torowaniu prawidłowego wzorca ruchu są metody neurofizjologiczne NDT-Boabth (Neurodevelopmental Treatment) i PNF (Proprioceptiv Neuromuscular Fascination), a także ćwiczenia z wykorzystaniem specjalistycznego instrumentarium, np. metodą FES, czyli funkcjonalnej elektrostymulacji. Jej istotą jest pobudzanie mięśnia i nerwu niedowładnej kończyny w trakcie chodzenia. Podczas oderwania pięty od podłoża aparat przy pomocy prądu impulsowego wspomaga grzbietowe zgięcie stopy. Coraz częściej w rehabilitacji neurologicznej stosuje się aparaty do biofeedback EMG, czyli metody biologicznego sprzężenia zwrotnego. Za pomocą sprzężenia zwrotnego, czyli informacji zwrotnej, jaką uzyskuje pacjent, można ćwiczyć funkcje ruchowe, wykorzystując do tego np. specjalną platformę hydrauliczną, która zasygnalizuje pacjentowi prawidłowe, równe obciążanie kończyn dolnych w trakcie pionizacji. Coraz powszechniej w leczeniu pacjentów po udarze, urazie mózgu lub z innymi deficytami neurologicznymi, w tym zaburzeniami koncentracji i uwagi, stosowany jest biofeedback EEG. Jest to terapia, podczas której pacjent uczy się w świadomy sposób zmiany wzorca wytwarzanych w mózgu fal w taki sposób, by mózg pracował szybciej i wydajniej. Na głowie pacjenta umieszczone są elektrody sczytujące sygnały z OUN, które przetwarzane są na zrozumiałą dla pacjenta formę obrazu: graficznego, gry lub animacji. Dzięki sprzężeniu zwrotnemu pacjent uczy się rozpoznawać, kiedy jego mózg pracuje efektywniej. Pozwala to zwiększyć wykorzystanie pracy mózgu z 5% do nawet 30%.
Rehabilitacja neurologiczna to również podtrzymywanie dotychczasowych funkcji, które pacjent może stopniowo tracić w wyniku choroby przewlekłej lub postępującej neurodegeneracyjnej.
Kolejnym etapem wczesnej rehabilitacji jest pionizacja – zależnie od stanu pacjenta – bierna lub czynna. Podczas pionizacji należy brać pod uwagę zaburzenia równowagi i koordynacji, zawroty głowy. Ważne jest równoległe wprowadzenie opieki neuropsychologa, neurologopedy w terapii poznawczej oraz terapii mowy. Wielu pacjentów po udarze lub urazie czaszkowo-mózgowym cierpi na zaburzenia depresyjne. Bez wsparcia psychologicznego, zmotywowania pacjenta do aktywnego uczestnictwa w procesie usprawniania nie jest możliwe uzyskanie sukcesu terapeutycznego.
Niezwykle istotne jest wczesne rozpoczęcie terapii mowy. Najczęstsze zaburzenia obserwowane u pacjentów neurologicznych to afazja ruchowa, czuciowa lub mieszana, dyzartria, dysfagia. Wczesna interwencja logopedy jest więc niezbędna. Problemy w porozumiewaniu znacznie utrudniają funkcjonowanie w społeczeństwie, często uniemożliwiają powrót do pracy zawodowej, prowadząc do społecznej izolacji. Utrata autonomii w życiu codziennym, w kontaktach z rodziną, przyjaciółmi oraz w pracy powoduje pogorszenie jakości życia pacjentów z afazją. Dlatego tak istotne jest, równoczesne z rehabilitacją narządu ruchu, podjęcie działań mających na celu usprawnienie mowy. Prowadzone są ćwiczenia aparatu mowy, specjalistyczne masaże twarzy zewnętrzne i wewnętrzne, wykonywane ręcznie lub specjalnymi szczoteczkami. Niekiedy w przypadku uszkodzenia nerwu V (najczęściej po urazie czaszkowo-mózgowym lub w przypadku guza mózgu) pacjent może mieć opadanie żuchwy lub przeciwnie – szczękościsk. Celem rozluźnienia mięśni twarzy oraz zabezpieczenia zębów wykorzystuje się miękkie silikonowe wkładki lub miękkie gryzaki dla niemowląt. W przypadku obniżonego napięcia mięśniowego oraz dysfagii pomocne są ćwiczenia z jednoczesną nerwowo-mięśniową stymulacją (NMS – neuromuscular electrostimulation) mięśni dna jamy ustnej i szyi, na przykład przy pomocy aparatu Vocastim. Pacjent podczas przełykania śliny naciska przycisk wyzwalający impuls prądu pobudzającego odpowiednie mięśnie.
Wczesna rehabilitacja ma na celu zapobieganie następstwom unieruchomienia, w tym zaburzeniom ortostatycznym, tworzenia się zespołu nieużywania kończyn niedowładnych. Pobudza procesy plastyczności mózgu, zmniejsza ryzyko powstania nieprawidłowej kompensacji wewnętrznej i tym samym nieprawidłowego wzorca ruchowego. Priorytetem jest osiągnięcie samodzielności, a jeśli to nie jest możliwe – jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej oraz reedukacji mowy.
Środowisko szpitalne przez swoją specyfikę nie zawsze jest otoczeniem korzystnie działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Należy więc podjąć wszelkie wysiłki i sprawić, aby to środowisko było jak najbardziej przyjazne dla pacjenta z uszkodzeniem mózgu.
Rola rodziny i rehabilitacji w procesie zdrowienia pacjenta neurologicznego
Wtórna rehabilitacja neurologiczna dotyczy pacjentów przewlekłych. Jej celem jest kontynuacja usprawniania, doskonalenie funkcji ruchowych, treningu mowy. Niezwykle ważnym elementem usprawniania jest współpraca z rodziną pacjenta neurologicznego. Już na oddziałach rehabilitacyjnych rodziny pacjenta powinny brać czynny udział w pielęgnacji, ćwiczeniach indywidualnych, terapii mowy. Poprawę kliniczną u pacjenta można uzyskać dzięki powtarzaniu wyuczonych ćwiczeń kilka razy dziennie oraz kontynuacji całego procesu usprawniania w domu. Wiele czynności – takich jak ćwiczenia bierne i czynne, terapię zajęciową, masaże, w tym masaże twarzy, krtani, ćwiczenia logopedyczne – można wykonać w domu. Niezwykle ważne w procesie zdrowienia jest wsparcie ze strony rodziny. Pomoc osób najbliższych, ich obecność, zainteresowanie problemami chorego są niezbędne.
Rodziny potrzebują jednak instrukcji, aby opiekując się niepełnosprawnym chorym, nie wyręczały go, ale wspierały i pozytywnie motywowały. Należy zwrócić uwagę, by polecenia wydawane pacjentom były możliwie proste i jasne, a w razie potrzeby powtarzane kilka razy ze względu na możliwe opóźnienie w reakcjach chorego. Należy kierować się stopniowaniem trudności zalecanych ćwiczeń. Zadania zbyt trudne mogą pacjenta zniechęcać, a za łatwe – nudzić. Ważna jest koncentracja na jednym zadaniu, włączony telewizor lub radio mogą rozpraszać uwagę. Jeżeli u pacjenta występują trudności z połykaniem, żuciem, przygotowane potrawy powinny być miękkie, najlepiej rozdrobnione o papkowatej konsystencji. Edukacja chorego i najbliższych powinna dotyczyć również profilaktyki pierwotnej i wtórnej celem minimalizowania ryzyka udarów. Dotyczy ona głównie odpowiedniego odżywiania, kontroli ciśnienia tętniczego, cukrzycy, prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej. Cennym uzupełnieniem rehabilitacji są zabiegi fizykalne, takie jak wspomniana już wcześniej elektrostymulacja, ale też inne zabiegi, takie chociażby jak krioterapia, hydroterapia, magnetoterapia, stosowane objawowo celem obniżenia lub wzmożenia napięcia mięśniowego, działania przeciwbólowego. Niektórzy z pacjentów wymagają zaopatrzenia w odpowiednie ortezy, np. na bark i ramię w przypadku bolesnego podwichnięcia w stawie ramiennym niedowładnej kończyny. Pomocne są również środki zaopatrzenia ortopedycznego ułatwiające chodzenie, a u osób starszych minimalizujące ryzyko upadku. Bardzo ważnym elementem jest terapia zajęciowa, stanowiąca najbardziej fizjologiczną metodę usprawniania narządu ruchu. Poprzedza ona bezpośrednio aktywizację zawodową pacjentów. Ciągłość rehabilitacji można zapewnić również, kierując pacjentów, którzy osiągnęli samodzielność, na leczenie uzdrowiskowe.
Biorąc zatem pod uwagę zasygnalizowane w artykule problemy, wynikające z uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego o zróżnicowanej etiologii, należy uznać, iż niezwykle ważne jest wczesne rozpoczęcie wieloprofilowej, specjalistycznej rehabilitacji, ukierunkowanej na szybki powrót do sprawności fizycznej, samodzielności w czynnościach dnia codziennego, co niewątpliwie zaskutkuje poprawą jakości życia i szybkim powrotem do społeczeństwa.
Literatura:
- Kwolek A., Rehabilitacja Medyczna, tom 1–2, Wrocław 2003.
- Kossuth M., Synapsy i plastyczność mózgu, Instytut Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego, PAN, Warszawa.
- Kiwerski J., Rehabilitacja medyczna, PZWL, Warszawa 2005.
- Talar J., Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia, Bydgoszcz 2002.
- Kempf S., Lauer N., Corsten S., Voigt-Radloff S., Potential analysis of research on speech therapy-led communication training in aphasia following stroke, “Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes”. 2014;108 Suppl 1:S45-52. doi: 10.1016/j.zefq.2014.08.002. Epub 2014 Sep. [Article in German].
- Terré R., Martinell M., González B., Ejarque J., Mearin F., Treatment of oropharyngeal dysphagia with neuromuscular electrostimulation, Med Clin (Barc). 2013 Feb 16;140(4):157-60. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.037. Epub 2012 Dec 13. [Article in Spanish].
