Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

8 września 2022

NR 51 (Wrzesień 2022)

Nadwrażliwość oralna jako komponenta zaburzeń w obrębie kompleksu ustno-twarzowego. Wsparcie w procesie leczenia ortodontycznego – studium przypadku

0 55

Nadmierna reaktywność na bodźce dotykowe w okolicy kompleksu ustno-twarzowego stanowi duże wyzwanie dla specjalistów podejmujących diagnozę, terapię i leczenie w tym obszarze ciała. Jak ją zdiagnozować i jakie działania terapeutyczne wdrożyć?

Unikanie pokarmów o określonej fakturze, konsystencji i temperaturze, uporczywe krztuszenie się pokarmem, nadreaktywny odruch wymiotny, trudności z odgryzaniem, gryzieniem i żuciem, protest podczas zabiegów higienicznych: mycia twarzy i zębów, niechęć do stymulacji zewnątrz- i wewnątrzustnych, lęk przed wizytą w gabinecie stomatologicznym – to jedne z wielu charakterystycznych cech wskazujących na nadwrażliwość w obszarze ustno-twarzowym. 
Nadwrażliwość oralna u dziecka, czyli taka, która dotyczy jamy ustnej, stanowi nie lada wyzwanie zarówno dla rodzica, jak i specjalisty pracującego w tym obszarze ciała, m.in. logopedy i stomatologa. Rodzic podejmuje zazwyczaj wiele prób zachęcenia (nierzadko też zmuszania) dziecka do umycia zębów czy spróbowania pokarmu o dotychczas nieakceptowanej strukturze bądź konsystencji. Ostatecznie – bez znalezienia podłoża występujących trudności i podjęcia próby jego zniwelowania – często przynosi to odwrotny rezultat w postaci nasilenia frustracji i lęku u dziecka. Ocena strukturalno-czynnościowa kompleksu ustno-twarzowego u dzieci z nadwrażliwością w obrębie orofacjum, z perspektywy zarówno logopedy, jak i stomatologa, wymaga od specjalisty holistycznego spojrzenia i multidyscyplinarnego podejścia. Reakcje dzieci z obronnością dotykową są różne i zależą od wielu aspektów, m.in. od dotychczasowych doświadczeń, temperamentu czy stopnia nasilenia dyskomfortu podczas dotyku. 

Obronność dotykowa w kontekście zaburzeń integracji sensorycznej

Układ dotykowy jest najwcześniej rozwijającym się i dojrzewającym układem zmysłowym (sensorycznym). System wrażeń dotykowych umożliwia rozpoznawanie i identyfikowanie wrażeń czuciowych oraz pozwala na budowanie schematu ciała. Ma również znaczący wpływ w kształtowaniu się poczucia bezpieczeństwa, równowagi emocjonalnej, koncentracji uwagi oraz rozwoju funkcji układu ruchowego. Skóra pełni funkcję podstawowej bariery ochronnej organów wewnętrznych, ale stanowi też ogromny obszar, na którym umieszczone są liczne receptory czuciowe (Grzybowska 2013). Chcąc wyjaśnić, czym jest obronność dotykowa i jak plasuje się w zaburzeniach integracji sensorycznej, muszę zwrócić uwagę na ogólnie znane i powszechnie stosowane w praktyce terapeutycznej pojęcie integracji sensorycznej (ang. Sensory Integration – SI). Jej głównym zadaniem jest porządkowanie informacji odbieranych przez zmysły oraz selekcjonowanie informacji w celu określenia ich znaczenia. Według Jean Ayers – promotorki koncepcji, autorki metody diagnostyki i terapii – SI to podświadomy proces zachodzący w mózgu, organizujący wrażenia płynące z ciała i środowiska, pozwalający na celowe działanie oraz adekwatne reagowanie na sytuacje, których doświadczamy. Dzięki tak skomplikowanej organizacji bodźców tworzy fundament rozwoju wyższych funkcji układu nerwowego, stanowiąc jednocześnie bazę edukacji i kształtowania się zachowań społecznych (Ayres 2015). 
Co jednak, gdy tak skomplikowany system nie działa właściwie, kiedy systemy sensoryczne nie współpracują ze sobą i nie organizują wrażeń w sposób prawidłowy? Wówczas mówimy o zaburzeniach w przetwarzaniu bodźców sensorycznych, które stanowią podłoże różnorodnych kłopotów związanych z codziennym funkcjonowaniem. Nieharmonijnie przebiegające procesy integracji sensorycznej u dzieci najczęściej manifestują się w nieakceptowanych i niezrozumiałych dla otoczenia zachowaniach (nietypowe zachowania i nieadekwatne reakcje). Mózg sprzecznie odbiera informacje bądź w sposób nieprawidłowy je integruje z informacjami powiązanymi z innymi systemami. Normatywnie wszystkie układy (grupy narządów) ściśle ze sobą współpracują i korelują z systemami sensorycznymi, umożliwiając tym samym pełnienie przypisanej funkcji. W rzeczywistości, na co dzień, gdy informacje płyną bez żadnych zakłóceń, nie rozważamy istnienia skomplikowanych procesów, jakie odbywają się poza naszą świadomością w ośrodkowym układzie nerwowym. Nie zastanawiamy się, jak duży wpływ ma integracja sensoryczna na nasze codzienne funkcjonowanie, a to przecież od współpracy i korelacji zależne są mechanizmy stabilizacyjne (praca układu ruchowego i równowaga emocjonalna) oraz prawidłowo przebiegające procesy poznawczo-emocjonalne. Bardzo istotnym z perspektywy pracy logopedy czy stomatologa (choć, oczywiście, temat dotyczy znacznie szerszego grona specjalistów, w tym m.in.: lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, otorynolaryngologów, audiologów, okulistów, gastroenterologów, fizjoterapeutów itd.) zagadnieniem bezpośrednio związanym z układem dotykowym jest jego wrażliwość. Na skutek obniżonego progu pobudliwości i przeciążenia zmysłowego reaktywność na bodziec sensoryczny znacznie wzrasta. 
Warto w tym miejscu nadmienić, że nadwrażliwość dotykowa, zwana inaczej obronnością dotykową, może przyjmować różny stopień: od wrażliwości na metkę czy określony materiał po brak akceptacji dotyku najbliższych osób. Od stopnia nasilenia i umiejętności radzenia sobie z poszczególnymi wrażeniami sensorycznymi zależne są nasze reakcje. Jako odpowiedź na bodziec stosunkowo często możemy w środowisku terapeutycznym zauważyć np. frustrację, problemy z koncentracją i uwagą, pobudzenie psychoruchowe, agresję i autoagresję, wycofanie. Pierwsze symptomy wskazujące na zaburzenia modulacji sensorycznej w postaci nadwrażliwości najczęściej dostrzegam już w fazie wstępnej konsultacji neurologopedycznej – podczas wywiadu. Wówczas, poprzez adekwatnie konstruowane pytania, rodzice w odpowiedzi zgłaszają szereg trudności, z jakimi mierzą się w codziennym funkcjonowaniu. Zdarza się również tak, że opiekunowie nie dostrzegają charakterystycznych cech nadwrażliwości i nie zgłaszają żadnych niepokojących objawów, a te ukazują się w chwili rozpoczęcia procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Najczęściej dzieje się to w sytuacji, gdy mały człowiek w jakimś stopniu, bardziej lub mniej świadomie, wypracował formę radzenia sobie z nieprzyjemnymi bodźcami. 

POLECAMY

Nadwrażliwość oralna a leczenie ortodontyczne

Na szczególną uwagę zasługuje pojęcie nadwrażliwości oralnej, będącej elementem składowym (w kontekście nadwrażliwości na dotyk w ogóle) zaburzeń modulacji sensorycznej. Nadmierna reaktywność na bodźce dotykowe w okolicy kompleksu ustno-twarzowego stanowi duże wyzwanie dla specjalistów podejmujących diagnozę, terapię i leczenie w tym obszarze ciała. Dzieci, u których obserwujemy trudności na poziomie modulacji sensorycznej w postaci nadwrażliwości, mają tendencję do emocjonalnego reagowania na wrażenia zmysłowe oraz unikania i przewidywania „niebezpieczeństwa”, jakie czyha w związku z dotykiem. Nieprawidłowość reakcji bardzo często prowadzi do zachowań na ogół niedostosowanych do stopnia, intensywności i specyfiki bodźca zmysłowego. Dzieje się tak dlatego, że osoby te nie tylko intensywniej reagują na bodźce działające w danej chwili, ale antycypują dotyk, przewidując dyskomfort, jaki mogą za moment odczuć. Stosunkowo często obserwowane przeze mnie w praktyce zawodowej cechy charakterystyczne, świadczące o obronności dotykowej, to m.in. unikanie przez dziecko wszelkich manipulacji w obrębie głowy i twarzy, niechęć do zabiegów higienicznych, powstrzymywanie przed eksplorowaniem określonych faktur i konsystencji, nadmierny odruch wymiotny, unikanie zabaw zespołowych w obawie przed niespodziewanym dotykiem, ograniczenie aktywności społecznej czy wycofanie. Zaburzenia w zakresie odbierania i przetwarzania bodźców sensorycznych w obrębie kompleksu ustno-twarzowego bardzo często stanowią preludium dalszych nieprawidłowości. Nadwrażliwość sprzyja powstawaniu patologicznych odruchów i reakcji oralnych, uniemożliwia prawidłową higienę jamy ustnej, nasila odruchy gardłowe, zaburza funkcje narządu żucia (odgryzanie, gryzienie, żucie) i ogranicza repertuar żywieniowy dziecka, wpływając tym samym na dysharmonijny rozwój twarzoczaszki. 
Prawidłowy rozwój twarzowej części czaszki koreluje z niezakłóconym i zrównoważonym oddziaływaniem struktur kostnych, mięśniowych oraz wszystkich narządów związanych z tą przestrzenią. Równowaga między poszczególnymi grupami mięśni kompleksu ustno-twarzowego i właściwe funkcjonowanie narządu żucia stanowią naturalne podłoże dla rozwoju funkcji oraz warunków strukturalnych, m.in. kształtowania żuchwy, szczęki i stawów skroniowo-żuchwowych. To, co wydaje się istotne z perspektywy pracy logopedy, zaburzenia sensoryczne w obszarze jamy ustnej mogą również pośrednio stanowić podłoże wad wymowy, co dowodzi, że są one najczęściej wierzchołkiem góry lodowej w całym procesie terapii. Sposób realizacji poszczególnych dźwięków mowy jest zależny od wielu czynników, w tym od: uwarunkowań funkcjonalnych i strukturalnych, wzorców motorycznych, rozwoju poznawczego czy poziomu kompetencji społeczno-
-emocjonalnych, dlatego niezwykle istotnym aspektem jest dostrzeżenie potencjalnie współwystępujących nieprawidłowości, mogących mieć duże znaczenie w kontekście zgłaszanych  trudności. Jeśli występują one w kilku obszarach, żadnego z nich nie możemy pominąć. Potrzeba holistycznego spojrzenia jest kluczowa dla diagnozy, postępowania terapeutycznego oraz cyklicznej rediagnozy. Terapia ukierunkowana na poprawę funkcjonowania aparatu orofacjalnego, pod kątem zarówno funkcjonalnym, jak i strukturalnym, musi uwzględniać wieloaspektowość i kaskadę nieprawidłowości, jakie mogły nastąpić w wyniku nadwrażliwości oralnej. W gabinecie stosunkowo często obserwuję korelację zaburzeń modulacji sensorycznej w postaci nadwrażliwości, zaburzeń mechanicznej obróbki pokarmu, oddychania, artykulacji i anomalii zgryzowych. W założeniach terapeutycznych uwzględniam wówczas konsultacje z innymi specjalistami (np. otorynolaryngologiem, fizjoterapeutą, terapeutą SI, ortodontą) i wspólny plan działania. Coraz częściej obserwuję również tendencję do potrzeby współdziałania ze strony lekarzy stomatologów i ortodontów. Obecnie największą grupę moich pacjentów stanowią dzieci przed i w trakcie leczenia ortodontycznego, u których praca opiera się na prowadzeniu terapii czynnościowej mięśni kompleksu ustno-twarzowego i przygotowaniu go do planowanego leczenia ortodontycznego.
 

Studium przypadku

Wywiad
Badanie i diagnozę logopedyczną przeprowadzono u 5-letniej (5;3) dziewczynki (dalej: W). Pacjentka została skierowana na konsultację logopedyczną przez lekarza ortodontę. 
Z wywiadu z matką dziecka uzyskano informację, że ciąża przebiegała prawidłowo. W. urodziła się w 38. tyg. ciąży, uzyskując w skali Apgar 10 pkt. Poród odbył się siłami natury, bez komplikacji. Z uwagi na wysokie stężenie bilirubiny u dziewczynki w drugiej dobie życia włączono 12-godzinne leczenie w postaci naświetlania lampą UV. Rozwój pacjentki w okresie noworodkowym i niemowlęcym matka oceniła jako „niealarmujący”. Siadanie, raczkowanie oraz chodzenie przebiegało zgodnie z normą rozwojową. W. była karmiona piersią przez pierwsze trzy miesiące, jednak z powodu „nienajadania si...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy