Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

27 maja 2019

NR 31 (Maj 2019)

Jąkać się bardziej płynnie - modyfikacja jąkania w praktyce

0 104

Terapia w nurcie modyfikacji (tzw. Jąkanie Bardziej Płynne) ma charakter holistyczny: skupia się zarówno na trudnościach w wytwarzaniu płynnej mowy, jak i na psychologicznych konsekwencjach tego zaburzenia, które mogą obniżać jakość życia osób z jąkaniem (Everard, Howell 2018). Uwzględnia się wpływ, jaki jąkanie może wywierać na obraz samego siebie u pacjenta.

Mówić płynnie czy zgodzić się na niepłynność?

Ostatecznym celem terapii nie jest unikanie wszelkich niepłynności mowy czy stan, w którym ona w ogóle nie występuje, ale umiejętność konstruktywnego przezwyciężania zająknięć. Sukces w tym podejściu terapeutycznym, uznanym za jedno z dwóch głównych opartych na dowodach nurtów terapii jąkania, jest określany jako „jąkanie bardziej płynne”; sukces drugiego nurtu: technik kształtowania płynności mowy, określany jest jako „mówienie bardziej płynne”. Te dwie wartości mają swoich zwolenników. W badaniu 216 osób jąkających się Venkatagiri (zob.: Everard, Howell 2018) na temat oczekiwanych skutków terapii niemal tyle samo osób wybrało „płynność”, co „wolność od potrzeby bycia płynnym”1.

Jąkanie się pierwotne i jąkanie wtórne

Podejście modyfikacji zakłada, że rdzeniem jąkania jest zakłócenie neurofizjologiczne wywołujące niepłynność mowy, określane jako jąkanie pierwotne, na które nakłada się indywidualna reakcja behawioralna, poznawcza i emocjonalna (jąkanie wtórne). Według Charlesa Van Ripera, od obecności i siły tej reakcji częściowo zależy to, czy jąkanie zaniknie w toku rozwoju, czy utrwali się, tworząc jego złożony obraz (1990). Terapię jąkania zaawansowanego przedstawiał jako dotyczącą głównie obszaru tej indywidualnej odpowiedzi na jąkanie. Uznał, że podlega ona procesom modyfikacji, w przeciwieństwie do jąkania pierwotnego, które przedstawił jako uwarunkowane biologicznie i niezmienne. Obszar reakcji na jąkanie to zarówno widoczne zachowania w postaci zwiększonego napięcia, współruchy związane ze zmaganiem się z blokiem czy sposoby unikania trudnych słów, jak i część wewnętrzna, niewidoczna dla rozmówcy, na którą składają negatywne uczucia i postawy związane z doświadczaniem jąkania. U jej źródeł leży m.in. poczucie społecznej stygmatyzacji powiązane z negatywnym stereotypem osoby jąkającej się, a także proces auto stygmatyzacji, jaką można wytworzyć w samym sobie (Boyle 2013). Ten ostatni polega na nadmiernie samokrytycznym stylu myślenia i przeżywania samego siebie. Doświadczając cierpienia w związku z jąkaniem, osoby zmagające się z tym zaburzeniem mogą tym bardziej negatywnie oceniać same siebie, gdyż uznają posiadane trudności za wyraz własnej nieudolności czy słabości charakteru. Przepracowanie tej sfery wymaga uzupełnienia terapii logopedycznej o techniki psychoterapeutyczne.

Praca nad zmianą stosunku do jąkania się

W trakcie terapii stopniowo poznajemy indywidualny wzorzec jąkania wtórnego, podważamy go w procesie desensytyzacji (odczulania) i zastępujemy nowym, bardziej przystosowawczym. Zmiana polega na przełamaniu poczucia bezradności wobec problemu jąkania, zapanowaniu nad chaotycznym zachowaniem poprzez świadomą redukcję napięcia i wycofanie nieskutecznych i często zwiększających problem zachowań tworzonych w wyniku walki z niepłynnością. Ale najpierw potrzeba zazwyczaj długiej pracy nad dostrzeżeniem możliwości regulacji zarówno zachowania, jak i towarzyszących mu emocji. Terapia oznacza także aktywną zmianę znaczenia nadawanemu niepłynności mowy oraz zmianę związanych z jąkaniem schematów poznawczych. Jednym z najważniejszych jest praca poznawcza nad przerwaniem połączenia w świadomości klienta pomiędzy doświadczeniem jąkania a poczuciem utraty kontroli i dostrzeżenie możliwości wyboru zachowania (Manning, 2001).

Reakcje nawykowe – walka i ucieczka

Wiele razy zastanawiałam się, dlaczego jąkanie ma dla wielu ludzi tak wielkie znaczenie i dlaczego jego obecność może rodzić tak negatywne konsekwencje. W moim rozumieniu ta niepłynność mowy jest odbierana jako fałszywy alarm zagrożenia więzi i komunikatywności, uruchamiając odpowiadającą stanowi zagrożenia reakcję walki i ucieczki. Nawykowe poddanie się odruchowi walki okazuje się destruktywne dla procesu artykulacji, ponieważ polega na napięciu czy zaciskaniu mięśni, których względne rozluźnienie jest niezbędne do swobodnego wypowiadania się. Jeden z pacjentów opisał to obrazowo: to tak jakby ktoś usiłował napić się z zamkniętej butelki. Z kolei drugi główny sposób reakcji na jąkanie: ucieczka poprzez unikanie wypowiedzi prowadzi często do frustracji w związku z brakiem zaspokojenia naturalnej potrzeby wyrażania myśli i uczuć. A w dalszej perspektywie może wywołać dotkliwe poczucia wykluczenia społecznego.

Chińska pułapka

Konsekwencje poddania się, odruchowi walki lub ucieczki wydają się potwierdzać założenie zaproponowane na początku tych rozważań. Tworzy się zamknięte koło samonapędzającego się mechanizmu narastania problemu jąkania. Znakomicie oddaje ten proces działanie zabawki zwanej – nomen omen – „chińską pułapką”. Została ona zaadaptowana przez Petera Schneidera jako model umożliwiający osobom, które się nie jąkają, wczucie się w moment zająknięcia. Jest to rurka wykonana ze specjalnego splotu tworzących ją pasków tworzywa; splot sprawia, że włożonych w światło rurki palców nie da się wyciągnąć gwałtownym ruchem.

Uruchamia się wówczas proces automatycznego zaciskania światła rurki, co prowadzi do zakleszczenia palców. Jedynie powolny i spokojny sposób ich wysuwania przebiega bez oporu i okazuje się skuteczny. W części „technicznej” terapii jąkania musimy wycofać reakcję odruchową, zastępując ją przemyślanym wzorcem racjonalnego zachowania. W miejsce automatycznych, nawykowych reakcji uaktywniamy procesy świadomego myślenia i podejmowania decyzji, dostrzegamy możliwość wyboru zachowania w trakcie zająknięcia i korzystamy z niego, poszukując najłatwiejszej drogi przechodzenia przez bloki.

Etapy terapii według Charlesa Van Ripera (Van Riper, Erickson 1996) układają się w akronim MIDVAS. Opisuję je poniżej w perspektywie trzech celów obejmujących aspekt behawioralny, poznawczy i emocjonalny jąkania.
 

ETAPY KLASYCZNEJ TERAPII WEDŁUG CHARLESA VAN RIPERA:

  • motywacja (ang. motivation),
  • identyfikacja (ang. identification),
  • desensytyzacja (ang. desensitisation),
  • wdrażanie zmiany (ang. variation),
  • przybliżanie (ang. approximation),
  • stabilizacja (ang. stabilisation


Odkrywanie możliwości wpływu na sposób jąkania

Faza motywacyjna
Podczas lat praktyki przekonałam się, że samo zgłoszenie się z problemem jąkania nie oznacza gotowości do współpracy w procesie terapii i podjęcia wysiłku z tym związanego. Mimo że jąkanie rodzi cierpienie, osoba zgłasza się do terapeuty często z wieloma wątpliwościami i naturalnym oporem przed zmianą. W budowaniu własnej motywacji do pracy nad sobą najbardziej sprawdza się rola terapeuty jako przewodnika i zaufanego towarzysza we wspólnym przedsięwzięciu niż bardziej dyrektywna rola nauczyciela czy mentora (Van Riper, Erickson 1996). Postawa terapeuty nacechowana szacunkiem, empatią i akceptacją pomaga budować zaufanie do samego siebie i wzmacnia zdolność do podjęcia wysiłku pracy nad sobą. Osoba jąkająca się powinna najpierw doświadczyć zrozumienia wszystkich używanych przez nią do tej pory sposobów walki z jąkaniem, zanim podejmie pierwsze próby ich zmiany. Dlatego początkowo należy uważnie wysłuchiwać opowieści pacjenta bez podejmowania prób jakichkolwiek interwencji. W tej fazie ustanawiamy dobry kontakt terapeutyczny.

Faza identyfikacji
W fazie identyfikacji budujemy u pacjenta świadomość dotychczasowego unikalnego wzorca jąkania oraz konsekwencji jąkania w sferze myślenia i przeżywania emocjonalnego. Jej celem jest rozpoznanie problemu jąkania w całej jego złożoności, wciąż jeszcze bez żadnego nacisku na poprawę płynności mowy (Van Riper, Erickson 1996). Faza ta pozwala poznać prawdziwy rozmiar jąkania, w tym stosowane dotychczas manewry obronne (tzw. strategie radzenia sobie z jąkaniem). Badając wspólnie z pacjentem ich realną skuteczność, najczęściej dochodzi się wniosku, że konsekwencje ich stosowania są raczej negatywne. Eksplorujemy także obszar wpływu jąkania na obraz samego siebie i funkcjonowanie społeczne pacjenta. Na tym etapie powstaje swoisty inwentarz jąkania się (Jankowska-Szafarska 2018).

Warto zwrócić uwagę, że sam proces samoobserwacji rozpoczyna tworzenie zdolności świadomego tolerowania doświadczenia, które dotychczas było wyłącznie i silnie powiązane z lękiem. Dodatkowo docieranie do trudnej często prawdy o jąkaniu w warunkach wsparcia terapeutycznego stanowi korektywne doświadczenie emocjonalne. Będziemy z tego korzystać podczas dalszych etapów terapii. Kluczowym czynnikiem w tym procesie jest neutralna postawa terapeuty wobec jąkania, ukształtowana podczas ćwiczeń warsztatowych służących odczuleniu.

Desensytyzacja
Celem tej fazy terapii jest trening w przełamywaniu oporu przed wchodzeniem w trudne sytuacje, które dotąd powodowały wzmaganie się niepłynności mowy. Pracujemy nad tym, aby przerwać ten samowzmacniający się cykl. Stopniowo, przełamując strach, budujemy z osobą jąkającą się większe jej zaufanie do samej siebie i podwyższamy jej odporność na stres, tak aby obecność zająknięć coraz mniej dezorganizowała jej zachowanie. Poprzez umiejętność rozluźniania się i zdolność do utrzymania tego stanu, odpowiednio dawkując sytuacje stresowe, dochodzi do hamowania i osłabiania nawyku reakcji lękowej (Grzesiuk 2005). Jednym z najważniejszych zadań jest odwrażliwienie się na sam dźwięk jąkania. Pierwszym modelem powinien być terapeuta – który winien umieć zachować spokój podczas słuchania najcięższych bloków oraz być pierwszym, kto – włączając udawane jąkanie do swoich wypowiedzi – będzie swobodnie prezentował możliwość świadomego manipulowania jego natężeniem. Już samo obserwowanie tego procesu otwiera nową perspektywę i zachęca do podjęcia podobnego wyzwania. Zaskakujące zadanie z tego etapu: włączania do swoich wypowiedzi dobrowolnego jąkania (tzw. pseudojąkania) otwiera bezpośrednią pracę nad budowaniem poczucia kontroli nad jąkaniem.

Stopniowe rozwijanie poczucia przejmowania kontroli podczas bloków

Wdrażanie zmiany
Zmiana dotychczasowego wzorca zachowania w trakcie bloku i dostrzeżenie możliwości świadomego wyboru korzystniejszego zachowania długo wydaje się zbyt odległym celem. Rozpoczynamy więc od jakiejkolwiek zmiany związanej z mówieniem, aby stopniowo przezwyciężyć najtrudniejsze z przeżyć towarzyszących jąkaniu: poczucie bezradności. Pierwsze kroki najłatwiej wykonać w gabinecie terapeuty. Kluczowa będzie pomoc w wygenerowaniu, choćby przez chwilę, nowej odpowiedzi na stary czynnik stresujący, np. trenując utrzymanie kontaktu wzrokowego podczas mówienia, chwilowe zwolnienie tempa czy zmniejszenie siły głosu. Szczególnie ważna w mojej praktyce jest próba przerwania bloku, jako dowód jakiejkolwiek możliwości działania podczas bloku. Planowane ćwiczenia modyfikacji w następnym etapie wymagają zakotwiczenia w wielu wstępnych, drobnych osiągnięciach (Jankowska-Szafarska 2018). Tworzymy indywidualny plan tych działań, dostosowując do potrzeb i gotowości do wysiłku u konkretnej osoby; często jest to pierwszy punkt w programie zmiany nastawienia wobec samego siebie na bardziej tolerancyjne.

Przybliżanie
W tej fazie przybliżamy się do optymalnej zmiany sposobu jąkania. Pomimo przygotowań z poprzedniego etapu wciąż mamy do przebycia kilka stopni wtajemniczenia, wszystkie jednak będą dotyczyły samego momentu zająknięcia. Zaczynamy od ćwiczeń „anulowania” (ang. cancellation), które jest pomostem pomiędzy niekontrolowanym i kontrolowanym przejściem przez zająknięcie. Polega ono na dokończeniu trudnego wyrazu, świadomym zatrzymaniu się i ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy