Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

21 maja 2018

NR 25 (Maj 2018)

Logopeda wobec zaburzeń systemu językowego w niedokształceniu mowy o typie afazji

0 501

W przypadku dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji zadanie logopedy nie sprowadza się do usprawniania aparatu artykulacyjnego i dążenia do uzyskania prawidłowej realizacji głosek, lecz podjęcia działań, które doprowadzą do uruchomienia procesu kształtowania się języka i mówienia, a następnie – do doskonalenia poziomu opanowania mowy.

Co to jest niedokształcenie mowy o typie afazji

W powszechnym odczuciu logopeda jest osobą zajmującą się korekcją nieprawidłowej wymowy. Co więcej, istnieje przekonanie, że o poziomie sprawności językowej świadczy poprawna wymowa trudnych artykulacyjnie głosek. Wielu logopedów pracujących z dziećmi wpada w pułapkę społecznych oczekiwań, mierząc swój sukces postępami pacjenta, przede wszystkim w tym zakresie. Wśród dzieci trafiających do logopedy są, oczywiście, takie, które mają wady wymowy i wymagają ich korekty, ale wada wymowy nie jest jedynym powodem, dla którego konieczna staje się interwencja logopedyczna.

Nie bez powodu zwracam uwagę na wady wymowy w kontekście zaburzenia, którego dotyczy ten artykuł. Niestety, wciąż się zdarza, że dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji są postrzegane jako dzieci z wadą wymowy (jedynie!), ale przy tym: głęboką, złożoną, wieloraką itp. (aż!). Tak są często opisywane, diagnozowane i prowadzone. W związku z powyższym należy podkreślić, że problemem dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji są zaburzenia w naturalnym opanowywaniu mowy, nie tylko poprawnej pod względem artykulacyjnym wymowy, ale też mowy jako czynności służącej komunikacji za pomocą języka będącego systemem znaków i reguł. 

Problemem dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji są zaburzenia w naturalnym opanowywaniu mowy, nie tylko poprawnej pod względem artykulacyjnym wymowy, ale też mowy jako czynności służącej komunikacji za pomocą języka będącego systemem znaków i reguł.

Dzieci o typowym rozwoju przyswajają system językowy na podstawie jego użycia, czyli wnioskują o langue (system językowy) na podstawie parole (mówienie, użycie języka). Wykorzystują naturalną, wrodzoną predyspozycję do nauki mowy. Słuchają, powtarzają, zapamiętują słowa, przyswajają w sposób proceduralny reguły gramatyczne i stopniowo, coraz lepiej mówiąc, realizują wszystkie podstawowe funkcje języka. 

Dzieci, u których rozpoznawane jest n.m. o typie afazji, zaczynają mówić z opóźnieniem. Ich mowa rozwija się nietypowo. Zdarza się np. że umiejętności w zakresie mowy czynnej wyprzedzają rozumienie – odwrotnie niż dzieje się to w naturalnym rozwoju języka. Dziecko niekiedy „mówi” dużo, jest wręcz „gadatliwe”.

Zazwyczaj wyraźnie powtarza słowa, a nawet zdania. Potencjalnie nie ma problemów z realizacją głosek i motorycznych schematów słów, ma natomiast problem z zapamiętywaniem ich wzorców słuchowych i trwałym powiązaniem brzmienia słowa z jego znaczeniem. Dziecko niepewne brzmienia słów samodzielnie nie wypowiada ich poprawnie, niepewne znaczenia słów używa ich nieadekwatnie. Z trudem przywołuje słowa, myli je ze względu na podobne brzmienie i znaczenie oraz dlatego, że odnoszą się do określonego tematu. Nie przestrzega reguł gramatycznych (fleksja, składnia) w zdaniach, z trudem buduje dłuższe, logiczne, spójne wypowiedzi. Dziecko „mówi”, ale nie rozumie. Z trudem skupia uwagę na dłuższej wypowiedzi. Borykając się z zaburzeniami percepcji mowy, wolniej, nieprecyzyjnie przetwarza docierające do niego komunikaty. Nie identyfikuje znaczenia wielu pojęć używanych przez rozmówców ze względu na zmieniający się kontekst sytuacyjny. Także zmieniające się w słowach końcówki fleksyjne (co dotyczy większości wyrazów w języku polskim) czy zmiany tematów (tzw. oboczności) sprawiają, że znaczenie słowa nie zostaje rozpoznane. Dziecko nie rozumie także zależności gramatycznych i logicznych między wyrazami w zdaniach. W konsekwencji nie rozumie sensu kierowanych do niego komunikatów werbalnych bądź rozumie je w ograniczonym zakresie. 

Może również być tak, że dziecko dość dobrze rozumie mowę, lecz nie mówi lub mówi niewiele. Próbując mówić, przypadkowo używa artykułowanych dźwięków, sylab, czasem prostych słów, lecz nie potrafi ich powtórzyć na polecenie. Albo wypowiada proste sylaby, powtarza je, ale bardzo długo samodzielnie nie tworzy z nich słów (długo, czyli np. do 6.–8. r.ż.). Jeśli zaś wypowiada słowa, to nigdy nie ma pewności, że konieczny do zrealizowania wzorzec ruchowy (kinestetyczno-kinetyczny) będzie zgodny ze wzorcem słuchowym, a zniekształcenia słów powtarzalne. Dziecko z trudem buduje zdania. Ma problem nie tylko z właściwą realizacją słowa, słowa zmieniającego w zdaniu formę gramatyczną (zmiana wzorca ruchowego), ale też z zachowaniem właściwej kolejności słów w zdaniu i realizacją planu dłuższej wypowiedzi. 

Z doświadczeń wynika, że w każdym przypadku n.m. o typie afazji system językowy nie jest wykształcony bądź jest wykształcony fragmentarycznie. Zaburzenia obejmują wszystkie podsystemy języka i dotyczą wszystkich czynności mowy, a dziecko ma ograniczone możliwości używania języka w komunikacji z otoczeniem i wykorzystywania go w poznawaniu świata. W związku z powyższym nie ulega wątpliwości, że usprawnianie aparatu artykulacyjnego, wywoływanie trudniejszych głosek czy też uporczywe dążenie do uzyskania ich prawidłowej realizacji nie rozwiązują zasadniczego problemu dziecka afatycznego. Z jakichś powodów, wciąż trudnych do jednoznacznego określenia, dziecko z n.m. o typie afazji nie przyswaja mowy w sposób naturalny. Zadaniem logopedy jest podjęcie działań, które doprowadzą do uruchomienia procesu kształtowania się języka i mówienia, a następnie doskonalenie poziomu opanowania mowy, także jeśli jest taka potrzeba, pod kątem prawidłowej wymowy. 

Wnikliwa diagnoza

Terapię logopedyczną powinna poprzedzać wnikliwa, wielospecjalistyczna diagnoza. Jako ewentualne przyczyny zaburzeń w rozwoju mowy muszą zostać wykluczone: niedosłuch, niepełnosprawność intelektualna, autyzm, mutyzm i inne schorzenia (np. zespoły genetyczne), objawiające się m.in. zaburzeniami w tej sferze. Podejrzewając n.m. o typie afazji, diagnosta powinien dokonać wnikliwej oceny sprawności językowej dziecka.

O poziomie opanowania systemu językowego (langue) przez dziecko logopeda wnioskuje na podstawie jego wypowiedzi (parole) oraz analizy reakcji będących odpowiedzią na kierowane do niego komunikaty (rozumienie). Zebranie materiału językowego odbywa się zwykle poprzez wykorzystanie testów, skal, kwestionariuszy i prób klinicznych. Jeśli narzędzie jest wystandaryzowane – diagnosta punktuje wypowiedzi, dokonuje obliczeń, wyniki odnosi do norm wiekowych i na tej podstawie ocenia poziom opanowania języka. Nie negując wartości i przydatności narzędzi wystandaryzowanych, od wielu lat staramy się zachęcać logopedów do przeprowadzania wnikliwych, jakościowych analiz zapisów wypowiedzi dzieci. Opracowałyśmy narzędzie, które z założenia nie ma statusu testu. Afa-Skala, obecnie KOJD-Afa (karty oceny języka dziecka afatycznego), ma ułatwiać logopedom zbieranie materiału językowego do oceny możliwości badanego dziecka w zakresie wszystkich czynności mowy i podsystemów języka.

Aby dostrzec i określić patologię objawów językowych u dzieci oraz umieć je porządkować i wykorzystywać w diagnozie różnicowej, logopeda powinien posiadać solidną wiedzę na temat budowy systemu językowego, czynności mowy, naturalnego rozwoju sprawności językowych dziecka, a także wiedzę dotyczącą rodzaju patologicznych zjawisk językowych typowych dla różnych zaburzeń. Jest to niezbędna podstawa diagnozowania logopedycznego, sprawdzania postępów dziecka w opanowywaniu mowy i planowania kolejnych kroków w terapii. 

Afazja z perspektywy językoznawczej

W naszej codziennej praktyce od lat odwołujemy się do koncepcji języka (jednej z wielu) znanego językoznawcy, Ferdynanda de Saussure’a (zwanego ojcem współczesnej lingwistyki). W obrębie zjawisk związanych z mową wyróżnia on langue (system językowy) i parole (mówienie). Według de Saussure’a, każdy język jest systemem znaków, a tworzenie wypowiedzi odbywa się według określonych reguł. Pomiędzy elementami (znakami) umieszczonymi w konkretnej wypowiedzi zachodzą związki syntagmatyczne, a na poziomie abstrakcyjnym – związki paradygmatyczne. Mówienie, będące realizacją języka, wiąże się z wyborem pewnych jednostek językowych i ich łączeniem w bardziej złożone struktury. Skoro, zdaniem językoznawców, mówienie implikuje wybór pewnych jednostek językowych (selekcję) i ich łączenie (przyległość, syntagma), to zaburzenia w rozwoju mowy są wyrazem obniżenia zdolności w tym zakresie. Zgodnie z teorią Romana Jakobsona – zainspirowanego pracami de Saussure’a – w przypadku afazji, w różnym stopniu, naruszeniu ulegają językowe związki przyległości (kojarzone z afazją motoryczną, czyli ekspresyjną) i związki selekcji (kojarzone z afazją sensoryczną, czyli percepcyjną). Przyjmujemy, że u dzieci z n.m. o typie afazji związki te kształtują się z wielkim trudem. Wyrazem tych trudności są patologiczne zjawiska językowe typowe dla zakłócenia zarówno związków przyległości (syntagmatycznych), jak i selekcji (paradygmatycznych). Analiza materiału uzyskanego podczas badania mowy dziecka przeprowadzona z takiej perspektywy pozwala określić zakres zakłóceń dotyczących struktury języka oraz ich wzajemny stosunek. Możemy ocenić, na ile poważne są trudności dziecka z wyabstrahowaniem systemu znaków i reguł ich łączenia poprzez uczenie się proceduralne, czyli na podstawie mowy otoczenia, w którym się wychowuje. 

Logopeda powinien mieć świadomość, że dziecko, które wie, co chce powiedzieć i jakich słów chce użyć, lecz wciąż nie może zapanować nad ruchami narządów artykulacyjnych, zapamiętać struktury słów i wypowiedzieć ich poprawnie, zaczyna tracić wiarę w sens podejmowanego wysiłku.

Opanowanie języka przez dzieci z n.m. o typie afazji jest możliwe, choć w wielu przypadkach nie udaje się im uzyskać sprawności porównywalnej do tej, jaką osiągają ich rówieśnicy. Szanse każdego dziecka są inne, zależnie od rodzaju zaburzenia, jego głębokości i rozległości. Na proces uczenia się języka istotnie wpływają towarzyszące podstawowemu zaburzeniu problemy z uwagą, pamięcią i tempem przetwarzania informacji. Także zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, nadmierna męczliwość, trudności percepcyjne, dotyczące koordynacji ruchowej, precyzji ruchów, emocjonalna labilność istotnie wpływają na przebieg i efekty terapii. W związku z powyższym, aby terapia dzieci afatycznych przynosiła wymierne skutki, musi być wielospecjalistyczna i dotyczyć równolegle wielu sfer funkcjonowania. 

Praca z dzieckiem z przewagą zaburzeń ekspresji

Dla dziecka z dominującymi objawami afazji motorycznej (zakłóceniami związków przyległości) najważniejsze jest opanowanie poprawnej realizacji słów, które łączone w zdania umożliwią mu komunikację. Wprawdzie większość dzieci jest w stanie poprawnie realizować głoski w izolacji czy w sylabach, to jednak zdarzają się takie, których możliwości w tym zakresie są bardzo ograniczone (m.in. przy głębokiej dyspraksji). Wypowiadają np. jedynie samogłoski ustne i 2–3 spółgłoski prymarne. Bez względu na liczbę głosek, które dziecko jest w stanie wypowiadać (stopniowo poszerzamy ich zakres), staramy się uczyć łączyć głoski w sylaby, sylaby w słowa. W budowaniu słownika czynnego, szczególnie w początkowym okresie terapii, niezwykle ważny jest dobór wprowadzanych słów. Należy brać pod uwagę ich długość, budowę fonetyczną, ale też użyteczność w codziennej komunikacji. Początkowo każde słowo jest dla dziecka wyzwaniem, musi nauczyć się je wypowiadać, a potem z pełną świadomością jego struktury używać. 

Dziecko z n.m. o typie afazji motorycznej zwykle zniekształca słowa, co więcej – zniekształcenia te są złożone, nieregularne, zależne od kontekstu. Konieczne jest więc cierpliwe utrwalanie ich właściwych schematów kinestetyczno-kinetycznych. Im częściej słowa są używane, tym większe szanse, że zostaną zapamiętane i będą poprawnie realizowane. To bardzo trudny etap w terapii dziecka afatycznego. Trudny i niejednokrotnie długotrwały. Jednak poprzestawanie na wprowadzaniu pojedynczych słów to zbyt mało. Skuteczne porozumiewanie się z otoczeniem jest możliwe wówczas, gdy używamy zdań. Dzieci powinny być uczone słów (leksemów) wraz z zasadami ich użycia, czyli z informacją, w otoczeniu jakich innych słów (leksemów) mogą wystąpić i czy narzucają tym słowom (leksemom) konkretną formę. Sztuką jest dobrać tak słowa wchodzące w skład zdania, aby spełniały kryterium użyteczności w komunikacji, a jednocześnie były łatwe do wypowiedzenia (łatwe dla każdego dziecka może oznaczać coś innego). Dziecko z n.m. o typie afazji motorycznej zazwyczaj ma świadomość popełnianych błędów, lecz samo nie potrafi ich poprawić. Próbując dziecku pomóc, zachęcamy je do powtarzania. Mówimy: „powtórz”, „spróbuj jeszcze raz” i… często napotykamy na opór. Logopeda powinien mieć świadomość, że dziecko, które wie, co chce powiedzieć i jakich słów chce użyć, lecz wciąż nie może zapanować nad ruchami narządów artykulacyjnych, zapamiętać struktury słów i wypowiedzieć ich poprawnie,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy