Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Mechanizm gryzienia, żucia i połykania. Fizjologia i patologia wybranych funkcji w obrębie układu stomatognatycznego

0 58

Układ stomatognatyczny, w tym narząd żucia, nie jest mechaniczną sumą odrębnych elementów morfologicznych i czynności fizjologicznych. Stanowi spoistą całość, w której zarówno struktura, jak i funkcja wzajemnie się warunkują. Na przebieg czynności prymarnych, w tym gryzienia, żucia oraz połykania mają wpływ uwarunkowania zarówno funkcjonalne, jak i strukturalne kompleksu ustno-twarzowego.

Zainteresowanie fizjologią oraz morfologią układu stomatognatycznego wśród logopedów wciąż wzrasta. Coraz częściej dostrzegamy konieczność holistycznego spojrzenia i współpracy ze specjalistami pokrewnych dziedzin, której istotą staje się dobro pacjenta. Podejmując tematykę funkcji gryzienia, żucia oraz połykania, nie sposób nie wspomnieć, że prawidłowy i harmonijny rozwój twarzoczaszki koreluje z niezakłóconym i zrównoważonym wzajemnym oddziaływaniem struktur kostnych, mięśniowych oraz wszystkich narządów związanych z tą przestrzenią [Pluta-Wojciechowska 2017, s. 243]. Mięśnie sfery ustno-twarzowej, jako efektory zdolne do wykonania pracy, stanowią naturalne podłoże dla rozwoju i kształtowania się funkcji. 
Wyjściowo należałoby zaznaczyć, że częściej spotykane określenie narząd żucia nie stanowi synonimu określenia układ stomatognatyczny, a chcąc podjąć analizę nie tylko funkcji gryzienia i żucia, ale także połykania, to właśnie zespół morfologiczno-czynnościowy, jakim jest układ stomatognatyczny (US), powinien stać się clou rozważań. Składa się on bowiem z systemu współistniejących zespołów funkcjonalnych jamy ustnej i części twarzowej czaszki, koordynowanych przez ośrodkowy układ nerwowy. Z kolei narząd żucia, będący częścią składową US, jest zespołem tkanek i narządów jamy ustnej, biorących udział w procesie żucia – przyjmowania i rozdrabniania pokarmów [Majewski 2020, s. 10].
Myśląc o fizjologii wybranych funkcji w obrębie US, na pierwszy plan wysuwa się mechanizm spożywania czy też opracowywania pokarmu. Jest to, wbrew pozorom, bardzo złożony proces, podczas którego współdziała zróżnicowany zespół tkanek, w tym: kości twarzowej części czaszki, mięśnie żwaczowe, nadgnykowe, mięśnie mimiczne, mięśnie języka i podniebienia, stawy skroniowo-żuchwowe, górny i dolny łuk zębowy, przyzębie, układ naczyń krwionośnych i limfatycznych, błona śluzowa jamy ustnej, gruczoły ślinowe oraz nerwy obwodowe [Majewski 2020, s. 46]. Preludium umiejętności związanych z gryzieniem, żuciem oraz połykaniem stanowi dojrzałość układu nerwowego oraz obecność odruchowych reakcji oralnych (ssania, połykania, szukania, kąsania, otwierania, wysuwania i zwierania ust, gardłowa, wypychania, wysuwania języka, lateralna, żuchwowa), których rozwój następuje już na etapie życia płodowego. 

POLECAMY

Rola odruchowych reakcji oralnych

Chcąc nieco przybliżyć korelację pierwotnych odruchów oralnych z omawianymi funkcjami, odniosę się w tym miejscu do odruchu ssania i połykania, odruchu kąsania, reakcji lateralnej i żuchwowej. Odruchowa reakcja połykania jest ściśle powiązana z reakcją ssania, a cały proces zależny od wysoce zintegrowanego systemu sensoryczno-motorycznego, obejmującego jamę ustną, gardło i przełyk [Rządzka 2019, s. 17]. W celu zaspokojenia potrzeb pokarmowych noworodek łączy rytmicznie powtarzające się ruchy z czynnością połykania i oddychania. Triada ssanie-połykanie-oddychanie zależna jest w dużej mierze od uwarunkowań anatomicznych oraz napięcia mięśni warg, policzków, żuchwy, języka (z uwzględnieniem symetrii i ułożenia) i podniebienia. Odruchowa reakcja kąsania należy do reakcji obronnych, występujących w odpowiedzi na bodziec. Determinuje umiejętność nagryzania i gryzienia, a kolejno pojawienie się odruchu żucia. Zarówno wygórowana, jak i osłabiona, może wpływać na zdolność pobierania i opracowywania pokarmu. Do kolejnych odruchowych reakcji, korelujących z umiejętnością żucia, należą: reakcja lateralna i reakcja żuchwowa. Lateralna nasila się od końca pierwszego półrocza i zaczyna stanowić podłoże m.in. dla sprawnego dzielenia i transportowania kęsa pokarmowego, z kolei żuchwowa, ewoluując, zapewnia właściwą pozycję żuchwy i właściwy rozwój mięśni odpowiedzialnych za gryzienie oraz żucie. Obserwując odruchowe reakcje oralne, musimy pamiętać, że jama ustna noworodka jest ściśle związana z innymi narządami i, mimo dużego zróżnicowania w trakcie rozwoju, pozostaje z nimi we wzajemnych relacjach przez całe życie. Spośród poszczególnych elementów budowy anatomicznej jamy ustnej i twarzoczaszki wyróżniamy takie uwarunkowania, które są charakterystyczne wyłącznie dla wczesnego okresu życia. Do najbardziej typowych zaliczamy: wysokie ułożenie krtani względem jamy nosowo-gardłowej, brak całkowitej styczności wałów dziąsłowych w odcinku przednim, płaskie podniebienie, płytkie dno jamy ustnej i dotylne ułożenie żuchwy (fizjologiczne tyłożuchwie) [Rump 2003, s. 58]. Prawidłowa budowa anatomiczna twarzoczaszki i jamy ustnej oraz dojrzałość prymitywnych reakcji odruchowych warunkują efektywne pobieranie pokarmu od pierwszych dni życia. Aby zatem uchwycić jakiekolwiek nieprawidłowości czynnościowe, występujące w obrębie zespołu ustno-twarzowego, fundamentalna okazuje się znajomość anatomii i morfologii jamy ustnej, z uwzględnieniem ontogenezy.

Znaczenie nerwów czaszkowych

Funkcje prymarne stanowią relatywny mechanizm czynności odbywających się w przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej, dlatego w celu całościowego spojrzenia na proces przyjmowania i opracowywania pokarmów warto, prócz istoty odruchowych reakcji oralnych, zaznaczyć rolę obwodowego układu nerwowego, a ściślej ujmując – nerwów czaszkowych. Spośród dwunastu par: węchowych (I), wzrokowych (II), okoruchowych (III), bloczkowych (IV), trójdzielnych (V), odwodzących (VI), twarzowych (VII), przedsionkowo-ślimakowych (VIII), językowo-gardłowych (IX), błędnych (X), dodatkowych (XI) oraz podjęzykowych (XII) wyróżniamy sześć newralgicznych z perspektywy jedzenia i picia: 
V, VII, IX, X, XI, XII. V para nerwów czaszkowych unerwia ruchowo mięśnie żwaczowe: m. żwacz, m. skroniowy, m. skrzydłowy przyśrodkowy, m. skrzydłowy boczny, mięśnie dna jamy ustnej: m. żuchwowo-gnykowy, przedni brzusiec mięśnia dwubrzuścowego oraz m. napinacz błony bębenkowej i m. napinacz podniebienia miękkiego. NC V rozgałęzia się na trzy mniejsze nerwy: oczny, szczękowy i żuchwowy, będący anatomiczną postawą dla odruchu żuchwowego [Walawska-Hrycek, Krzystanek 2015, s. 155]. VII para nerwów czaszkowych unerwia m. mimiczne twarzy, m. szyjne, jamę nosową, m. strzemiączkowy oraz przewodzi bodźce smakowe z 2/3 języka. Łączy twarz ze strukturami okolicy gnykowej i językiem. IX para nerwów czaszkowych ruchowo zaopatruje mięśnie gardła: zwieracz gardła górny, rylcowo-gardłowy, podniebienno-gardłowy oraz dźwigacz podniebienia miękkiego, a czuciowo jamę bębenkową, trąbkę słuchową, podniebienie, nasadę języka, część nosową i ustną gardła, biorąc – wraz z X i XII parą nerwów czaszkowych – udział w odruchu połykania. X para nerwów, prócz zaangażowania w akt połykania, bierze udział w odruchu gardłowym [Walawska-Hrycek, Krzystanek 2015, s. 156]. XI para nerwów czaszkowych należy do grupy nerwów ruchowych, zaopatrując m. czworoboczny i m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy i warunkując tym samym m. in. symetryczne ustawienie głowy, umożliwiające swobodne połykanie. Ostatnia, XII para, zaopatruje zarówno mięśnie wewnętrzne języka (m. podłużny górny, m. podłużny dolny, m. poprzeczny języka, m. pionowy języka), jak i zewnętrzne (m. bródkowo-językowy, m. gnykowo-językowy, m. rylcowo-językowy) [Walocha 2018, s. 103].
Przekrój poszczególnych funkcji wybranych nerwów czaszkowych oraz odruchowych reakcji oralnych, mających kluczowe znaczenie w przebiegu rozwoju umiejętności pobierania pokarmu (karmienia, a później jedzenia), interpretuje i jednocześnie dowodzi stwierdzeniu, że układ stomatognatyczny składa się z systemu współistniejących zespołów funkcjonalnych jamy ustnej i części twarzowej czaszki, koordynowanych przez ośrodkowy układ nerwowy. Układ stomatognatyczny i czynności zespołu ustno-twarzowego działają jako obwód funkcjonalny, w którym poszczególne elementy wzajemnie się uzupełniają.

Mechanizm gryzienia

Kluczowe dla ludzkiego organizmu odruchy bezwarunkowe, ewoluując, dojrzewając i nabywając doświadczeń, adaptują się lub wpływają na powstawanie ciągu odruchów warunkowych. Noworodek przychodzi na świat z odruchami oralnymi zapewniającymi zaspokojenie potrzeb biologicznych (głodu i pragnienia). Proces, który prowadzi od aktu ssania do aktu opracowywania kęsa pokarmowego, jest niezwykle złożony. Marzena Machoś w swojej publikacji, powołując się na autorki książki Pre-feeding skills, pisze, że gryzienie pojawiające się w okolicy 5.–6. m.ż. nie jest funkcjonalnym gryzieniem, a stanowi początkowo czynność stereotypową [Machoś 2021, s. 26]. Można zatem na tej podstawie wnioskować, że zdolność do gryzienia pojawia się wraz z kolejno pojawiającymi się zębami mlecznymi i stanowi podłoże dla rozwoju żucia, kształtowanego wraz z wyrzynaniem się zębów trzonowych. Na zróżnicowanie obu czynności pozwala nam mechanizm działania. Kryteria różnicujące proces gryzienia i żucia przedstawiła Danuta Pluta-Wojciechowska. Zdaniem autorki, gryzienie przebiega w dwóch płaszczyznach (unoszenie i obniżanie żuchwy), z kolei żucie – w trzech (unoszenie i obniżanie żuchwy, przemieszczanie żuchwy na boki) [Pluta-Wojciechowska 2011, s. 155].

Mechanizm żucia

Żucie jest jedną z podstawowych i naturalnych funkcji układu stomatognatycznego, polegającą na mechanicznej obróbce pokarmu. Celem aktu żucia jest opracowanie w jamie ustnej kęsów pokarmowych do ich połknięcia, co odbywa się na skutek koordynowanej przez centralny układ nerwowy pracy tkanek i narządów układu stomatognatycznego [Majewski 2020, s. 71]. Żucie wymaga więc zaktywizowania odpowiedniej grupy mięśni w celu wywierania sił cięcia i miażdżenia. Obserwacje kliniczne wskazują również na wagę charakterystyki pokarmu – konsystencji, struktury i objętości. Twardość wpływa bezpośrednio na wzrost siły zwarcia, zwiększając napięcie mięśni i zakres ruchu żuchwy. Im twardsze produkty, tym większa aktywność mięśni i większa ilość cykli żucia. Pochylając się nad diagnostyką zarówno gryzienia, jak i żucia, musimy w pierwszej kolejności dokonać oceny spoczynkowego położenia żuchwy oraz jej ruchów w stanie normy fizjologicznej: rozwierania i zwierania, ruchów wysuwania i cofania oraz ruchów bocznych. Wymienione aktywności świadczą o ruchach żuchwy względem szczęki. Pozycja spoczynkowa następuje w stanie równowagi napięcia mięśni układu stomatognatycznego – mięśni unoszących, obniżających, wysuwających i cofających żuchwę, i charakteryzuje się szparą spoczynkową, którą S. Majewski określił „nieświadomym zatrzymaniem w odległości” [Majewski 2020, s. 83]. Ruchy odwodzenia i przywodzenia zachodzą w wyniku skurczu mięśni. W praktyce najłatwiejszą formą oceny procesu opuszczania i podnoszenia żuchwy jest obserwacja w odniesieniu do linii środkowej ciała. Zbaczania prawostronne, lewostronne bądź sinusoidalne mogą świadczyć o nienormatywnej pracy mięśni i zaburzeniach czynnościowych stawów skroniowo-żuchwowych. Ruchy protruzyjne i retruzyjne obserwujmy w momencie obniżenia żuchwy, a laterotruzyjne i mediotruzyjne – w chwili bocznego przesunięcia. Ruchy boczne żuchwy należą do najbardziej złożonych przesunięć i skorelowane są z lateralnym procesem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy