Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

27 maja 2019

NR 31 (Maj 2019)

Mówienie Bardziej Płynne jako metoda kształtowania płynności mowy

0 123

Autorzy charakteryzują dwa podejścia stosowane w terapii jąkania się: Mówienie Bardziej Płynne i Jąkanie Bardziej Płynne. Analizując studium przypadku, przekonują, że w kompleksowej terapii można skutecznie wykorzystać zalety technik stosowanych w obu podejściach.

Jąkanie – złożone zaburzenie komunikacji językowej

Jąkanie stanowi wieloaspektowe zaburzenie komunikacji językowej, o złożonej etiologii oraz szerokim spektrum symptomów: językowych, fizjologicznych, psychologicznych i społecznych. Istotne jest zatem, aby logopeda postrzegał je i analizował przez pryzmat indywidualnych problemów oraz potrzeb osób jąkających się, związanych m.in. z ich wiekiem, źródłem i rodzajem jąkania, stopniem nasilenia objawów, a także własną percepcją jąkania oraz indywidualnymi i społecznymi reakcjami na nie (Bennet 2006; Byrne 1989; Chęciek 2007, 2012; Guitar, Peters, 2014; Rustin 1987; Szamburski 2016; Tarkowski 1999, 2007; Van Riper 1971, 1972, 1982; Woźniak, 2008).

Dla wielu osób dotkniętych problemem jąkania (zarówno w wieku młodszym, jak i starszym) stanowi ono istotną przeszkodę utrudniającą prawidłowe funkcjonowanie w wielu sferach życia oraz wpływający na ich relacje z najbliższymi: rodzeństwem, rodzicami, partnerami itd. Jąkanie ogranicza możliwość wykorzystania w pełni własnego potencjału oraz zakłóca interakcje społeczne, co znajduje odzwierciedlenie w trudnościach z codzienną komunikacją, z nawiązywaniem i utrzymywaniem satysfakcjonujących kontaktów interpersonalnych oraz – często – niezrozumieniem ze strony otoczenia. Wszystko to może się przekładać niekorzystnie na jakość funkcjonowania w środowisku rówieśniczym, szkolnym czy zawodowym (Kamińska 2017; Tarkowski 2008; Węsierska i in. 2015).

Pośrednie, bezpośrednie i zintegrowane metody terapii jąkania

W literaturze poświęconej zaburzeniom płynności mówienia pod postacią jąkania sklasyfikowano różnorodne formy i metody terapii tego zaburzenia mowy. Podstawowy podział dotyczy metod: pośrednich (oddziaływujących na procesy leżące u podstaw mówienia bez korekcji jej niepłynności, mające na celu wypracowanie podstaw do swobodnego mówienia bez lęku), bezpośrednich (oddziaływujących bezpośrednio na niepłynność mówienia za pomocą zastosowanych technik, ćwiczeń itp.) oraz zintegrowanych – łączących dwa powyższe podejścia: bezpośredniego i pośredniego oddziaływania na niepłynność mówienia (Chęciek 2007; Kelman, Nicholas 2013; Schneider 2017; Tarkowski 1999, 2007).

Mówienie Bardziej Płynne czy Jąkanie Bardziej Płynne?

Wskazane metody terapii wiążą się z dwoma podejściami terapeutycznymi, zaliczanymi do metod terapeutycznych bezpośrednich: Mówieniem Bardziej Płynnym (MBP) i Jąkaniem Bardziej Płynnym (JBP).

Jak pokazują wyniki badań przeglądowych, przeprowadzonych w latach 1992–1993 przez grupę terapeutów mowy w Leicester w Wielkiej Brytanii w ramach The Pendleton Fluency Project, popularniejsze wśród logopedów jest podejście terapeutyczne Mówienie Bardziej Płynne (MBP) (Wiles 1994). Natomiast współtwórca podejścia MBP, H. Gregory (1979, 2001), sugeruje zastosowanie w terapii osób jąkających się najpierw podejścia JBP, a po pewnym czasie dołączenie do tej modyfikacji jąkania odpowiednich ćwiczeń kształtujących płynne mówienie, takich jak delikatny start mowy, różnicowanie tempa mówienia z użyciem jego przedłużenia (lub zwolnienia), nawiązywanie dialogów czy też siły i natężenia głosu, czyli – wejście w obszar podejścia terapeutycznego MBP. Analizując te dwa podejścia, należy jednak pamiętać, że dokonanie wyboru drogi terapeutycznej odpowiedniej dla danego pacjenta powinno odbywać się w toku wnikliwego procesu diagnostycznego, z uwzględnieniem wieku osoby mówiącej niepłynnie, poziomu jej lęku przed mówieniem (logofobii) oraz frekwencyjności i charakteru symptomów jąkania.

Zastosowanie MBP w podejściu zintegrowanym (ZI)

Zaprezentowane dotychczas w literaturze światowej i polskiej różnorodne programy terapeutyczne dla osób z zaburzeniami płynności mowy posiadają w dużym zakresie cechy terapii kompleksowej, która powinna uwzględniać różnorodne techniki zawarte w podejściu zintegrowanym (ZI). Zawarte w tych programach metody diagnozy i terapii powinny prowadzić do osiągnięcia przez pacjentów podstaw płynnego mówienia z zastosowaniem różnorodnych technik płynnego mówienia.

W kontekście tego zasadne jest zastosowanie w procesie terapii logopedycznej osób jąkających się Zmodyfikowanego Programu Psychofizjologicznej Terapii Jąkających się autorstwa M. Chęćka (Chęciek 2001, 2007). Bazujący na zintegrowanym podejściu program kompleksowej terapii obejmuje poniższe bloki terapeutyczne:

  • Technikę Przedłużonego Mówienia (TPM),
  • Echokorekcję – trening zwolnionego mówienia z wykorzystaniem korektora „Echo” (Adamczyk 1993) z elementami muzykoterapii,
  • Technikę Delikatnego Startu Mowy (TDSM),
  • trening oddechowo-emisyjno-dykcyjny,
  • elementy psychoterapii z wykorzystaniem psychodramy i pedagogiki zabawy,
  • elementy socjoterapii – trening umiejętności psychospołecznych,
  • grupową terapię płynnej werbalnej komunikacji,
  • grupową terapię zmniejszania stanów logofobii,
  • relaksację i wizualizację,
  • wsparcie psychologiczne (w formie indywidualnych konsultacji dla rodziców i dzieci) oraz grupy wsparcia dla rodziców (Chęciek i in. 2014, Kamińska 2014).

Terapia kształtowania płynności mowy w praktyce – studium przypadku

Michał1 to chłopiec w wieku 17 lat, uczeń II klasy szkoły średniej. Został objęty terapią logopedyczną od 15. r.ż. (czyli w III klasie gimnazjum).

Informacje uzyskane z wywiadu z ojcem i babcią chłopca

Rodzina Michała uczestniczyła w procesie diagnozy, w tym w wywiadzie (część wywiadu przeprowadzono tylko z ojcem) oraz w omówieniu programu terapii. Pierwsze objawy niepłynności mowy zostały zauważone przez rodziców ok. 7.–8. r.ż. (tj. w kl. I–II szkoły podstawowej). Przypuszczalną przyczyną niepłynności mowy były zaburzone relacje między rodzicami; pogłębienie jąkania nastąpiło po odejściu matki w 15. r.ż. chłopca, który cechował się osobowością nadmiernie lękową, wrażliwą. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem etiologicznym był wpływ przyspieszonego tempa mówienia obojga rodziców, a więc ustawicznie stosowana wobec chłopca presja czasowa w codziennym komunikowaniu się; starszy o rok brat prezentował normalne tempo mówienia; relacje z bratem były i są poprawne. W sytuacjach komunikacyjnie trudnych objawy jąkania były częstsze (m.in. w sklepie, w szkole podczas lekcji, podczas rozmów telefonicznych). Michał osiągał dostateczne postępy w nauce, a jego relacje z rówieśnikami były poprawne. Wśród zainteresowań chłopca wymieniono: jazdę na rowerze, treningi sportowe (tzw. kickboxing), przy czym nie lubi on pływać, sporadycznie gra również w gry komputerowe.

Informacje uzyskane w toku diagnozy logopedycznej

Do oceny diagnostycznej stopnia i charakteru niepłynności mowy użyto: Kwestionariusza Cooperów do Oceny Jąkania (adaptacja: Chęciek II Wydanie 2012); oceniono próby wyrazowe w 5. wypowiedziach: mowa spontaniczna (monolog i dialog), czytanie tekstu, recytacja, powtarzanie zdań i odpowiadanie na pytania pojedynczymi słowami, w wyniku tych badań wskazano, że jąkanie chłopca prezentuje środkową granicę stopnia lekkiego = ok. 10% (jednak w mowie monologowej i dialogowej wynik wskazywał na dolną granicę stopnia umiarkowanego, tj. 16,7%). Charakter blokowania był mieszany (kloniczno-toniczny z nieznaczną przewagą blokowania klonicznego na sylabach). Typ oddychania oceniono jako szczytowy. Michała cechował również szczękościsk, stąd jego mowa była częściowo niezrozumiała dla osób z otoczenia. Tempo mowy uznano za przyspieszone, choć artykulacja była prawidłowa. Michał miał lateralizację prawostronną. Stan logofobii (lęku społecznego) oceniono jako mieszczący się w górnej granicy stopnia głębokiego (na 50 sytuacji komunikacyjnych unikał podczas 1. diagnozy, na kilka miesięcy przed turnusem, aż 48 sytuacji, w tym na poziomie „3”, czyli „bardzo unikam” – 11 sytuacji). Wyselekcjonowano również 17 nienaturalnych reakcji (współruchów) pojawiających się w momentach niepłynności (w sumie badanie uwzględniało 34 takie rekacje, co oznaczało, że Michał mieści się w dolnej granicy stopnia znacznego). Różnica percepcyjna dotycząca ciężkości problemu jąkania w ocenie pacjenta i logopedy wynosiła 1,2 punktu (pacjent – stopień lekki „2”, a logopeda – stopień umiarkowany „3,2”), co oznacza, że ze strony zarówno logopedy, jak i rodziny konieczne jest bardziej nasilone motywowanie do terapii i konsekwentna praca nad zmianą postaw pacjenta, szczególnie w walce z lękiem przed mówieniem i unikaniem mówienia w trudnych sytuacjach komunikacyjnych.

Kształtowanie płynności mowy – program terapii

Wziąwszy pod uwagę wyniki diagnozy logopedycznej oraz potrzeby i możliwości pacjenta, za najwłaściwszy proces terapeutyczny przyjęto początkowo podejście Mówienia Bardziej Płynnego (MBP), aby po krótkim czasie przejść do terapii zintegrowanej (ZI), w której zastosowano także Jąkanie Bardziej Płynne (JBP).
W ciągu czterech miesięcy przed udziałem chłopca z ojcem w 12-dniowym Intensywnym Programie Terapeutycznym dla Jąkających się przeprowadzono 6 sesji (nie wliczając pierwszej sesji o charakterze diagnostyczno-terapeutycznym). Dwie spośród nich odbyły się indywidualnie, a cztery – grupowo w gabinecie logopedycznym.

W pierwszej sesji terapeutycznej, istotnej dla całego procesu terapeutycznego, uczestniczyli: Michał, jego ojciec, starszy o rok brat oraz babcia ze strony ojca (matka nie ma kontaktu z synem). Omówiono wówczas program terapii z podkreśleniem wstępnego zastosowania podejścia MBP, ale także omówiono techniki charakterystyczne dla JBP, które włączano już od trzeciej sesji terapeutycznej.

W obecności pacjenta, rodzica, brata i babci chłopca omówiono zestaw odpowiednich technik płynnego mówienia. Poprzez wykonywanie określonych ćwiczeń, zachowań terapeutycznych, zmiany postaw (Chęciek 2001; 2007; 2012; Chęciek i in. 2014; Chęciek i Bijak 2015) miały one prowadzić do uzyskania poprawnej płynności mówienia oraz do zmniejszenia logofobii (lęku przed mówieniem powstałego dlatego, że pacjent przewidywał wystąpienie problemu fizjologicznego blokowania). Zobowiązano również całą rodzinę do współpracy i współodpowiedzialności za proces terapii (co wiązało się z zawarciem kontraktu terapeutycznego). Przekazano także pakiet materiałów przeznaczonych do ćwiczeń w domu.

Wśród dwunastu zasad płynnego mówienia (Chęciek i in. 2014) należy wyróżnić cztery najważniejsze techniki przyczyniające się do zapobiegania symptomom fizjologicznego blokowania:

  • Technika Przedłużonego Mówienia – TPM,
  • technika śpiewnego mówienia,
  • technika szerszego otwierania ust podczas wypowiadania samogłosek,
  • technika wykonywania parabolicznych ruchów upłynniająco-rytmizujących podczas mówienia: jeden ruch na 2–3 sylaby, najpierw wiodącą dłonią, a potem palcem wskazującym.

Codzienna realizacja odpowiedniego programu ćwiczeń miała na celu doprowadzenie do automatyzacji i stosowania w mówieniu tych oraz innych technik, a także zasad płynnego mówienia (Chęciek i in. 2014).

Zastosowanie w procesie terapii Techniki Przedłużonego Mówienia (TPM), jednej z najstarszych, klasycznych metod wykorzystywanych w terapii jąkających się osób, leżącej u podstaw terapeutycznego podejścia Mówienia Bardziej Płynnego (MBP), pozwala osobie jąkającej się zaadaptować u siebie bardziej płynny sposób mówienia z tendencją do produkowania mowy w dużym stopniu pozbawionej jąkania się (Chęciek i in. 2014, Tarkowski 2007, Woźniak 2008). 

 

TAB. 1. CHARAKTERYSTYKA PORÓWNAWCZA WYBRANYCH ASPEKTÓW DOTYCZĄCYCH PODEJŚĆ TERAPEUTYCZNYCH: MBP I JBP
Mówienie Bardziej Płynne (MBP) Jąkanie Bardziej Płynne (JBP)
Podejście określane jako 
modyfikowanie sposobu mówienia
Podejście określane jako 
modyfikowanie sposobu jąkania
Terapia ukierunkowana na akt mówienia, tj. na odpowiednie techniki mówienia prowadzące w miarę szybko do płynnego mówienia pozbawionego symptomów fizjologicznego blokowania Terapia skoncentrowana na rozwijaniu u pacjenta jąkania bardziej płynnego poprzez pracę nad redukcją reakcji unikania, zmniejszania lęku związanego z mówieniem oraz nad zmianą negatywnego nastawienia do mówienia (akceptacji własnego jąkania)

Oparcie na:

  • wykorzystaniu zasad warunkowania instrumentalnego i programowania poprzez sukcesywne przybliżanie zachowań poprzedzających wystąpienie bodźca,
  • wprowadzaniu odpowiednich reakcji itp.

Płynność mówienia uzyskiwana przez kontrolowanie występowania bodźca oraz umacniana i zwiększana w sposób stopniowy (pacjent ma w warunkach klinicznych osiągnąć  poziom płynności odpowiedni dla normalnego dialogu; w kolejnym etapie następuje przeniesienie uzyskanych rezultatów do codziennych sytuacji komunikacyjnych)

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Mieczysław Chęciek

    Dr. n. hum., Specjalista neurologopeda, pedagog. Wykładowca Uniwersytetu Medycznego Podyplomowych Studiów Logopedii Klinicznej i Neurologopedii Klinicznej we Wrocławiu, ma ponad 30 lat doświadczenia w pracy z osobami jąkającymi się. Założył i kieruje Specjalistycznym Centrum Terapii Jąkających się w Wodzisławiu Śląskim, w ramach którego organizuje ogólnopolskie specjalistyczne turnusy terapeutyczne dla osób z dysfluencją mowy. Uczestnik wielu zagranicznych staży logopedycznych, w tym w zakresie jąkania. Współorganizator konferencji naukowo-szkoleniowych dla logopedów (m.in. we współpracy z PTL i UŚ). Zasłużony działacz Polskiego Towarzystwa Logopedycznego. Autor i współautor publikacji z zakresu zaburzeń płynności mowy, a także twórca autorskiego programu terapii jąkania. Prowadzi również szkolenia dla logopedów z zakresu tej tematyki. Laureat wielu nagród i odznaczeń, m. in. I edycji Nagrody im. ks. dra Stanisława Wilczewskiego (2016).

    Dorota Kamińska

    Logopeda (ukończyła studia podyplomowe z zakresu neurologopedii), pedagog i edukator. Doktorantka Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy. Swoje zainteresowania naukowe koncentruje wokół tematyki dotyczącej zaburzeń płynności mówienia u dzieci i młodzieży. Od 2008 r. prowadzi grupową terapię logopedyczną w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Ciechanowie. Współpracuje również z SCTJ w Wodzisławiu Śląskim jako terapeuta mowy podczas specjalistycznych turnusów terapeutycznych dla osób z dysfluencją mowy. Autorka i współautorka publikacji poświęconych problematyce jąkania. Aktywnie wspiera osoby jąkające się i ich rodziny, m.in. w ramach działań towarzyszących obchodom Międzynarodowego Dnia Świadomości Jąkania.