Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

29 września 2017

NR 13 (Maj 2016)

Niedokształcenie mowy o typie afazji – praktyczne oblicza terapii

836

W wielu przypadkach wczesne postawienie diagnozy niedokształcenia mowy o typie afazji jest obarczone dużym ryzykiem popełnienia błędu. Nietypowy rozwój mowy uznaje się za jeden z objawów upośledzenia umysłowego, niedosłuchu, autyzmu czy dyzartrii. Może wynikać z zaniedbania środowiskowego czy wolniejszego dojrzewania struktur OUN. Poza tym, szczególnie u małych dzieci, objawy niespecyficzne mogą być tak nasilone, że – maskując objawy specyficzne – uniemożliwiają lub utrudniają właściwe rozpoznanie.

Kiedy dwa lata temu trafiły pod moją opiekę 6-letnie siostry W. i N., nie było wątpliwości, że są to dzieci z głęboką postacią niedokształcenia mowy o typie afazji mieszanej z przewagą zaburzeń motorycznych. Ich droga w procesie diagnostyczno- terapeutycznym nie była prosta. Trwa już trzy lata. Dziewczynki są coraz bardziej aktywne werbalnie i coraz lepiej rozumiane. Ich czas płynie jednak inaczej, a sukcesy trzeba mierzyć inną miarą.

POLECAMY

Pierwsze symptomy

W. i N. są dziećmi z ciąży bliźniaczej jednojajowej. Ciąża przebiegała bez powikłań, a dziewczynki urodziły się o czasie drogą cesarskiego cięcia. Bezpośrednio po porodzie pojawiły się problemy oddechowe. Obu dziewczynkom wykonano masaż serca. Otrzymały 9 punktów w skali APGAR. W. urodziła się większa (2600 g), była silniejsza i szybciej opanowywała różne umiejętności. N. (2100 g) rozwijała się nieco wolniej. Obie dziewczynki zaczęły chodzić w 11. miesiącu życia. Nie miały trudności ze ssaniem, połykaniem, a potem z gryzieniem. Ich mowa od początku nie rozwijała się prawidłowo. W 3 r.ż. porozumiewały się za pomocą gestów, krzyku, nieartykułowanych wokalizacji. Próba umieszczenia 3-letnich dziewczynek w przedszkolu masowym zakończyła się niepowodzeniem. Nie zostały objęte terapią.

W 5. r.ż. W. i N. znalazły się pod opieką neurologa. Żadne z przeprowadzonych badań (m.in. TK, EEG) nie wskazywało miejsca uszkodzenia OUN ani nie określało rodzaju dysfunkcji neurologicznej. Nie wprowadzono farmakoterapii. Wyniki badań słuchu były prawidłowe. Przeprowadzono także badania genetyczne, w których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Dzieci trafiły na diagnozę do rejonowej PPP. Komunikowały się głównie za pomocą gestów, którym towarzyszyły wokalizacje. Używały kilku wyrazów dźwiękonaśladowczych i kilku słów. Rozumiały proste pytania dotyczące czynności dnia codziennego.

Nie udało się wykonać testowych badań psychologicznych. Dziewczynki nie interesowały się zadaniami poznawczymi, nie reagowały na polecenia. Na próby pokierowania ich działaniem reagowały krzykiem. Były nadaktywne, chaotyczne, z wyraźnymi zaburzeniami uwagi. Ich rozwój w sferze społeczno-emocjonalnej również nie przebiegał prawidłowo. Osłabiona była sprawność w zakresie motoryki dużej i małej, obniżone napięcie mięśniowe (dziewczynki znalazły się pod opieką rehabilitanta).

Wstępna diagnoza – upośledzenie umysłowe

Na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i obserwacji dzieci, postawiono wstępną diagnozę upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym. Po uzyskaniu orzeczenia, dziewczynki trafiły do przedszkola specjalnego. Zostały także objęte wczesnym wspomaganiem rozwoju. Poddane intensywnej terapii ogólnorozwojowej i logopedycznej oraz treningowi zachowań społecznych w ciągu pół roku poczyniły wyraźne postępy. W. i N. dobrze czuły się w grupie dzieci. Pomimo bardzo ograniczonych umiejętności językowych (wypowiadały pojedyncze głoski, sylaby, kilka wyrazów dwusylabowych i wyrażeń typu: „to nie”, „to tam”, „to tu”, „a ja”, „to mama”) próbowały nawiązywać poprawne relacje z rówieśnikami i dorosłymi. Starały się wykonywać polecenia i podejmować stawiane przed nimi zadania. Ze względu na znaczne zaburzenia uwagi i nadaktywność nie przychodziło im to łatwo. Poza tym rozumiały się bez słów, wiedziały, czego chcą, a w trudnych dla siebie sytuacjach (nierozumiane, podporządkowywane woli dorosłego) „wspierały” się w stawianiu na swoim. Szybkie zmiany w zachowaniu dziewczynek, postępy w zakresie samoobsługi i tempo opanowywania różnych umiejętności poznawczych skłoniły specjalistów z placówki edukacyjnej, w której przebywały, do poddania bliźniaczek ponownej, wnikliwej diagnozie.

Specyficzne objawy niedokształcenia mowy o typie afazji mieszanej

W wieku 5 lat i 8 miesięcy udało się ostatecznie ocenić możliwości poznawcze dziewczynek za pomocą bezsłownego testu Leitera. Siostry uzyskały identyczny wynik (II = 107), wskazujący na przeciętny poziom inteligencji. Wciąż były postrzegane jako dzieci nadruchliwe z zaburzeniami uwagi, męczliwe, z trudnościami w podporządkowaniu się narzuconej formie aktywności. W sytuacjach komunikacyjnych gestykulowały, wokalizowały, wykorzystywały wyrazy dźwiękonaśladowcze oraz nieliczne proste wyrazy i zwroty, które były w stanie wypowiedzieć (np. „mama”, „tata”, „baba”, „ja”, „tu”, „aha”, „ten”, „hej”, „hej – ja, tu ma”). Stosowały również niektóre gesty Makatonu. Ze względu na głębokie zaburzenia kinestezji artykulacyjnej dziewczynki miały olbrzymie problemy z powtarzaniem na polecenie nawet pojedynczych dźwięków. Czynność rozumienia mowy była zachowana, chociaż utrudniona poza kontekstem sytuacyjnym (gorzej rozumiane nazwy ogólne, zaimki pytajne, wyrażenia przyimkowe). Siostrom postawiono diagnozę niedokształcenia mowy o typie afazji mieszanej (w orzecznictwie afazji), wskazując na specyfikę ich zaburzenia.

Początki terapii

W 6. r.ż. W. i N. trafiły do ośrodka dla dzieci z afazją. Uderzające było dla mnie to, że dziewczynki, pomijając podobieństwo fizyczne (po 2 latach nadal mam problem z ich odróżnianiem), były bardzo podobne w swoich możliwościach i ograniczeniach. Podobnie reagowały w różnych sytuacjach i podobnie się komunikowały. Początkowo, kiedy planowałam kolejne kroki w terapii, trudno było mi nawet myśleć o każdej z nich osobno. Im dłużej znam W. i N., tym wyraźniej widzę to, co je różni. W. od urodzenia jest sprawniejsza fizycznie, pomysłowa, łatwiej modyfikować jej zachowania. Lepiej się skupia i zapamiętuje różne informacje, jest bardziej zainteresowana zadaniami poznawczymi, bardziej wytrwała. Terapia logopedyczna przynosi lepsze efekty. N. pracuje wolniej, łatwiej się irytuje, więcej wysiłku wkłada w naukę. Ma coraz większą świadomość tego, że siostra potrafi więcej, i bardzo się tym przejmuje. Podkreśla swoją odmienność i niezależność od W., ciągle z nią rywalizuje, porównuje się i próbuje dogonić. Naturalnie, dziewczynki są ze sobą bardzo związane. Doskonale się rozumieją i wspierają w trudnych sytuacjach. Prowadzenie wspólnych zajęć logopedycznych (sytuacja trudna dla nich i dla terapeuty) nie jest możliwe. Dziewczynki za wszelką cenę próbują przejąć kontrolę nad ich przebiegiem.

Charakterystyka zaburzeń

W. i N. mają bardzo silną potrzebę komunikacji językowej i głębokie zaburzenia rozwoju mowy, głównie w zakresie ekspresji. Przy prawidłowo zbudowanym i sprawnym pod względem zakresu ruchów aparacie artykulacyjnym utrzymują się znaczne zaburzenia kinestezji artykulacyjnej, praksji oralnej i kinetyki mowy. Niedokształcona jest percepcja słuchowa. W. i N. mówią bezdźwięcznie, choć w niektórych głoskach dźwięczność już się pojawia. Nie wypowiadają samogłosek nosowych (realizowane asynchronicznie) i głoski [r], którą zastępują przez [l]. Mylą głoski zwarte przedniojęzykowo-zębowe z tylnojęzykowymi, twarde z miękkimi, głoski podobne pod względem stopnia zbliżenia narządów mowy. Mają tendencję do zastępowania głosek szumiących i syczących przez ciszące. Uniwersalnie stosowanym przez dziewczynki substytutem jest głoska [x]. Spędzając ze sobą dużo czasu i komunikując się w różnych sytuacjach, stanowią dla siebie nawzajem wzór do naśladowania. W tych samych wyrazach popełniają więc podobne błędy. Zarówno przy powtarzaniu, jak i przy samodzielnym wypowiadaniu słów przestawiają głoski i sylaby. Często pojawiają się elizje, epentezy, uproszczenia grup spółgłoskowych, asymilacje i reduplikacje. W wieku 8 lat dziewczynki komunikują się za pomocą pojedynczych, prostych wyrazów (struktura ulega nieregularnym zniekształceniom), połączeń dwuwyrazowych i prostych, agramatycznych zdań. Zdecydowanie łatwiej jest im mówić w kontekście obrazkowym czy sytuacyjnym, przy wsparciu osoby dorosłej (pod warunkiem, że osoba dorosła orientuje się, co chcą powiedzieć). Choć znają już wiele słów, w sytuacjach komunikacyjnych wykorzystują gesty (własne i zaczerpnięte z Makatonu), odgrywają scenki, rysują, posiłkują się obrazkami, przedmiotami z najbliższego otoczenia. Dziewczynki nie rozumieją wielu słów o mniejszej frekwencji użycia; nie są pewne zakresów znaczeniowych wielu pojęć, roli spójników, wyrażeń przyimkowych, zaimków pytajnych. Rozumienie mowy nie jest więc pełne. Z trudem zapamiętują litery i cyfry. Pomimo trzech lat nauki w tym kierunku wciąż mają duże problemy z ich rozpoznawaniem i pisaniem na polecenie. Zapamiętały kilkanaście etykietek, które są w stanie poprawnie dokładać do obrazków.

Nie ma wątpliwości, że najgłębiej zaburzoną w ich funkcjonowaniu sferą, najsłabiej poddającą się terapii, jest sfera językowa. Nie możemy jednak zapominać, że niedokształcenie mowy o typie afazji to zaburzenie neurorozwojowe, charakteryzujące się kompilacją objawów specyficznych (mowa) i niespecyficznych (inne funkcje).

Układ objawów występujących u pacjenta pozwala zobaczyć wielowymiarowość niedokształcenia mowy o typie afazji, zrozumieć jego uwarunkowania i mechanizmy oraz ustalać hierarchię celów w procesie terapeutycznym.

Rodzaj objawów niespecyficznych i stopień ich nasilenia ma olbrzymi wpływ na przebieg terapii logopedycznej i jej efekty.

Aktualne wyniki psychologicznych badań testowych pokazują ograniczenia, ale też możliwości i potencjał dziewczynek. Badane testami niewerbalnymi, osiągają wyniki wskazujące na normę umysłową. Obserwując W. i N. w działaniu, trudno jednak obronić tezę, że rozwój procesów poznawczych w sferze pozajęzykowej i emocjonalno-społecznej przebiega u nich zupełnie prawidłowo.

Zaburzenia uwagi

Zaburzenia uwagi to stwierdzenie, które pojawiało się we wszystkich opiniach dotyczących bliźniaczek. Faktycznie, ich uwaga jest krótkotrwała i labilna. Nie zauważają wielu sygnałów, nie odczytują ich jako istotne, a w konsekwencji nie zapamiętują. Początkowo podczas zajęć logopedycznych, przy powtarzaniu głosek, sylab i prostych słów, wielkim problemem dla dziewczynek było utrzymywanie uwagi na mojej twarzy. Zanim zaczęłam wypowiadać sylabę, oczy N. czy W. już „wędrowały” za okno, na stół lub na półkę. Zanim złożyły obrazek pocięty na 6 elementów, ich uwagę zwracało kolorowe pudełko leżące na stoliku. Zanim N. wysłuchała do końca polecenia, np. „pokaż dziewczynkę, która pisze” (jeden z kilku zaprezentowanych obrazków), już zaczynała zajmować się chłopcem, który płacze. Wprawdzie po dwóch latach treningu jest zdecydowanie lepiej, ale zaburzenia uwagi wciąż istotnie wpływają na funkcjonowanie bliźniaczek. Kierowane w procesie edukacyjnym, wciąż mają problemy z dłuższą koncentracją na jednym zadaniu, łatwo ulegają dystraktorom i często podążają za silniejszym, a nie ważniejszym, w danej sytuacji bodźcem.

Z jednej strony dziewczynki mają wyraźny problem z utrzymaniem uwagi na jednym zadaniu (szczególnie poznawczym), a z drugiej – tendencję do uporczywego, „lepkiego” zajmowania się jednym tematem lub czynnością (z obiektywnego punktu widzenia nieistotną). Wolno dostosowują się do szybko zmieniających się warunków, zwykle trzymają się jednego – pierwszego sposobu na rozwiązanie problemu, sztywno stosują znane strategie działania. Wiadomo, że świadomość schematów, procedur i ich wykorzystywanie w codziennych sytuacjach może ułatwiać funkcjonowanie (rodzaj kompensacji). W przypadku dziewczynek ten szczególny brak elastyczności bardzo utrudnia terapię i jest powodem wielu przykrości, których doświadczają. Na przykład N., wiedząc, co chce mi powiedzieć, buduje zdanie: „mama xixixa te ii xe ta ne” (mama mówiła…?). Zdanie pada poza kontekstem obrazkowym i sytuacyjnym; dotyczy sytuacji domowej. Nie rozumiem tej wypowiedzi, zgaduję, ale ciągle nie trafiam. N. bardzo to irytuje, a chcąc, żebym zrozumiała, co mówi, wciąż powtarza (coraz głośniej) to samo. Proszona, by powiedziała to inaczej, pokazała, znalazła obrazek, narysowała, N. uparcie trzyma się swojego pierwotnego pl...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy