Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

14 lipca 2021

NR 44 (Lipiec 2021)

Niedokształcenie mowy o typie afazji u dziecka dwujęzycznego

18

Studium przypadku dziecka dwujęzycznego z niedokształceniem mowy o typie afazji z uwzględnieniem procesu diagnozy, planu terapeutycznego i postępów pacjenta w perspektywie czteroletniej terapii.

Niedokształcenie mowy o typie afazji

Zaburzenie mowy w poniższym studium przypadku – dziecka, u którego neurolog zdiagnozował afazję ruchowo-czuciową – będzie definiowane jako niedokształcenie mowy o typie afazji, ponieważ odnosi się do pacjenta, u którego nie nastąpił rozpad systemu językowego; ten system dopiero zaczynał się budować. Definicja niedokształcenia mowy o typie afazji najlepiej oddaje cechy zaburzeń mowy i komunikacji, które występowały na samym początku u diagnozowanego dziecka oraz towarzyszyły w całym postępowaniu terapeutycznym. Obejmuje również cechy, które występują aż do teraz. Zgodnie z definicją, niedokształcenie mowy o typie afazji to zaburzenia rozwoju mowy u dzieci. Zdiagnozowanie tych zaburzeń będzie łączyło się z problemami neurologicznymi między 2. a 6. r.ż., kiedy kształtują się u dzieci struktury językowe. Omawiany pacjent uległ wypadkowi samochodowemu po 1. r.ż., w którego wyniku doznał urazu głowy oraz był hospitalizowany. Warto zauważyć, że u dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji prawidłowo funkcjonuje słuch, właściwie rozwijają się narządy artykulacyjne, sprawności umysłowe kształtują się prawidłowo w odniesieniu do norm rozwojowych. Przy niedokształceniu mowy o typie afazji obserwuje się właściwy rozwój mowy do momentu, w którym wystąpił epizod neurologiczny; później stwierdza się zatrzymanie rozwoju językowego lub jego regres.

POLECAMY

W dwóch systemach językowych – Julian, rok 2017 

Czteroletni Julian przyjechał z rodzicami i bratem do Polski na wakacje, do domu dziadków. Mama jest Polką, ojciec – Anglikiem; na stałe mieszkają w Londynie. Rodziców znacznie niepokoił brak rozwoju mowy. Ich zdaniem, w porównaniu do dwuletniego brata u chłopca rozwój był opóźniony. W domu rodzinnym jest stosowany system OPOL – matka mówi do dzieci po polsku, ojciec – po angielsku. Z uwagi na brak relacji z polskojęzycznym środowiskiem w Wielkiej Brytanii dziecko przebywało w środowisku angielskojęzycznym. Polski język stał się językiem mniejszościowym, o który rodzice chcieli jednak zadbać. Argumentem była rodzina matki mieszkająca w Polsce oraz wizja przeprowadzki do Polski w przyszłości. Z uwagi na silną dominację angielskiego w życiu dzieci rodzice zdecydowali, że wakacje letnie i zimowe będą spędzać w Polsce u dziadków, którzy nie mówią po angielsku. 
Według mamy Julian doskonale komunikował się gestami (potrafił wskazać palcami rozmiar winogrona, na jakie w danym momencie miał ochotę), wyrażał swoje potrzeby i pragnienia za pomocą krzyków i samogłosek. W mowie spontanicznej pojawiały się, wraz z rozwojem chłopca, rzeczowniki, realizowane po angielsku. Niestety, brak systematycznego rozwoju komunikacji werbalnej stopniowo przeradzał się w wybuchy złości oraz agresji, takie jak kopanie rodziców, rzucanie się na podłogę, uderzanie rękoma o ziemię, ściany, meble, rzucanie przedmiotami. Kiedy te zachowania się nasilały, rodzice zdecydowali się na kontrolę u specjalistów: neurologa i psychologa, co zrobili podczas pobytu w Polsce. 
Neurolog, nie posiłkując się dodatkowymi badaniami, wystawił diagnozę: afazja ruchowo-czuciowa. Psycholog, odnosząc się do diagnozy wystawionej przez neurologa, ocenił sposób nawiązywania relacji oraz rozumienia emocji jako prawidłowy oraz przedstawił rodzicom sposoby działania z Julianem w sytuacjach „trudnych”. Zarówno neurolog, jak i psycholog podkreślali rolę terapii logopedycznej chłopca jako najistotniejszej dla rozwoju systemu językowego.
Pierwsze spotkanie z logopedą odbyło się w miejscu pobytu rodziny w Polsce, w domu dziadków. Przeprowadzono długą rozmowę o chłopcu, o rodzinie, o środowisku. Była to też okazja do obserwacji pacjenta, jego sposobu komunikowania się z otoczeniem, swobodnej zabawy, podejmowania prób komunikacji z nim. 
Podczas pierwszego spotkania zwrócono uwagę na następujące sytuacje: 

  • Julian szukał kontaktu, przynosił zabawki, był zaciekawiony obecnością terapeuty,
  • zachęcony, podejmował kroki współpracy – podawał nazwane przedmioty (pojedynczo), wskazywał palcem,
  • reagował złością na zakazy,
  • spontanicznie używał samogłosek; pojawiała się mowa niezrozumiała (zbitki przypadkowych, pozbawionych znaczenia sylab) oraz kilku prostych wyrazów, oznaczających osoby z otoczenia: mama, tata, baba, dziadzia itp. (Wiktor, brat), 
  • z potoku mowy można było wyłapać krótkie słowa w języku angielskim,
  • chłopiec utrzymywał kontakt wzrokowy, 
  • zaobserwowano nieprawidłową pozycję spoczynkową języka, otwarte usta w czasie spoczynku, oddychanie ustami, znacznie skrócone wędzidełko języka i wargi. 

W wywiadzie rodzice przyznali, że w okresie wczesnego dzieciństwa mieli wypadek samochodowy, w którym Julian doznał urazu głowy. Zgodnie stwierdzili, że ich syn rozwijał się prawidłowo: głużył, gaworzył samonaśladowczo oraz powtarzał proste dźwięki wydawane przez rodziców. Dowodem były nagrania, które demonstrowali za pomocą telefonu. Wypadek samochodowy i trauma związana z długim pobytem w szpitalu zdecydowanie mogły wywrzeć wpływ na kształtowanie systemu językowego chłopca. 
Podczas kolejnego spotkania przeprowadzono badanie rozwoju językowego Juliana. Wykorzystano Afa Skalę (A. Paluch, E. Drewniak-Wołos, L. Mikosza), aby dokładnie określić obszar rozumienia i nadawania mowy u chłopca. 
Badanie rozumienia mowy wykazało, że chłopiec rozpoznaje obrazki odnoszące się do rzeczywistości i prawidłowo je wskazuje. Rozpoznawał rzeczowniki i czasowniki, niektóre przymiotniki i liczebniki. Miał problem ze zrozumieniem zaimków i przyimków. Wykonywał proste polecenia kontekstowe. W trakcie poleceń złożonych wykonywał tylko ich część.
Podczas próby nazywania żadne ze słów nie zostało prawidłowo zrealizowane. Po usłyszeniu pytania o obiekt Julian odpowiadał zbitkami wyrazów, które nie miały związku z prezentowanymi obrazkami; kilkukrotnie pojawiła się nazwa odpowiadająca obrazkowi, ale w języku angielskim. 
Julian powtarzał tylko częściowo. Najłatwiej to, co przykuwało jego uwagę i było ciekawe, dlatego w celu sprawdzenia jakości realizowanych dźwięków mowy wykorzystano również zabawę, w której wykorzystano wyrażenia dźwiękonaśladowcze, zwierzęta i pojazdy. Chłopiec samodzielnie nazywał zwierzęta, korzystając z wyrażeń dźwiękonaśladowczych. Zachęcony zabawą opartą na wymianie, chętnie rozpoczął naśladowanie samogłosek i sylab prymarnych. Podczas powtarzania można było zaobserwować łatwość w odtworzeniu samogłosek i sylab otwartych,  trudność w powtarzaniu sylab zamkniętych oraz dwóch różnych sylab (np. tworzących słowa). Zaobserwowano trudności w zakresie praksji – Julian nie potrafił zapamiętać motorycznego wzorca realizacji wyrazu składającego się z dwóch różnych sylab: słowo lala było realizowane przez chłopca bez przeszkód, ale już buda czy piła sprawiały mu kłopot. 
Problemem dla chłopca były próby pamięci, na co zwrócono uwagę już podczas wykonywania poleceń złożonych. Julian miał problem z zapamiętaniem dwóch następujących po sobie elementów w ćwiczeniach sekwencji słuchowych, ale także ruchowych. Próby pamięci wzrokowej wykonywał prawidłowo. 
Badanie rozumienia, nadawania mowy i powtarzania przeprowadzono również w języku angielskim. Zaobserwowano, że próby nadawania mowy wypadły dużo lepiej niż w tym samym zadaniu wykonywanym po polsku. Julian dysponował zasobem prostych rzeczowników odnoszących się do codzienności: zabawki (car, doll, teddy), owoce (apple, banana), ubrania (shoes, shirt); podstawowych czasowników (eat, wash, go, give me); w jego słowniku czynnym pojawiały się również kolory (red, blue, pink) oraz określenia rozmiarów (big, small). Podczas prób w języku angielskim również pojawiały się zbitki sylab pozbawione znaczenia, jednak była zauważalna baza słów w języku angielskim, którą można było wyłowić z potoku mowy.
W czasie omówienia wyników rodzice stwierdzili, że wyniki badania zgadzają się z codziennym funkcjonowaniem chłopca. Julian wiele rozumie, wskazuje palcem, wykonuje proste polecenia w obu językach. Próbuje mówić, ale nieefektywnie, choć z większym sukcesem po angielsku. Zamienia sylaby, upraszcza, deformuje słowa, przez co mówienie jest zupełnie niezrozumiałe dla otoczenia. Różnicę stanowi fakt, że „wyrywających się” z potoku mowy wyrazów odnoszących się do kontekstów w języku angielskim jest znacznie więcej. 
Badanie narządów artykulacyjnych wykazało skrócone wędzidło języka, nieprawidłowy tor oddechowy (nawykowe oddychanie przez usta), a co za tym idzie – nieprawidłową pozycję spoczynkową języka. W wywiadzie rodzice przyznali, że Julian chrapie. Zalecono kontrolę laryngologiczną. Badanie laryngologa potwierdziło przerost trzeciego migdała. Skierowano chłopca na zabieg wycięcia trzeciego migdała, w trakcie którego skrócono również wędzidło języka i wargi górnej. Szybkie podjęcie decyzji związanej z zabiegiem z pewnością przyczyniło się do większego komfortu w ćwiczeniach logopedycznych. 

Plan terapii szyty na miarę

Plan terapii powinien skupiać się na rozwoju bazowych kompetencji niezbędnych do rozwoju mowy: rozumienia, powtarzania i samodzielnego nazywania, co przybliży chłopca do lepszej jakościowo komunikacji z otoczeniem. Opracowano plan terapii koncentrujący się wokół czterech bazowych filarów: opierają-
cych się na: 

  • rozumieniu mowy,
  • nadawaniu mowy (w tym powtarzaniu i nazywaniu),
  • stymulacji percepcji słuchowej,
  • praksji (planowaniu ruchów w obrębie ciała, rąk oraz artykulatorów). 

Ćwiczenia rozumienia mowy obejmowały wykonywanie poleceń złożonych i miały na celu rozwijanie rozumienia zaimków, przyimków, przymiotników; rozwijały zasób słownictwa biernego oraz wspierały pamięć i logiczne myślenie. Przykładowe polecenia: 
Pokaż najpierw lalkę, a potem piłkę. Łyżkę daj do kubka, a widelec na talerz. Pokaż, kto biega, a kto śpi. Najpierw pokaż dziecko, które jest wesołe, a potem, które jest smutne. Narysuj żółte koło, a potem zielony kwadrat. Przynieś z szafki małą piłkę i dużego misia. 
Wśród ćwiczeń rozumienia mowy znalazły się ćwiczenia na zasadzie prawda – fałsz, wymagające zaprzeczenia lub potwierdzenia, np.: Czy masz na imię Tomek? Czy to jest lampa? (wskazanie na misia), Czy moja koszulka jest zielona? Tego typu zadania zachęcają również do aktywności werbalnej i włączania się
w rozmowę. 
Ćwiczenia nadawania mowy miały stanowić „bazę” do programowania systemu językowego. Wybrano zbiór rzeczowników bliski dziecku: rodzina, pojazdy, zwierzęta, jedzenie; oraz podstawowych czasowników: je, pije, śpi, idzie, jedzie, myje, lata. Demonstrowano obiekty i obrazki, zadając pytania: Co to? Kto to? Co robi? Na początku pomoc polegała na demonstracji wyrazów, zachęcaniu do powtarzania, wykorzystywaniu gestów artykulacyjnych oraz przesadnej artykulacji dorosłego. Korzystając z programowania języka, wyznaczono następujące etapy rozwoju językowego: 

  • odpowiadanie na pytania: Co to? Kto to? Co robi? w odniesieniu do demonstrowanych obiektów i obrazków, 
  • zadawanie pytań kontekstowych na podstawie ilustracji; modelowanie zdań: Kto to? Mama. Co robi? Je. Co je? Jajo. 
  • Wprowadzanie przymiotników w opozycjach, np. mały – duży, brudny – czysty. Zadawanie pytania: Jaki jest? 
  • Wykorzystywanie tych umiejętności w zabawie: karmienie psa (Co mam? Jajo. Dla kogo? Hau. Co robi pies? Je. am), układanie prostych puzzli (zabranie elementów, podawanie po jednym z oczekiwaniem na daj), dmuchanie baniek (Co mam puszczać? Bańki. Duże czy małe? Duże. Dmuch!); każda zabawa opiera się na wymianie: dziecko wchodzi w dialog, odpowiada na pytania słowami, które już potrafi wypowiedzieć, aby je automatyzować w swoich codziennych komunikatach, 
  •  wprowadzanie odmiany rzeczownika w dopełniaczu (Czego nie ma? Do kogo idzie? Do czego jedzie?) oraz w bierniku (Co je? Co pije? Co myje? Co niesie?), 
  • systematyczne zwiększanie zasobu wyrazów, umieszczanie ich w zdaniach. 

Celem takiego modelowania językowego było rozwijanie zasobu wyrazów, ale też wchodzenie w dialog i tworzenie sytuacji komunikacyjnych, w których dziecko mogło osiągać sukces. W trakcie zabaw było wykorzystywane zarówno powtarzanie, którego celem było utrwalanie prawidłowego wzorca motorycznego wyrazu, jak i samodzielne nazywanie, które usprawniało spontaniczne wypowiedzi. 
Ćwiczenia percepcji słuchowej miały na celu wspomaganie pamięci słuchowej, zapamiętywania sekwencji dźwięków i ich odtwarzania (co przyczyni się w przyszłości do zapamiętywania wyrazów i zdań), rozpoznawania dźwięków z otoczenia (co było spójne z nazywaniem), analizy i syntezy sylabowej oraz zabawy z wykorzystywaniem wierszyków, rymowanek i wyliczanek. Wdrożono program słuchowy „Słucham i uczę się mówić”. 
Ćwiczenia praksji zostały ujęte w trzech obszarach. Pierwszym było zapamiętywanie sekwencji ruchowych w obrębie całego ciała (np. klaśnij – tupnij – podskocz). Drugim wykonywanie określonych ruchów narządów artykulacyjnych, co miało mieć wpływ na usprawnianie jęz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy