Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

2 października 2017

NR 14 (Lipiec 2016)

Mowa rozszczepowa – postępowanie terapeutyczne

0 434

Osoba z rozszczepem podniebienia powinna być objęta terapią logopedyczną od momentu stwierdzenia wady rozwojowej aż do momentu wykształcenia zadowalających zdolności komunikacyjnych. Jak wygląda specyfika zaburzeń mowy u pacjentów z tą dolegliwością oraz jakie są zasady efektywnej terapii we współpracy z innymi specjalistami?

Wstęp

Noworodek z rozszczepem podniebienia i (lub) wargi powinien być od razu kwalifikowany jako dziecko z grupy ryzyka zaburzeń mowy. Dzięki temu znajdzie się pod stałą, wczesną opieką logopedy (Pluta-Wojciechowska 2011). Ze względu na stan anatomiczny twarzoczaszki, stan zdrowia, a także możliwe wystąpienie zaburzeń emocjonalno-społecznych dziecko od urodzenia powinno przebywać pod opieką zespołu interdyscyplinarnego w składzie: chirurg szczękowo-twarzowy, chirurg plastyk, pediatra, ortodonta, stomatolog, foniatra, laryngolog, logopeda, psycholog. W niektórych przypadkach powinni dołączyć również inni specjaliści, w zależności od stanu pacjenta: neurolog dziecięcy, endokrynolog, audiolog, okulista, radiolog, pulmonolog, genetyk, protetyk stomatologiczny, pracownik socjalny (Shprintzen 1995).

Krótka charakterystyka mowy rozszczepowej

Rozszczepy wargi i podniebienia to najczęstsze wady wrodzone okolicy szczękowo-twarzowej (Ellis III 2001).

Mowę osób z rozszczepem podniebienia określa się palatolalią, mową podniebienną, mową rozszczepową, (łac. dyslalia palatina). Prawie wszystkie dzieci z rozszczepem cierpią na zaburzenia artykulacji; obserwuje się też objawy opóźnionego rozwoju mowy w zakresie systemu fonologiczno-fonetycznego, czasem również leksykalnego i gramatycznego w zakresie nadawania i odbierania mowy (Witzel 1995, Hortis-Dzierzbicka i Stecko 2005, Pluta-Wojciechowska 2011).

Rozszczep to wrodzona, nieprawidłowa przestrzeń lub szczelina występująca w wardze górnej, wyrostku zębodołowym i na podniebieniu.

Zaburzeniu mogą ulegać wszystkie spółgłoski ustne pod względem:

  • rezonansu (ulegają unosowieniu),
  • miejsca realizacji (bywa utylnione w kierunku gardła lub krtani, uprzednione – wymowa międzyzębowa, podwójne miejsce realizacji itp.),
  • sposobu artykulacji (np. głoski zwartoszczelinowe wymawiane jako szczelinowe, brak zwartych),
  • dźwięczności (ubezdźwięcznienia lub udźwięcznienia).

Spółgłoski nosowe mogą być odnosowione, gdy w mowie obserwuje się nosowanie mieszane, zmienione może być miejsce lub sposób realizacji. Samogłoski ustne mogą być unosowione, czasem silnie, a nosowe odnosowione (Hortis-Dzierzbicka i Stecko 2005, Pluta-Wojciechowska 2010, Banaszkiewicz 2010).

Rozszczep może powodować zaburzenia ssania i połykania, oddychania, żucia, rozwoju układu kostnego i mięśniowego części twarzowej czaszki, zaburzenia analizatora słuchowego, niedosłuch (występuje nawet w 50% przypadków), a także zaburzenia rozwoju emocjonalnego i społecznego (Ellis III 2001, Hortis-Dzierzbicka i Stecko 2005). Każda z tych dysfunkcji utrudnia opanowanie prawidłowej artykulacji, a nasilone mogą powodować opóźniony rozwój mowy. Inne cechy mowy rozszczepowej to: obniżona zrozumiałość mowy (aż do mowy określanej jako niezrozumiała) i zaburzenia mimiki, spowodowane ruchami kompensacyjnymi mięśni twarzy.

Ramowy program terapii logopedycznej pacjenta z rozszczepem

Celem terapii logopedycznej jest w pierwszej kolejności umożliwienie dziecku komunikacji językowej, a dopiero w drugiej kolejności – zlikwidowanie nosowania i usprawnianie artykulacji aż do poprawnej realizacji wszystkich głosek (o ile jest to możliwe ze względu na warunki anatomiczne).

Zadania logopedy w pracy z pacjentem z rozszczepem

  • W okresie prenatalnym – przygotowanie rodziców na urodzenie dziecka z wadą rozszczepową; informowanie o możliwych sposobach karmienia noworodka – najlepiej, aby noworodki, które ze względu na wielkość rozszczepu nie mogą ssać, były karmione specjalnymi smoczkami dla dzieci z rozszczepem, dostępnymi w hurtowniach z akcesoriami dla dzieci, ale rzadko na oddziałach położniczych, ew. łyżeczką); podawanie rzetelnych informacji na temat wady rozszczepowej i jej konsekwencji dla dziecka i jego rodziny; wsparcie emocjonalne (wraz z lekarzem i psychologiem) (Pluta-Wojciechowska 2008).
  • W pierwszym roku życia dziecka – masaż logopedyczny (w okolicy jamy ustnej i wargi wyłącznie według wskazówek chirurga), nauka karmienia, instruktaż rodziców dotyczący stymulacji rozwoju mowy dziecka, wykorzystywanie metod logopedycznych i pedagogicznych w zakresie rozwoju mowy i myślenia, czynny udział w nauce jedzenia i picia (wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji tak szybko, jak to jest możliwe), wprowadzanie do słownika pierwszych słów, w tym wyrazów dźwiękonaśladowczych1.

W tym okresie i w wieku poniemowlęcym można próbować wyciszać nieprawidłowe realizacje (np. dźwięki gardłowe, krtaniowe) (Pluta-Wojciechowska 2008) poprzez niereagowanie na nie, podawanie w zamian propozycji innych dźwięków (realizowanych w jamie ustnej), najlepiej samogłosek i łatwych spółgłosek (także nosowych, np. [a], [ma], [e]).

  • W wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym – wspomaganie i korygowanie rozwoju językowych umiejętności komunikacyjnych, w tym rozbudowywanie słownictwa; usprawnianie narządów mownych, przede wszystkim podniebienia miękkiego, warg i języka; uczenie prawidłowego toru oddechowego i dorosłego sposobu połykania; wywoływanie i korygowanie realizacji głosek, dostosowane do warunków anatomicznych; czuwanie nad prawidłowym rozwojem psychomotorycznym i przygotowanie do nauki czytania i pisania (wraz z pedagogami); czuwanie nad rozwojem emocjonalnym, w szczególności w zakresie komunikacji językowej (wraz z psychologiem); informowanie rodziców o trudnościach dziecka występujących w zakresie komunikacji i sposobach wspierania go; współpraca z nauczycielami.
  • W wieku dorosłym – korygowanie dyslalii rozszczepowej; leczenie ortodontyczne, a nieraz też chirurgiczne (np. wszczep w wyrostek zębodołowy, plastyka podniebienia twardego lub miękkiego czy nosa) kontynuowane jest w wieku młodzieńczym, a nieraz nawet we wczesnym okresie życia dorosłego; takie późne leczenie może wpływać na polepszenie warunków anatomicznych w obrębie narządów mowy. Dzięki temu późna terapia logopedyczna może pozwolić uzyskać lepsze efekty terapii logopedycznej. Nie bez znaczenia jest również wzrost motywacji związany z dojrzewaniem emocjonalnym, który może pozytywnie wpływać na proces terapii (Banaszkiewicz 2013).

Kompetencje logopedy

Wielu logopedów ogólnych czuje się niepewnie podczas pierwszorazowego prowadzenia terapii mowy rozszczepowej. Zdarzają się opinie, że taka terapia wymaga od logopedy specjalnego przygotowania. Rzeczywiście, wiedza na temat specyficznych problemów związanych z wadą rozszczepową pomaga w takiej pracy2. Logopedzie pracującemu w zespole interdyscyplinarnym w szpitalu, który jednocześnie posiada duże doświadczenie w zakresie mowy rozszczepowej, łatwiej jest zaprogramować i poprowadzić taką terapię. Jednak w warunkach polskich jest to bardzo rzadko spotykane.

Uważam, że w tej terapii najważniejsze jest zachowanie regularnych, częstych spotkań terapeutycznych w okolicy zamieszkania dziecka. Nawet najlepszy specjalista podczas jednorazowej konsultacji raz na kilka miesięcy nie wypracuje tego, co logopeda ogólny w przedszkolu, szkole czy poradni, jeśli będzie mógł pracować z dzieckiem minimum raz w tygodniu przez godzinę. Opinię tę opieram na własnym doświadczeniu zawodowym z różnych miejsc pracy, ale przede wszystkim na wnioskach z konsultacji i terapii pacjentów z rozszczepami, które mam możliwość prowadzić od kilku lat.

Zaleca się, aby logopeda prowadzący terapię pacjenta z rozszczepem zgłębiał wiedzę specjalistyczną z tego zakresu oraz współpracował z logopedami pracującymi w ośrodkach szpitalnych, np. poprzez kontakt pisemny (zalecenia, opinie logopedyczne), e-mailowy, telefoniczny oraz z innymi specjalistami.

Współpraca logopedy z lekarzami i rodzicami

Logopeda prowadzący terapię mowy rozszczepowej pracuje w zespole interdyscyplinarnym. Nie może sobie pozwolić na ton autorytatywny w kwestii planowanego leczenia dziecka, a czasem nawet w zakresie planowanej terapii mowy. Wiele decyzji zależy od stanu zdrowia lub stanu anatomicznego dziecka. Decyzje ostateczne w kwestii zabiegów medycznych zawsze podejmuje lekarz w porozumieniu z rodzicami dziecka, mając na uwadze przede wszystkim życie i zdrowie pacjenta. Nawet w przypadku prośby logopedy o zabieg poprawiający funkcjonowanie podniebienia miękkiego może zdarzyć się uzasadniona odmowa.

Wzorcowa byłaby sytuacja, gdyby logopeda miał osobisty kontakt z lekarzami prowadzącymi leczenie dziecka. W praktyce najczęściej są to prośby (skierowania) pisemne oraz ustne informacje przekazywane przez rodziców.

Logopeda, kontaktując się z innymi specjalistami (a nie mając możliwości osobistego kontaktu), powinien robić to w sposób pisemny. Jeśli nie jest pewny jakichś zjawisk, zawsze może poprosić o „konsultację”, „rozważenie”, „sprawdzenie”. Należy do takiej prośby dołączyć krótką informację o przebiegu terapii (długości, częstotliwości, skuteczności) i stanie wymowy (lub mowy, w przypadku opóźnień w rozwoju). Trzeba pamiętać, że dziecko podczas wizyty u lekarza czasem nie odzywa się w ogóle, przez co lekarz może nie zdawać sobie sprawy z nasilenia problemów z mówieniem.

Rola logopedy w terapii dziecka z mową rozszczepową jest bardzo istotna. Natężenie problemów z artykulacją oraz opóźnienia rozwoju mowy najczęściej są tak poważne, że samodzielna praca logopedy z dzieckiem jest niewystarczająca. Bezcenne stają się w tym przypadku zalecenia pisemne przekazywane rodzicowi po każdym spotkaniu, obejmujące zadania do wykonania na najbliższy okres (Banaszkiewicz, Walencik-Topiłko 2014).

Diagnozowanie

Pierwszą, najistotniejszą kwestią, którą musi ustalić logopeda przy pierwszym kontakcie z dzieckiem z rozszczepem, jest to, czy rozszczep jest wadą izolowaną, czy też występują wady dodatkowe lub choroby, takie jak: sekwencja Robina, niepełnosprawność umysłowa, zespół Downa, zaburzenia neurologiczne, niedosłuch, wady kończyn, serca, układu pokarmowego i powłok brzusznych, niedorozwój nosa, zaburzenia małżowiny usznej czy inne wady wrodzone twarzoczaszki. Następnie trzeba stwierdzić, czy i w jaki sposób wady te mogą wpływać na rozwój (zaburzenie) mowy. Przykładowo w przypadku niepełnosprawności umysłowej terapia logopedyczna w głównej mierze powinna koncentrować się na wykształcaniu kompetencji komunikacyjnych i być zgodna z zasadami obowiązującymi w oligofazji. Natomiast, gdy oprócz rozszczepu dziecko cierpi na wadę serca, dla programu terapii logopedycznej będzie to miało mniejsze znaczenie, o ile dziecko może normalnie uczestniczyć w aktywnym życiu.

Jeśli u pacjenta stwierdzono jakiekolwiek inne problemy zdrowotne, logopeda musi je uwzględnić w programie terapeutycznym, zgodnie z wiedzą i umiejętnościami z danego z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy