Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy , Otwarty dostęp

12 września 2022

NR 51 (Wrzesień 2022)

Nadwrażliwość dotykowa z perspektywy pracy logopedy

0 61

Nadwrażliwość dotykowa, zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, może utrudniać diagnostykę i terapię logopedyczną. Wsparcie logopedyczne to wsparcie całościowe – dotyczy pracy manualnej z całym ciałem pacjenta. Jak zatem pracować z dzieckiem?

Mimo że nadwrażliwość sensoryczna to głównie obszar pracy terapeuty integracji sensorycznej, trudno się nie zgodzić, iż dotyka on również pracy logopedy. To logopeda, dokonując oceny wewnątrzustnej pacjenta, badając reakcje odruchowe, wykonując masaż logopedyczny i inne działania wspierające obszar ustno-twarzowy, może napotkać trudności w przypadku pacjenta z nadwrażliwością dotykową, zwłaszcza jeżeli obejmuje ona twarz i wewnętrzną część jamy ustnej.
Nadwrażliwość dotykowa to nic innego jak awersyjna reakcja na bodziec dotykowy. Odnosi się do wzorca reakcji behawioralnych i emocjonalnych, które nie dość, że są negatywne, to w dodatku nieproporcjonalne, o charakterze nasilonym do rodzaju bodźca dotykowego. Reakcja osoby nadwrażliwej niejednokrotnie odbierana jest przez otoczenie jako zachowanie nieadekwatne do sytuacji, wręcz wyolbrzymione. Wszystko dlatego, że osoby nadwrażliwe reagują nadmiernie, a zatem to, co dla osoby z prawidłowym przetwarzaniem bodźców dotykowych będzie czymś przyjemnym czy neutralnym, osobie nadwrażliwej może sprawiać ból lub powodować dyskomfort. 
Odpowiedź na teoretycznie nieszkodliwy bodziec dotykowy może mieć formę podwyższonego poziomu pobudzenia, poddenerwowania, rozdrażnienia, zniecierpliwienia, a nawet zachowania agresywnego. Reakcje na bodźce awersyjne, dyskomfort, a nawet ból, jaki im towarzyszy, mogą zakłócać procesy uczenia się, a także wpływać na rozwój emocjonalny dziecka (Ayres 2015). Osoby doświadczające wrażliwości na dotyk podkreślają, że najbardziej przeszkadza im to, co bezpośrednio dotyka ich skóry. A zatem można być wrażliwym na tkaniny, z których wykonano ubranie, teksturę pokarmu, z którą mamy bezpośredni kontakt, kiedy jemy, a nawet na drugą osobę, z którą mamy fizyczny kontakt, np. w trakcie przywitania. Jean Ayres o obronności dotykowej pisała jako o silnej i trwałej tendencji do reagowania na bodziec dotykowy w sposób negatywny i silnie emocjonalny (Wiśniewska 2012). W praktyce wygląda to tak, że osoba nadwrażliwa unika bodźców awersyjnych i dlatego np. nie chce się brudzić, stroni od czynności higienicznych czy nie chce nosić odzieży, która zawiera szwy, guziki, ściągacze czy metki lub jest wykonana z tkanin, które są nieakceptowane. Niejednokrotnie też nie toleruje fizycznego kontaktu z drugą osobą. Nadwrażliwość dotykowa to niechęć do pewnych bodźców, dlatego w tej grupie, w przypadku dzieci w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym, możemy zaobserwować niechęć do zabaw w piaskownicy, korzystania z plasteliny i innych mas plastycznych czy np. niechęć do malowania palcami.
Nadwrażliwość dotykowa może występować na całym ciele pacjenta lub obejmować tylko niektóre partie jego ciała. Jeżeli nadwrażliwość na dotyk obejmuje wnętrze jamy ustnej, mówimy o nadwrażliwości oralnej lub śluzówkowej. Stopień natężenia awersyjnej reakcji na bodźce dotykowe może być różny na poszczególnych częściach ciała. U pacjentów nadwrażliwych na dotyk możemy obserwować odmienne reakcje na bodźce dotykowe, innymi słowy każdy pacjent może reagować inaczej, a same objawy mogą mieć charakter zmienny. Jeżeli pacjent jest zmęczony, jest w gorszej kondycji fizycznej lub jest przebodźcowany, może intensywniej niż zwykle reagować na bodźce dotykowe.

U kogo najczęściej występuje nadwrażliwość dotykowa?

Nadmierne reakcje na dotyk dosyć często obserwowane są u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (Grandin 1984) czy innymi zaburzeniami rozwojowymi (Larson 1982). Nieprawidłowe przetwarzanie bodźców dotykowych obserwowane jest również u dzieci urodzonych przedwcześnie. W tej grupie dzieci nadwrażliwość dotykowa i jej poziom nasilenia w dużej mierze uzależnione są od doświadczeń poporodowych dziecka (czas spędzony na oddziale noworodkowym, liczba i rodzaj zabiegów, jakim poddano dziecko, itp.) i/lub jego stopnia dojrzałości (bariera naskórkowa dzieci, które przyszły na świat przedwcześnie, jest nie tylko cieńsza, ale też bardziej przepuszczalna dla materiałów egzogennych, a ponadto jest bardziej podatna na wszelkiego rodzaju uszkodzenia; do tego wszystkiego dochodzi, oczywiście, dojrzałość układu nerwowego). Dzieci przedwcześnie urodzone generalnie wykazują wyższą wrażliwość dotykową w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie (André, Durier, Beuchée 2020).
Objawy nadwrażliwości dotykowej mogą mieć różnorodny charakter, a aby lepiej zrozumieć, dlaczego nadwrażliwość dotykowa wpływa na różne płaszczyzny funkcjonowania człowieka, musimy zapoznać się z rolą dotyku, jaką odgrywa w naszym życiu.

POLECAMY

Jakie znaczenie ma dotyk?

Dotyk to jeden z bazowych systemów zmysłowych. Przez niektórych nazywany jest „matką zmysłów” lub „zmysłem zmysłów” (Topolski 2021). Daje nam dostęp do otaczającego nas świata, pozwala na rozwój i poznanie. Uspokaja nas, obniża ciśnienie krwi i poziom kortyzolu, uwalnia też oksytocynę, która uważana jest za hormon promujący więź emocjonalną z innymi. Dotyk umożliwia nam tworzenie obrazu samego siebie i schematu własnego ciała. Służy do zdobywania informacji, ale też do komunikacji. Wpływa na nasze samopoczucie. Badania, w których wykorzystywano skany PET (pozytywna tomografia emisyjna), wykazały wyciszenie mózgu w odpowiedzi na stres w momencie, kiedy osoba była trzymana za rękę (Field 2010). 
Dotyk pozwala uśmierzać ból, alarmuje nas o zagrożeniu, ale przede wszystkim jest instynktowną potrzebą każdego człowieka, umożliwiającą rozwój emocjonalny. Z rozwojowego punktu widzenia noworodki i niemowlęta dosłownie nie mogą przetrwać bez ludzkiego dotyku. Zresztą nie tylko one; dotyk, podobnie jak oddech, jest człowiekowi niezbędny; to podstawowa potrzeba fizjologiczna, dlatego człowiek, który nie dotyka i nie jest dotykany, który nie doświadcza interakcji z otoczeniem, może nie przeżyć (Topolski 2021). Mózgi i ciała zwierząt, które na długi czas pozbawione zostały stymulacji dotykowej, nie rozwijały się prawidłowo. Jakże często dotyk jest zmysłem przez nas niedocenianym. Psycholog, prof. Martin Grunwald, który kieruje Haptic Research Laboratory na Uniwersytecie w Lipsku, bada neurologiczne, psychologiczne i biologiczne aspekty mózgu i przyznaje, że dotyk jest zmysłem istotniejszym dla naszego przetrwania niż pozostałe zmysły, takie jak wzrok, słuch, smak czy węch. O korzyściach dotyku i jego roli w naszym życiu mówi wiele badań. Przykładowo, kontakt skóra do skóry, zainicjowany po przyjściu dziecka na świat, pełni funkcję regulacyjną, wpływając pozytywnie na temperaturę, tętno i oddech noworodka. Może również zmniejszyć płacz dziecka (Ferber, Feldman, Makhoul 2010); wiemy również, że faza bezdechów występuje rzadziej u dzieci, które były stymulowane westybularnie i właśnie taktylnie (Grunwald 2003). Biorąc pod uwagę korzyści, jakie człowiek czerpie z dotyku, do terapii dzieci przedwcześnie urodzonych włączono masaże ciała, które – jak się okazało – pozwoliły redukować stres hormonalny i tym samym przyśpieszyły wzrost wcześniaków i pozytywnie wpłynęły na ich sen (Grunwald 2019).
Pozbawienie człowieka bliskości i dotyku lub ograniczenie tego zmysłu wpływa również negatywnie na jego układ odpornościowy.

Jakie objawy nadwrażliwości dotykowej można zaobserwować u dzieci?

Dziecko nadmiernie reagujące na bodźce dotykowe może wykazywać niechęć do bliskości. Noworodki i niemowlęta nadwrażliwe na dotyk są płaczliwe i niespokojne, nie przepadają za masowaniem i wykonywaniem czynności pielęgnacyjnych. Rodzice zwykle obserwują niechęć do przytulania, brania na ręce, natomiast takie dzieci trudno jest wyciszyć i uspokoić. 
Nadwrażliwość dotykowa powoduje brak tolerancji na pewne tkaniny, z których zostały wykonane ubrania. Dzieci nadwrażliwe dotykowo zwykle nie akceptują metek, szwów czy guzików. Niechętnie myją zęby, wykazują niechęć do kąpieli pod prysznicem, mycia i obcinania włosów czy paznokci, przesadnie reagują na ból. Nie przepadają za aktywnościami związanymi z brudzeniem się, nie chcą chodzić boso. Rodzice dosyć często zgłaszają trudność z przeprowadzeniem badania stomatologicznego czy pediatrycznego. 
Przyjmowanie pokarmów i rozszerzanie diety to sfery, w których również pojawia się sporo trudności, co z perspektywy logopedycznej ma ogromne znaczenie. Problemy z przyjmowaniem pokarmów w przypadku dzieci nadwrażliwych na dotyk wydają się logiczne z racji odczuć w jamie ustnej, zwłaszcza percepcji tekstury pokarmu. Noworodek czy niemowlę nadmiernie reagujące na bodźce dotykowe mogą nie tolerować pewnych pozycji do karmienia, mogą wykazywać trudności ze ssaniem, a nawet reagować odruchem wymiotnym na smoczek. W momencie rozszerzania diety próby podawania nowych konsystencji, zwłaszcza niejednorodnych, kończą się niepowodzeniem. Dzieci nadwrażliwe reagują na nie wygórowanym odruchem wymiotnym i potrzebują sporo czasu, by zaakceptować nowy pokarm. Nie chcą też dotykać jedzenia, co często jest powodem niechęci do samodzielnego przyjmowania pokarmów. Wydaje się to zrozumiałe, jest przecież większe ryzyko, że dziecko się pobrudzi. 
U dzieci nadwrażliwych na dotyk reakcja obrzydzenia jest zdecydowanie silniejsza. Badania wykazały, że obronność dotykowa u dzieci jest związana z wybiórczym jedzeniem i zwykle polega na preferowaniu określonej konsystencji pokarmu, zapachu czy temperatury (Smith i in. 2005). Kilka badań wykazało, że wzrost wrażliwości na dotyk był związany ze zwiększonym wybrednym jedzeniem i zmniejszonym spożyciem pokarmu u dzieci (Farrow, Coulthard 2012; Nederkoorn i in. 2015; Smith i in. 2005) i dorosłych (Nederkoorn i in. 2019).
Nasilone odruchy wymiotne, unikanie pokarmów o określonej konsystencji doprowadzają często do zbyt długiego podawania pokarmów płynnych i miękkich, gładkich papek, co negatywnie wpływa na kształtowanie się kolejnych umiejętności niezbędnych do przyjmowania pokarmów bardziej złożonych, wymagających już żucia. Dodatkowo zbyt długie jedzenie takich konsystencji, pokarmów wysoko przetworzonych i właśnie miękkich nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi i budowie twarzoczaszki. Jedzenie mieszanych konsystencji, gryzienie i żucie to bardzo ważne etapy; ich pominięcie lub opanowanie z opóźnieniem osłabia pracę mięśni, co może wpłynąć negatywnie również na samą artykulację, ale też jak wspomniano wcześniej, zakłóca rozwój wzorców zgryzu (Travassos de Rosa Moreira Bastos i in. 2021).
Rodzic dziecka jedzącego wybiórczo, stroniącego od pewnych pokarmów może korzystać z nieprawidłowych technik karmienia. W takim przypadku zwykle wyciera łyżeczkę o górną wargę lub dziąsła dziecka, co niejednokrotnie skutkuje dosłownie wlewaniem pokarmu do buzi dziecka. Takie techniki nie angażują w odpowiedni sposób mięśni. Niosą za sobą ryzyko zadławienia i nasilają reakcje awersyjne dziecka. 
Oczywiście, nie każde dziecko nadreaktywnie odbierające bodźce dotykowe będzie wykazywało trudności na etapie jedzenia, a nawet jeśli będą się one pojawiać, za każdym razem mogą mieć inną postać i charakter. To dlatego, że – jak wspomniano wcześniej – stopień nadwrażliwości może być różny, a sama tekstura pokarmów jest wielowymiarowa i dynamiczna. Definicja tekstury mówi, że jest to „zmysłowa manifestacja struktury pokarmu i sposób, w jaki ta struktura reaguje na przyłożone siły, z uwzględnieniem specyficznych zmysłów, takich jak wzrok, kinestezja i słuch” (Surmacka-Szczesniak 2002).
Dzieci z nadwrażliwością dotykową charakteryzuje również pomijanie lub przechodzenie w ograniczony sposób przez etap mouthing. Mouthing oznacza własną intraoralną stymulację; etap ten swój początek ma jeszcze w życiu płodowym – to tam dziecko podejmuje pierwsze próby kierowania dłoni w stronę twarzy, dotykania jej, a następnie ssania dłoni czy samych palców. Od 19. tyg. ciąży do czasu porodu prawie połowa wszystkich ruchów ręki skupia się na okolicy jamy ustnej. Kontynuacja tego etapu ma miejsce po przyjściu dziecka na świat i trwa średnio do 2. r.ż., przy czym intensywność i częstotliwość mouthing zmniejsza się wraz z wiekiem (Baj-Lieder, Ulman-Bogusławska 2020). Szacuje się, że szczyt mouthing przypada na drugą połowę 1. r.ż. (Fessler, Abrams 1981), a następnie spada do niskiego poziomu (Belesky, Most 2004). Dzięki mouthing dziecko ma okazję poznać swoje ciało i jego granice, usta są swego rodzaju oknem na świat. 
Mouthing ma również korzystny wpływ na funkcje jelitowo-żołądkowe. Za sprawą własnej stymulacji dziecko przesuwa też odruch wymiotny, który początkowo znajduje się na przedniej części języka. Mouthing to również umieszczanie w buzi gryzaków, zabawek czy innych przedmiotów niejadalnych; pozwala to dziecku na budowanie systemu odpornościowego i stymulację sensoryczną, dzięki której łatwiej jest mu zaakceptować nowe pokarmy, ich konsystencje i struktury. Dzieci, które stymulują w ten sposób swoją buzię, więcej wokalizują, wykonują też swego rodzaju automasaż, który jest doskonałym treningiem logopedycznym. Jak wspomniano powyżej, dzieci nadwrażliwe na dotyk, zwłaszcza nadwrażliwe oralnie, dosyć często pomijają ten etap, co pozbawia je m.in. przygotowania do rozszerzania diety. Martin Grunwald podkreśla, że „pierwszy krok w rozwoju motoryczno-sensorycznym to przede wszystkim dotykanie własnej twarzy”. Wspomina on o dotyku aktywnym, do którego zalicza eksplorację świata kończynami i ustami, co pozwala naszemu „mózgowi osiągnąć całościowe poznawanie otaczających obiektów” (Grunwald 2019).
Bardzo często dzieci nadreaktywnie reagujące na bodźce dotykowe postrzegają jamę ustną jako całość, jako jeden czuciowy obszar; czucie i różnicowanie jest w tych obszarach zaburzone (Marshalla 2020). Nieprawidłowe przetwarzanie bodźców dotykowych to także zaburzone odczuwanie przedmiotów, co może doprowadzać do trudności z praksją i koordynacją ruchową.
Biorąc pod uwagę powyższe, dosyć wyraźnie widać, że objawy i przede wszystkim konsekwencje nadwrażliwości na bodźce dotykowe będą się wiązały z kwestiami logopedycznymi. Fundamentem prawidłowych czynności obszaru orofacjalnego jest przecież prawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego oraz właśnie właściwy odbiór bodźców czuciowych (Lorens, Karwowska 2017). Nieodłącznym elementem badania logopedycznego jest diagnostyka wewnątrzustna. Szpatułka, rękawiczka i inne akcesoria, które powszechnie wykorzystujemy w trakcie badania, mogą, niestety, nie być tolerowane przez pacjenta nadwrażliwego. W trakcie badania możemy zaobserwować unikanie lub niechęć do dotykania twarzy, okolicy ust i protest przed badaniem wewnątrzustnym. Dziecko może zareagować zdecydowanym protestem, odruchem wymiotnym lub zniecierpliwieniem, tak naprawdę reakcja każdego dziecka może być inna. 

Jak pracować z dzieckiem nadwrażliwym na bodźce dotykowe?

Niewątpliwie receptą na sukces jest czas i adaptacja oraz nawiązanie kontaktu z dzieckiem. Dobrym rozwiązaniem może być również przeprowadzenie badania wnętrza jamy ustnej w trakcie kolejnego spotkania, a tymczasem umożliwienie dziecku zapoznania się w domu z rękawiczką diagnostyczną czy drewnianą szpatułką. Czasami drewnianą szpatułkę trzeba będzie zastąpić jej plastikowym odpowiednikiem lub zrezygnować z tego narzędzia. Z dzieckiem starszym warto ustalić sygnał, przy pomocy którego da nam znać, że potrzebuje przerwy w badaniu. Moja praktyka terapeutyczna pokazuje, że jeżeli damy dziecku czas, a następnie nieśpiesznie przystąpimy do badania, informując dziecko krok po kroku, co będziemy robić, a także szanując jego granice, badanie uda się przeprowadzić. Niedopuszczalne jest jednak badanie na siłę, bez poszanowania dziecka. Z informacji uzyskanych od rodziców moich pacjentów wiem, że takie sytuacje kończą się nie tylko ni...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy