Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Przygotowanie do zabiegu frenotomii. Studium przypadku pacjentki dorosłej

0 16

Ważnym elementem terapii miofunkcjonalnej jest praca logopedyczna z pacjentem przed przeprowadzeniem zabiegu frenotomii. Postępowanie logopedyczne obejmuje przygotowanie do zabiegu, a także opiekę i kontrolę logopedy po jego wykonaniu.

Przed zabiegiem

Poniższe studium przypadku dotyczy 17-letniej pacjentki z nasilonymi objawami bólowymi i dźwiękowymi (trzaski, szumy) w stawach skroniowo-żuchwowych. Dziewczyna w przeszłości odbywała już leczenie ortodontyczne aparatem stałym. Zostało ono zakończone. Poza założeniem aparatu nie wprowadzono równolegle terapii logopedycznej ani fizjoterapii (jednocześnie na tamtym etapie pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych w stawach). W momencie rozpoczęcia terapii logopedycznej pacjentka była już po wstępnej konsultacji u kolejnego ortodonty oraz fizjoterapeuty. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu logopedycznego z pacjentką stwierdziłam m.in.:

POLECAMY

  • zaburzoną pozycję spoczynkową języka (czubek języka pacjentki w pozycji spoczynkowej był ułożony na brodawce przysiecznej i częściowo na wewnętrznej ścianie górnych zębów, na podniebieniu nie spoczywały natomiast boki języka ani mediodorsum),
  • zaburzoną fizjologię połykania (ruch języka w kierunku doprzednim, tłoczenie na wewnętrzną ścianę przednich zębów, zwłaszcza górnych),
  • wędzidełko języka skrócone w stopniu średnim (wg klasyfikacji Pluty-Wojciechowskiej).

Na podstawie zaleceń ortodonty pacjentka rozpoczęła leczenie fizjoterapeutyczne, a w ramach podjętych oddziaływań terapeutycznych miały znaleźć się również wizyty u logopedy w celu przygotowania do zabiegu frenotomii, a następnie – już po jego przeprowadzeniu – wypracowania w toku terapii prawidłowych wzorców zaburzonych funkcji. 
Terapia logopedyczna pacjentki skupiała się wokół następujących celów:

  • przygotowania pacjentki do zabiegu frenotomii; omówienia istoty, czasu trwania zabiegu oraz jego znaczenia w zapobieganiu dysfunkcji języka,
  • terapii miofunkcjonalnej obejmującej przygotowanie tkanki do zabiegu oraz jej odwrażliwienie,
  • usprawnienia aparatu artykulacyjnego, w tym wzmocnienia mięśni artykulacyjnych, w szczególności przywrócenia prawidłowej pozycji spoczynkowej języka,
  • instruktażu dotyczącego postępowania tuż po zabiegu frenotomii. 

Pacjentka od samego początku była przekonana o konieczności wykonania zabiegu frenotomii. Warto również nadmienić, że procedurę tę rekomendowali jej zarówno ortodonta prowadzący, jak i fizjoterapeuta.

Praca nad pozycją spoczynkową języka

Pierwszym zadaniem było przywrócenie prawidłowej pozycji spoczynkowej języka. Jak wynikało z diagnozy, pacjentka utrzymywała czubek języka tylko w jego grzbietowej części na podniebieniu, nie czuła natomiast, aby część środkowa języka oraz jego boki pozostawały w kontakcie z podniebieniem. Terapię prawidłowej pozycji spoczynkowej rozpoczęłyśmy zatem jeszcze przed planowanym zabiegiem frenotomii, pomimo pewnych ograniczeń ruchomości języka. Celem takiego postępowania było kształtowanie u pacjentki prawidłowej pracy mięśni oraz przywracanie sprawności funkcjonalnej, zanim, poprzez wykonanie planowanego zabiegu, zostaną stworzone ku temu jak najlepsze warunki.
Aby uzyskać prawidłową pozycję spoczynkową języka, stosowałyśmy papierki jadalne (opłatek), które pacjentka przyklejała w okolicach brzegów języka oraz mediodorsum, a następnie próbowała przykleić je do podniebienia i utrzymać język w kontakcie z kością szczęki. Na początku przyklejone opłatki były „markerem” prawidłowo wykonanego ćwiczenia (czyli zachowanej pozycji spoczynkowej języka), a po trzech tygodniach ich stosowania pacjentka potrafiła już sama prawidłowo utrzymać język, w 2/3 odległości od czubka języka spoczywający na podniebieniu, z bocznymi krawędziami mieszczący się w górnym łuku zębowym. Wciąż kłopotliwe było utrwalenie uzyskanych efektów, dlatego pacjentka stosowała przypomnienia w postaci sygnału w telefonie komórkowym, ustawionym co 1,5 godziny. Ilekroć usłyszała alarm powiadomienia, sprawdzała, czy język zachowuje pozycję spoczynkową. Dodatkowo ustaliłyśmy, że pewne czynności zwykle niewymagające mówienia (takie jak mycie rąk, ubieranie się, czytanie książki w ciszy, przejazdy autobusem) będzie starała się wykonywać z językiem w prawidłowym ułożeniu. Stanowiło to dodatkowy sposób kontroli zachowania prawidłowych funkcji języka oraz utrwalenia nowego nawyku. Tym sposobem jeszcze przed zabiegiem frenotomii pacjentka osiągnęła i utrwaliła prawidłową pozycję spoczynkową języka.

Ćwiczenia izomeryczne, zasysania, mobilizowanie tkanek przed korektą wędzidełka

Równolegle z usprawnianiem prawidłowego położenia języka w spoczynku pacjentka wykonywała izometryczne ćwiczenia języka, w których wykorzystywałyśmy szpatułkę do wykonywania ćwiczeń oporowych1. Ćwiczenia wspomagane były ruchem całego ciała, np. wysunięty język reprezentowany był przez wysuniętą napiętą rękę, opierającą się o ścianę lub dłoń terapeuty. Celem ćwiczeń było wzmocnienie mięśni języka, zwłaszcza jego środkowej i bocznej części, uświadomienie napinania i rozluźniania mięśni języka oraz wprowadzenie do dalszej terapii połykania. 
Kolejną grupą wprowadzonych przeze mnie ćwiczeń były ćwiczenia zasysania2, czyli „wklejania” masy języka w podniebienie. Miały one na celu odpowiednie przygotowanie do późniejszej reedukacji połykania. Stanowiły dobry trening środkowej części języka oraz jego brzegów, a na początkowym etapie ułatwiały pacjentce utrzymanie prawidłowej pozycji spoczynkowej języka. Według ortodonty wykonującego frenotomię, prawidłowe zassanie języka podczas wykonywania zabiegu ułatwia operatorowi wykonanie prawidłowego cięcia oraz przyśpiesza procedurę przecięcia wędzidełka. 
Poza wymienionymi ćwiczeniami pacjentka wykonywała również ćwiczenia zbliżone do prób wg B. Ostapiuk3, wykorzystane podczas diagnozy. Tym razem jednak każde ułożenie zostało omówione tak, aby ćwicząca wiedziała, jakie są spodziewane prawidłowe warunki wykonania ćwiczenia. Podczas unoszenia języka za górne zęby pacjentka starała się zatem utrzymywać możliwie szeroki język w części przedniej, a podczas układania języka na górną wargę starała się odseparować część brzuszną języka od dolnych zębów, przy zachowaniu luźnych warg.
Kolejnym przyjętym w terapii pacjentki celem było mobilizowanie tkanek przed zabiegiem korekty wędzidełka w celu ich odwrażliwienia, uelastycznienia i przygotowania do frenotomii. Pacjentka wykonywała samodzielnie masaż intraoralny, polegający na wprowadzeniu kilku ruchów w okolicy wędzidełka języka oraz na nim samym.

Przekazywanie informacji pacjentce i dokumentacja fotograficzna po zabiegu

Ostatnim elementem przyjętej przeze mnie procedury postępowania terapeutycznego przed zabiegiem korekty wędzidełka było przekazanie pacjentce możliwie najpełniejszej informacji o postępowaniu tuż po wykonaniu zabiegu. Zalecenia zostały zebrane i przekazane w formie ustnej oraz pisemnej. Powyższą procedurę terapeutyczną stosowałam w okresie 6 tygodni poprzedzających wykonanie zabiegu frenotomii u pacjentki. W tym czasie odbywałyśmy cotygodniowe 50-minutowe spotkania, podczas których realizowałyśmy przyjęty program ćwiczeń. Dodatkowo pacjentka wykonywała zalecone ćwiczenia i masaże, codziennie lub maksymalnie co drugi dzień. Jednocześnie pozostawała pod opieką fizjoterapeuty i kontynuowała podjęte leczenie.
Ważnym aspektem przyjętej przeze mnie procedury postępowania terapeutycznego było zbieranie dokumentacji fotograficznej z procesu gojenia się tkanki po zabiegu. Miało to na celu zauważenie zmian, jakie zachodzą w procesie gojenia się, a także obserwację zmieniającego się zakresu ruchomości języka oraz jego wyglądu. Zdjęcia pierwszych 25 dni gojenia się tkanki przedstawiono na str. 52–54. Zabieg przeprowadził ortodonta prowadzący, metodą elektrokoagulacji.

Program ćwiczeń po zabiegu 

Na podstawie otrzymywanych od pacjentki fotografii przedstawiających proces gojenia się języka ułożyłam program ćwiczeń, które następnie wprowadzałyśmy stopniowo, w miarę gojenia się rany. W terapii po wykonanym zabiegu frenotomii za zasadnicze cele przyjęłam:

  • opiekę po zabiegu, dobór ćwiczeń języka w celu utrzymania jego jak najlepszej ruchomości i mobilności,
  • kontrolowanie pozycji spoczynkowej języka, zwłaszcza w nocy,
  • reedukację połykania.

Przez pierwsze trzy dni od zabiegu pacjentka odczuwała dość silne dolegliwości bólowe, obejmujące zarówno miejsce po wykonanym cięciu, jak i okolicę dna jamy ustnej. W tym czasie skupiała się na utrzymywaniu prawidłowej pozycji spoczynkowej języka oraz na ćwiczeniach wklejania języka w podniebienie i delikatnego rozwierania żuchwy. 
Od trzeciego dnia od zabiegu pacjentka wykonywała już zalecone masaże okolicy podjęzykowej. Były to głównie działania wokół tworzącej się po zabiegu blizny, wprowadzane stopniowo, w miarę postępującego gojenia, takie jak delikatne unoszenie palcami boków języka, w miarę możliwości również przodu języka, bez dotykania rany, ruchem od dołu do góry, czy też unoszenie języka, opieranie czubka języka o górne dziąsła, a następnie przesuwanie palcem od brzegów języka w kierunku do środka rany, ale bez jej dotykania. Dodatkowo pacjentka wykonywała następujące ćwiczenia:

  • picie gęstych płynów przez słomkę (stymulowanie środkowe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy