Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

22 września 2017

NR 6 (Marzec 2015)

Rehabilitacja a plastyczność po uszkodzeniu mózgu

0 294

Rehabilitacja (łac. re – znów, na nowo, przeciw; habilis – sprawny, należyty, stosowny) jest procesem medyczno-społecznym, którego celem jest przywracanie utraconej – w związku z chorobą, urazem lub wadą wrodzoną – funkcji. Należą do niej działania lecznicze, psychologiczne, logopedyczne, edukacyjne, szkoleniowe, techniczne oraz społeczne umożliwiające powrót osób niepełnosprawnych do funkcjonowania w społeczeństwie i poprawę ich jakości życia. Pojęcie to wprowadził w 1918 roku Douglas McMurtie, dyrektor Instytutu Czerwonego Krzyża dla Inwalidów w Nowym Jorku.

Neurorehabilitacja z kolei obejmuje powyżej wymienione działania w odniesieniu do pacjentów z chorobami neurologicznymi. Do tej grupy należą między innymi chorzy po udarach niedokrwiennych lub krwotocznych mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, urazach rdzenia kręgowego, z chorobami postępującymi, takimi jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroby nerwowo-mózgowe, mózgowe porażenie dziecięce.

Sens prowadzenia działań mających na celu odzyskanie utraconej funkcji i przywrócenie sprawności możliwy jest dzięki reaktywności i plastyczności ośrodkowego układu nerwowego. Reaktywność to zdolność do reagowania na pobudzanie receptorów. Plastyczność jest zdolnością do zmian reaktywności i mikrostruktur neuronów. Opisywana jest w odniesieniu do trzech zjawisk. Pierwsze z nich to uczenie się i pamięć, czyli plastyczność pamięciowa. Drugie to plastyczność rozwojowa, czyli zdolność mózgu do rozwoju pod wpływem stymulacji sensorycznej. Natomiast zdolność mózgu do reagowania procesami naprawczymi na uszkodzenie to plastyczność kompensacyjna. W rehabilitacji neurologicznej wykorzystuje się przede wszystkim tę zdolność ośrodkowego układu nerwowego. W uszkodzonym mózgu procesy plastyczności zachodzą w nieco odmiennych niż fizjologiczne warunkach. Pod wpływem uszkodzenia dochodzi do zachwiania metabolizmu, toczą się procesy nekrozy, czyli martwicy tkanek, apoptozy (naturalnie zaprogramowanej śmierci komórek), zapalne, występuje obrzęk. Zjawiska te stymulują wytwarzanie przez uszkodzoną tkankę mózgową substancji takich jak białko Nogo, siarczany proteoglikanów, chondroityny, które z kolei hamują wzrost neurytów. Mimo tego w uszkodzonym ośrodkowym układzie nerwowym dochodzi do zjawisk, które mają na celu przeorganizowanie, inaczej mówiąc, przemapowanie mózgu. Nowe połączenia synaptyczne powstają zarówno w miejscu przyległym do uszkodzenia, jak i w przeciwnej półkuli mózgu w obszarach wcześniej mniej aktywnych. Pojęcie plastyczności mózgu zostało wprowadzone w 1948 roku przez Jerzego Konorskiego. Spontaniczną neuroplastyczność pobudzają działania rehabilitacyjne, między innymi poprzez aktywizację niedowładnych kończyn. Zjawiska też zostały udowodnione badaniami prowadzonymi przez Richarda Nudo w 1996 roku.

Środowiskowe bodźce zewnętrzne powodują zmiany mikrostrukturalne stymulujące plastyczność neuronu. Wyniki badań drzewek dendrytycznych neuronów kory mózgowej dorosłych szczurów, które były poddane działaniu wzbogaconych bodźców środowiskowych (przebywały w dużych klatkach z licznymi kolorowymi zabawkami), wykazały w badaniu prowadzonym mikroskopem elektronowym większą ilość kolców w porównaniu z dendrytami neuronów kory mózgowej zwierząt, które przebywały w małych klatkach z ograniczoną ilością bodźców stymulujących.

Dzięki badaniu potencjałów somatosensorycznych (SEP – somatosensory evoked potentials) i ruchowych (MEP – motror evoked potentials) najlepiej poznana jest plastyczność somatosensorycznej kory mózgowej. Obszar ten zawiera reprezentację receptorów dotykowych skóry, mechanoreceptorów stawów i receptorów czucia głębokiego. Badania MEP przeprowadzone u pacjentów po amputacji kończyny wykazały, że mięśnie kikuta można pobudzić do skurczu przez stymulację magnetyczną większych niż przed amputacją obszarów kory ruchowej. Udowodniono również, że unieruchomienie jednej kończyny górnej, przykładowo na temblaku lub opatrunkiem Desolta, skutkuje powiększeniem mapy korowej dla drugiej kończyny górnej.

Głównym celem rehabilitacji neurologicznej będzie w pierwszej kolejności przywrócenie utraconej funkcji. Niestety, nie zawsze jest to możliwe. Rozległość i stopień uszkodzenia niekiedy uniemożliwiają powrót do pełnego zdrowia sprzed urazu. W takim przypadku celem rehabilitacji będzie uzyskanie przez pacjenta samodzielności i wyuczenie czynności dnia codziennego przy istniejących deficytach neurologicznych. Adaptacja dotyczy nauczenia pacjenta innych strategii ruchowych umożliwiających funkcjonowanie. Ważne jest też takie sterowanie kompensacją, aby była ona jak najbardziej korzystna dla pacjenta. Rehabilitacja neurologiczna to również podtrzymywanie dotychczasowych funkcji, które pacjent może stopniowo tracić w wyniku choroby przewlekłej lub postępującej neurodegeneracyjnej.

Głównym celem rehabilitacji neurologicznej będzie w pierwszej kolejności przywrócenie utraconej funkcji.

Następstwem uszkodzenia mózgu są zaburzenia funkcji nie tylko ruchowych, ale również poznawczych, wzrokowych, słuchowych, mowy, rytmów dobowych snu i czuwania. Dlatego też w planowaniu usprawniania należy uwzględnić stymulację wielozmysłową i wykorzystującą różne techniki terapeutyczne. Bodźce jednak nie mogą być przekazywane chaotycznie. Niezwykle ważne jest ich usystematyzowanie, podawanie w odpowiedniej kolejności oraz ilości. Bardzo często dowiadujemy się od pacjentów, którzy odzyskali świadomość, że niezwykle nieznośne było dla nich między innymi pozostawienie grającego radia przez cały dzień i noc. Wszystkie odgłosy pracujących maszyn, rozmowy personelu medycznego odbierane są często jako bardzo nieprzyjemne doznania słuchowe. Środowisko szpitalne przez swoją specyfikę nie zawsze jest otoczeniem korzystnie działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Należy więc podjąć wszelkie wysiłki i sprawić, aby to środowisko było jak najbardziej przyjazne dla pacjenta z uszkodzeniem mózgu. W tym celu należy przestrzegać zasady minimalnej interwencji (minimal handling) i grupowania zabiegów diagnostycznych. Dotyczy to zwłaszcza nieprzyjemnych i często bolesnych, aczkolwiek koniecznych, procedur, takich jak pobieranie krwi do analizy czy wymiana cewników i rurek tracheotomijnych. Ważne jest również przestrzeganie przerwy nocnej, gaszenie lub chociażby przygaszanie światła w godzinach nocnych.

Przed przystąpieniem do opisu podstawowych zasad usprawniania oraz metod wykorzystywanych w rehabilitacji pacjentów należy wspomnieć o potrzebie ruchu, dzięki któremu jest możliwy nasz rozwój, rozwój poszczególnych tkanek i narządów. W celu przybliżenia tego zagadnienia należy odwołać się do etapów rozwoju płodu.

Pierwsze oznaki ruchu płodu, ludzkiego „wzdrygnięcia”, widoczne są już w 8. tygodniu życia płodowego.
W 9. tygodniu obserwujemy poruszanie zawiązkami kończyn, a w 10. tygodniu ruchy głową. Od początku, kiedy płód zaczyna się ruszać, nie ma ruchów przypadkowych, zawsze są to wzorce ruchowe. Czkawka na przykład potrzebna jest, by płód nie przylgnął do ścianek macicy. Stymuluje ona również rozwój układu oddechowego oraz unerwienie przepony.

W celu wykonania ruchu dowolnego mózg musi stworzyć „program ruchu”. Wymaga to zgromadzenia odpowiedniej ilości informacji ze środowiska, ich zintegrowania oraz przetworzenia. Ważne jest, aby działania te podjąć jak najwcześniej.

W postępowaniu usprawniającym wyróżniamy wczesną rehabilitację przyłóżkową, prowadzoną po ustabilizowaniu się parametrów życiowych, często już w pierwszej dobie po wystąpieniu incydentu neurologicznego.

Wczesna interwencja neurologiczna sprowadza się do interwencji już na oddziale intensywnego nadzoru. U pacjentów w ciężkim stanie, ze znacznymi deficytami neurologicznymi, bardzo ważne jest prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej, przeciwprzykurczowej przez pozycjonowanie pacjenta, zabezpieczenie kończyn dolnych w ustawieniu funkcjonalnym, wprowadzanie ćwiczeń biernych. W miarę wycofywania się deficytów neurologicznych prowadzi się ćwiczenia czynno-bierne i specjalistyczne, reedukacji nerwowo-mięśniowej. Bardzo pomocne w torowaniu prawidłowego wzorca ruchu są metody neurofizjologiczne NDT-Boabth (Neurodevelopmental Treatment) i PNF (Proprioceptiv Neuromuscular Fascination), a także ćwiczenia z wykorzystaniem specjalistycznego instrumentarium, np. metodą FES, czyli funkcjonalnej elektrostymulacji. Jej istotą jest pobudzanie mięśnia i nerwu niedowładnej kończyny w trakcie chodzenia. Podczas oderwania pięty od podłoża aparat przy pomocy prądu impulsowego wspomaga grzbietowe zgięcie stopy. Coraz częściej w rehabilitacji neurologicznej stosuje się aparaty do biofeedback EMG, czyli metody biologicznego sprzężenia zwrotnego. Za pomocą sprzężenia zwrotnego, czyli informacji zwrotnej, jaką uzyskuje pacjent, można ćwiczyć funkcje ruchowe, wykorzystując do tego np. specjalną platformę hydrauliczną, która zasygnalizuje pacjentowi prawidłowe, równe obciążanie kończyn dolnych w trakcie pionizacji. Coraz powszechniej w leczeniu pacjentów po udarze, urazie mózgu lub z innymi deficytami neurologicznymi, w tym zaburzeniami koncentracji i uwagi, stosowany jest biofeedback EEG. Jest to terapia, podczas której pacjent uczy się w świadomy sposób zmiany wzorca wytwarzanych w mózgu fal w taki sposób, by mózg pracował szybciej i wydajniej. Na głowie pacjenta umieszczone są elektrody sczytujące sygnały z OUN, które przetwarzane są na zrozumiałą dla pacjenta formę obrazu: graficznego, gry lub animacji. Dzięki sprzężeniu zwrotnemu pacjent uczy się rozpoznawać, kiedy jego mózg pracuje efektywniej. Pozwala to zwiększyć wykorzystanie pracy mózgu z 5% do nawet 30%.

Rehabilitacja neurologiczna to również podtrzymywanie dotychczasowych funkcji, kt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy