Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

15 września 2021

NR 45 (Wrzesień 2021)

Diagnozowanie kompetencji językowo-poznawczych w oligofazji sprzężonej

0 29

Osoby niepełnosprawne intelektualnie w trakcie działań badawczych bardzo różnie reagują na polecenia i zadania, które zleca im się do wykonania. Nie można się jednak zniechęcać i warto stosować wzmocnienia pozytywne, zwłaszcza pochwały. Nawet minimalny stopień radości i zadowolenia diagnozowanego może znacząco poprawić współpracę między diagnozującym a diagnozowanym.

Coraz częściej w działaniach oligofrenopedagogicznych, a zwłaszcza w terapii logopedycznej osób z niepełnosprawnością intelektualną z oligofazją – bardzo często sprzężoną – zauważa się progres w zakresie rozwoju kompetencji komunikacyjnej, a także lingwistycznej. Postęp ten dotyczy – coraz częściej – aspektu procesów poznawczych – zarówno prostych, jak i złożonych.
Uczniowie/pacjenci zdobywający wiedzę, kompetencje społeczne, kształtujący swoje umiejętności w poradniach specjalistycznych, placówkach specjalnych, a także szkołach i przedszkolach specjalnych i integracyjnych – mają coraz szerszy dostęp do wielu instytucji, które świadczą usługi w zakresie działań dydaktycznych, a zwłaszcza tych korygujących, kompensujących i substytuujących deficyty rozwojowe, w tym również komunikacyjne.
Na uwagę zasługuje fakt, że na jakość i efekty w kształtowaniu kognitywistyki, w tym myślenia językowego i nadawania mowy, ma zawsze wpływ właściwie opracowana strategia badawcza, która w konsekwencji staje się planem wyjściowym do opracowania wytycznych postępowania terapeutycznego w stosunku 
do danego pacjenta/ucznia.
Działania diagnostyczne muszą być zawsze przeprowadzone rzetelnie – z wykorzystaniem określonych narzędzi badawczych. Eksploracja zachowań językowych, funkcji ekspresyjnych, wykonawczych, kontrolujących, a także poznawczych jest zawsze wydłużona w czasie. Wiąże się to z dużą męczliwością pacjentów/uczniów, a w szczególności trudnościami w skupianiu uwagi na wykonywanych zadaniach sprawdzających. Często przestrzeń badawcza pacjentów/uczniów z frenastenią przenosi się z instytucji dydaktyczno-terapeutycznej do przestrzeni domu rodzinnego. Tam można zauważyć najwięcej, interesujących logopedów, objawów. W zachowaniach spontanicznych funkcjonalnych i językowych dostrzega się często sposoby nawiązywania kontaktu z mamą, tatą, rodzeństwem, podtrzymywania relacji i przerywania jej.
Także proces diagnostyczny zaburzeń mowy osób z niepełnosprawnością intelektualną – z problemami o charakterze oligofazji, a zwłaszcza sprzężonej – jest zawsze czasochłonny i wieloetapowy. Wymaga dużej cierpliwości i wytrwałości badacza, a także skrupulatności i uważności w dostrzeganiu i zapisywaniu objawów. Są one bardzo często widoczne, gdyż utrudniają proces porozumiewania się na tyle, że rozmówca ma kłopoty z odbiorem mowy oligofrenika – odczytaniem przekazu zarówno słownego, jak i często – awerbalnego. Spowodowane jest to trudnościami motorycznymi pacjentów/uczniów – gestykulacyjnymi, a także wynikającymi z mimiki twarzy, która zawsze jest również nośnikiem wielu diagnostycznych informacji.

POLECAMY

Oligofazja sprzężona – etiologia i symptomatologia

U osób z niepełnosprawnością intelektualną zaburzenia w porozumiewaniu stanowią jeden z bardziej dominujących objawów, który często staje się przyczyną wycofywania, zamykania się w sobie naszych podopiecznych. Im stopień oligofrenii jest niższy, tym komunikacja staje się bardziej zamazana, niewyraźna, a zwłaszcza nieczytelna dla odbiorców.
Oligofazja ma wiele znaczeń, a wynika to zwłaszcza z faktu, że rozwój mowy frenasteników i towarzyszące mu zaburzenia rozwojowe są trudne do ostatecznegozdiagnozowania, gdyż zawsze rozwijają się na tle opóźnionego rozwoju mowy. Bardzo ważną informacją jest to, że u osób z niepełnosprawnością intelektualną – zwłaszcza głębszą – mamy do czynienia z wielorakimi, sprzężonymi zaburzeniami komunikacji1.

Zaliczamy do nich:

  • deficyty o charakterze paradygmatycznym – dotyczące realizacji pojedynczych dźwięków – z deformacjami głosek, substytucjami dźwięków, elizjami,
  • deficyty o charakterze syntagmatycznym – dotyczące realizacji ciągów fonicznych – z redukcjami grup spółgłoskowych, epentezami, perseweracjami, asymilacjami, metatezami, kontaminacjami,
  • zaburzenia płynności mowy o charakterze tachylalii, bradylalii,
  • jąkanie zaawansowane – neurotyczne, charakteryzujące się niepłynnością spastyczną, logofobią oraz niepłynnością złożoną – z powtarzaniem głosek, przeciąganiem głosek i ich blokowaniem2,
  • problemy dyzartryczne – charakteryzujące się brakiem koordynacji między układami oddechowym, fonacyjnym i artykulacyjnym, wynikającym z uszkodzeń struktur podkorowych, czyli nerwów czaszkowych3.

Głównymi objawami oligofazji na tle opóźnionego rozwoju mowy są:

  • wydłużający się w czasie – w aspekcie rozwojowym – proces realizacji pojedynczych dźwięków i ich połączeń,
  • zaburzenia artykulacyjne dźwięków w izolacji, a także w połączeniach głoskowych,
  • spowolnione tempo rozwoju słownictwa biernego i czynnego,
  • znaczne trudności w budowaniu wypowiedzeń narracyjnych lub ich całkowity brak,
  • ograniczona bądź całkowicie zniesiona możliwość budowania zdań,
  • duże kłopoty z odmianą słów,
  • znacznie ograniczone możliwości logicznego komunikowania się w aspekcie społecznym, pragmatycznym, kulturowym i sytuacyjnym4.

Zaburzenia kognitywne w oligofazji sprzężonej

Objawy zaburzeń oligofazyjnych sprzężonych zawsze współwystępują z deficytami poznawczymi o różnym nasileniu. Wynika to z procesów uszkadzających zwłaszcza struktury korowe mózgu w okresie prenatalnym, perinatalnym bądź wczesnym – postnatalnym rozwoju dziecka5.
Zaburzeniom ulegają elementarne procesy poznawcze – percepcja, uwaga, pamięć, a także złożone – myślenie i język.
Problemy te wiążą się – jeśli chodzi o percepcję – z trudnościami z recepcją sensoryczną, czyli wczesnym procesem biernej rejestracji informacji, co jest utożsamiane z pierwszymi etapami przetwarzania informacji danej modalności zmysłowej w układzie nerwowym, a także spostrzeganiem sensorycznym – 
tj. z interpretacją danych zmysłowych z wykorzystaniem wskazówek kontekstualnych, nastawienia i wcześniej nabytej wiedzy.

Zaburzenia te u uczniów/pacjentów dotyczą trudności:

  • z różnicowaniem sensorycznym, pozwalającym określić np., że coś jest pojazdem lub jedzeniem,
  • z rozpoznawaniem sensorycznym, umożliwiającym stwierdzenie np., że to jest autobus, a to ciastko,
  • z kategoryzowaniem sensorycznym, wiążącym się ze zdolnością do przyporządkowywania, np. autobusu do pojazdów, a ciastka – do produktów konsumpcyjnych,
  • z orientacją dotyczącą czasu, miejsca, osoby, a także relacji przestrzennej.

Aspekt uwagi u osób z niepełnosprawnością intelektualną również odgrywa bardzo ważną rolę. Najczęściej uczniowie/pacjenci mają duże deficyty, jeśli chodzi o możliwości skupiania uwagi na wykonywanych zadaniach. Przejawia się to głównie w trudnościach na etapie uwagi wywoływanej przez otoczenie – czyli mimowolnej, a zwłaszcza dowolnej, która wiąże się z podjęciem aktywności celowej i wolicjonalnej.

Problemy dotyczą zwłaszcza:

  • selektywności uwagi – czyli skupiania się choć na chwilę na wykonywanym zadaniu,
  • przedłużonej uwagi – czyli dłuższego skupiania się na wykonywanym zadaniu,
  • podzielności uwagi – czyli umiejętności koncentrowania się w tym samym czasie na dwóch wykonywanych zadaniach,
  • przerzutności uwagi – czyli umiejętności koncentrowania się raz na jednym zadaniu, a potem na drugim,
  • czujności „uwagowej” – tj. zdolności oczekiwania na pojawienie się określonej informacji,
  • przeszukiwania „uwagowego” – czyli umiejętności poszukiwania danej informacji w wielu innych przekazach.

Bardzo rozbudowanym problemem dla uczniów/pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną i oligofazją sprzężoną jest w znacznym stopniu zaburzona pamięć. Dotyczy to pamięci deklaratywnej, ale w dużym stopniu także pamięci niedeklaratywnej.
Zauważa się znaczne deficyty amnezji sensorycznej, przemijającej, a zwłaszcza tej długotrwałej. Wszystkie one wiążą swoje funkcjonowanie z prawidłowo działającym hipokampem, czyli narządem anatomicznym mózgowia, znajdującym się w przyśrodkowej części płata skroniowego, który na pewnym etapie rozwoju pacjenta/ucznia – prenatalnym, perinatalnym, postnatalny – zostaje uszkodzony.

Szczególnie zaburzone są parametry:

  • zapisywania informacji,
  • przechowywania informacji,
  • modyfikowania informacji,
  • odtwarzania tej informacji6.

Deficyty te stają się przyczyną zaburzeń funkcjonowania pamięci biograficznej, dotyczącej zapamiętywania i przypominania sobie faktów, a także pamięci semantycznej – odpowiadającej za rozumienie znaczenia słów, zdań, związków frazeologicznych7.
 Zaburzenia pamięci deklaratywnej idą w parze z zaburzeniami pamięci niedeklaratywnej – czyli dotyczącej nawyków i umiejętności. Zdarzają się jednak sytuacje, w których uczniowie/pacjenci z niepełnosprawnością intelektualną i oligofazją sprzężoną są w stanie opanować wiele prostych czynności, a czasem nawet bardziej skomplikowanych, tj. wielozadaniowych.

Deficyty działań niedeklaratywnych dotyczą:

  • pamięci proceduralnej – uczenia się umiejętności i nawyków, czyli stopniowego nabywania wprawy w jakiejś czynności, zarówno poznawczej, jak i związanej z kontrolą motoryczną, interakcją zmysłu równowagi i koordynacji wzrokowo-motorycznej,
  • poprzedzania, prymowania, torowania – czyli tzw. procedury doświadczalnej, w której wcześniejsza ekspozycja bodźca wpływa na późniejsze reakcje i zachowanie uczniów/pacjentów,
  • warunkowania sprawczego – również procedury doświadczalnej, w której bodziec powoduje określone zachowanie, a konsekwencją jest wzmocnienie – w postaci nagrody8.

Wszystkie wyżej opisane problemy poznawcze – elementarne i złożone – w konsekwencji przyczyniają się u pacjentów/uczniów z frenastenią do zaburzeń większości aspektów myślenia, a zwłaszcza tego najważniejszego – myślenia językowo-pojęciowego.
Myślenie – jako proces kojarzenia i wnioskowania, opierający się na elementach pamięci, symboli, pojęć, obrazów, fraz i dźwięków, realizowane jest w trzech aspektach: operacyjnym, dynamicznym i motywacyjnym.
Uczniowie/pacjenci z niepełnosprawnością intelektualną i oligofazją sprzężoną mają w różnym stopniu zaburzone formy realizacji procesów myślowych. Przejawia się to:

  • w trudnościach w myśleniu operacyjnym, polegającym na definiowaniu pojęć, uogólnianiu, kategoryzowaniu, abstrahowaniu, planowaniu, uszczegóławianiu,
  • w trudnościach w myśleniu dynamicznym, objawiającym się inercją – lepkością w rozwiązywaniu problemów jednym sobie znanym sposobem, a także labilnością – wykorzystując nadmierną liczbę sposobów,
  • w trudnościach w myśleniu motywacyjnym, przejawiającym się wielowątkowością – z nakierowaniem na wiele celów lub rezonerstwem – nadmiernym skupianiu się na jednym celu9.

Diagnozowanie oligofazji sprzężonej

W diagnozowaniu logopedycznym uwzględnić należy 4 rodzaje eksploracji:

  • badanie specjalistyczne,
  • badanie wstępne,
  • badanie właściwe,
  • badanie uzupełniające10.

Pierwsze dotyczy dokumentacji pacjenta. Każdy logopeda – przed przystąpieniem do badania sposobu porozumiewania się ucznia/pacjenta – winien zaznajomić się z jego wynikami badań narządowych, wynikami  neuroobrazowania i epikryzami – zawartymi w wypisach szpitalnych. Dużą rolę odgrywają opinie neurologów, neurochirurgów, psychiatrów, a także psychologów. Dają one terapeucie szansę postawienia diagnozy etiopatologicznej (przyczynowej), a zwłaszcza zaznajomienia się z nozologiczną (celowaną) diagnozą lekarską.
Badanie wstępne to czas na orientacyjne wsłuchiwanie się w realizacje emisyjno-artykulacyjne osoby dotkniętej niepełnosprawnością intelektualną z oligofazją sprzężoną. Jest to też dobra okazja do zwrócenia uwagi na aspekt słyszenia mowy przez pacjenta, a także słuchania – czyli rozumienia odbioru bodźców słownych.
Na tym etapie eksploracji przeprowadzamy z pacjentem/uczniem lub jego opiekunem (najczęściej mamą) wywiad – zwany w środowisku medycznym badaniem podmiotowym.
A oto główne aspekty tego badania:

  • Czy obecnie pacjent/dziecko ma problem z żuciem, z gryzieniem, z połykaniem, z zapamiętywaniem, z ruchomością narządów artykulacyjnych, z mówieniem, z rozumieniem?
  • Czy ciąża była prawidłowa?
  • Czy poród był prawidłowy?
  • Jaki był stan noworodka po urodzeniu?
  • Ile punktów w skali Apgar otrzymało dziecko po urodzeniu?
  • Czy dziecko raczkowało?
  • Czy dziecko po raz pierwszy usiadło przed pierwszym rokiem życia?
  • Czy dziecko zaczęło chodzić przed upływem 1,5 roku?
  • Czy dziecko gaworzyło w 1. roku życia?
  • Czy pierwszy wyraz dziecko wypowiedziało przed upływem 1. roku życia?
  • Czy pierwsze zdanie dziecko wypowiedziało przed upływem 2. roku życia?
  • Czy dziecko przebyło ciężkie choroby?
  • Czy dziecko uległo ciężkiemu urazowi fizyczno-psychicznemu?
  • Czy dziecko jest: apatyczne, spokojne, pobudzone?
  • Czy dziecko objęte było terapią logopedyczną?
  • Czy dziecko jest: praworęczne, leworęczne, oburęczne?
  • Czy dziecko w czasie snu chrapie?
  • Czy dziecko śpi, mając otwarte usta?
  • Czy dziecko się jąka?
  • Czy dziecko się zacina?
  • Czy u pacjenta występują zaburzenia głosu?
  • Od kiedy występują zaburzenia głosu?
  • Kiedy najczęściej pojawiają się zaburzenia głosu?
  • Czy w rodzinie występowały zaburzenia głosu?
  • Czy występują bóle w trakcie przełykania i mówienia?
  • Czy i kiedy najczęściej pojawiają się napady padaczkowe?
  • Na jakie choroby współwystępujące pacjent/uczeń choruje?
  • Czy występuje uzależnienie od leków lub innych preparatów?
  • Czy pacjent/uczeń jest na coś uczulony?
  • Jakie są warunki domowe pacjenta/ucznia?
  • Jak pacjent/uczeń reaguje na stres?11

W dalszej kolejności przeprowadzamy badanie właściwe – przedmiotowe – które pozwoli logopedzie określić symptomatologię zaburzeń głosowo-wymawianiowych u pacjentów/uczniów z niepełnosprawnością intelektualną i oligofazją sprzężoną. Oto parametry oceny mowy, głosu i procesów poznawczych12:
Badanie neurolingwistyczne mowy ekspresyjnej

  • Badanie mowy opisowej, dialogowej i zautomatyzowanych ciągów słownych.
    a) płynność mowy – (+) (+/–) (–); 
    b) melodyjność mowy – (+) (+/–) (–); 
    c) sposób artykulacji – (+) (+) (+/–) (–);
    d) mowa z przewagą czasowników – t/n; 
    e) mowa z przewagą rzeczowników – t/n; 
    f) mylenie głosek – t/n; 
    g) mylenie słów – t/n; 
    h) perseweracje – t/n;  
    i) pomoc – podpowiadanie pierwszej sylaby – s/ns;
    j) pomoc – podpowiadanie brakującego słowa – s/ns.
  • Badanie powtarzania samogłosek i spółgłosek, sylab, prostych słów, trudnych słów, bezsensownych słów, zakres powtarzania słów, powtarzanie zdań.
    a) z zasłoniętymi ustami badającego p/z/np;
    b) bez zasłoniętych ust p/z/np; 
    c) z możliwością obserwacji przez chorego swoich ust w lusterku p/z/np. p – prawidłowe z – zaburzone np. – nieprawidłowe;
    d) podpowiadanie głoski lub sylaby – s/ns; 
    e) próba korekty aparatu artykulacyjnego w lusterku s/ns s – skuteczne ns – nieskuteczne; 
    f) błędy artykulacyjne t/n;
    g) występowanie perseweracji t/n h/ pomoc przez podpowiadanie pierwszej sylaby s/n;
    h) jakość odpowiedzi, gdy podpowiadający ma zasłonięte usta p/z/cz.
  • Badanie nazywania przedmiotów o łatwej nazwie, przedmiotów o trudniejszej nazwie, czynności prostych, czynności bardziej złożonych, nazywanie kolorów.
    a) artykulacja p/z/cz;
    b) czas reakcji (szybkość znajdywania nazwy) – sz/w (szybkie/wolne);
    c) nazywanie przedmiotów ł/t (łatwe/trudne);
    d) nazywanie czynności ł/t;
    e) pod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy