Ceroidolipofuscynozy – czym są i skąd się biorą?
Ceroidolipofuscynoza neuronalna, demencja dziecięca, choroba Battena – wszystkie te określenia dotyczą jednej bardzo rzadkiej choroby, która odbiera dzieciom beztroskie dzieciństwo i dotychczas zdobyte umiejętności, w konsekwencji znacznie upośledzając podstawowe funkcje życiowe. Ceroidolipofuscynozy to grupa obejmująca trzynaście jednostek chorobowych o różnym podłożu genetycznym i różnym czasie ujawnienia się, a przez to o różnym przebiegu (Śmigiel, Szczałuba 2023).
POLECAMY
Jest to choroba metaboliczna uwarunkowana genetycznie, która atakuje mózg oraz ośrodkowy układ nerwowy. Spowodowana jest mutacjami genetycznymi w dowolnym z ponad czternastu znanych genów, zbiorczo określanych jako geny CLN (w związku z tym określa się jej różne postacie i nazwy, np. CLN1, CLN2, CLN3). Ponieważ jest to choroba recesywna, dziecko musi mieć dwie kopie mutacji CLN (po jednej od każdego rodzica), aby być dotkniętym tą chorobą. Jeśli dorosły człowiek, który posiada nieprawidłowy gen, ma partnera, który również jest nosicielem takiego samego genu, to w przypadku ich dzieci istnieje ryzyko jeden do czterech, że dziecko otrzyma oba geny recesywne. Prawdopodobieństwo, że rodzeństwo chorego dziecka będzie nosicielem choroby, wynosi z kolei dwa do trzech (chorobyrzadkie.pl).
Ceroidolipofuscynoza zaliczana jest do chorób spichrzeniowych, polega na braku enzymu odpowiedzialnego za usuwanie szkodliwego produktu – ceroidy i lipofuscyzyny z organizmu, tym samym powodując jej odkładanie w układzie nerwowym. Mechanizm dziedziczenia choroby jest niezależny od płci – CLN dotyka zarówno dziewczęta, jak i chłopców (platynowadruzyna.pl).
Częstotliwość występowania choroby wynosi 1 na 100 tysięcy żywych urodzeń na świecie, a pierwsze opisane przypadki zostały opublikowane w norweskim czasopiśmie medycznym w 1826 r. przez Christiana Stengla. W literaturze najczęściej przywoływane są badania zaprezentowane przez Frederica Eustace’a Battena (w 1903 r.) oraz Heinricha Vogta (w 1905 r.), którzy przeprowadzili rozbudowane badania kliniczno-patologiczne na kilku rodzinach oraz pogrupowali różne typu choroby (Kamyk-Wawryszuk 2023).
Objawy i charakterystyka najczęściej spotykanych odmian ceroidolipofuscynozy
W zależności od wieku dziecka, w którym wystąpiły pierwsze objawy, można wyróżnić kilka postaci ceroidolipofuscynozy. Najczęściej spotykanymi odmianami choroby są: niemowlęca, późnodziecięca, młodzieńcza oraz dorosła. Poniżej zostaną przedstawione najczęściej występujące jej typy.
Objawy ceroidolipofuscynozy typu 1 (CLN1) pojawiają się między szóstym miesiącem a drugim rokiem życia dziecka. Przebieg choroby polega na opóźnieniu rozwoju, pojawieniu się drgawek lub szarpnięć mięśni, wraz z wiekiem pogarszają się zdolności psychomotoryczne wymagające koordynacji pracy mięśniowej, może również wystąpić postępująca utrata wzroku, która prowadzi do ślepoty. Dziecko nie jest samodzielne, wymaga całodobowej opieki, a stopień niepełnosprawności intelektualnej jest określany na poziomie lekkiego lub umiarkowanego.
Ceroidolipofuscynoza typu 2 (CLN2) pojawia się między drugim a trzecim rokiem życia dziecka. Przebieg choroby postępuje klinicznie z drgawkami oraz upośledzeniem funkcji językowych i motorycznych. Dzieci zazwyczaj w wieku sześciu lat nie poruszają się samodzielnie, są leżące. Dziecko nie jest samodzielne, wymaga całodobowej opieki, a stopień niepełnosprawności intelektualnej określa się najczęściej na poziomie znacznego.
Ceroidolipofuscynoza typu 3 (CLN3) uwydatnia się między trzecim a ósmym rokiem życia dziecka. Przebieg choroby to postępujące uszkodzenie narządu wzroku (pojawiające się między czwartym a dziesiątym rokiem życia dziecka), z czasem prowadzące do zaniku nerwu wzrokowego oraz zwyrodnienia siatkówki. Pojawiają się napady padaczkowe, zaburzenia snu i zachowania. Dziecko traci wcześniej zdobyte umiejętności, a wraz z postępem choroby przestaje chodzić. Wymaga całodobowej opieki, a stopień niepełnosprawności intelektualnej oscyluje najczęściej na poziomie znacznego (Kamyk-Wawryszuk 2023).
Diagnostyka – trudna droga do poznania przyczyny zmian u dziecka
Początkowo objawy choroby mogą pojawiać się subtelnie. Najczęściej na początku można zaobserwować u dziecka pogorszenie widzenia oraz napady padaczkowe. Z czasem dodatkowo uwydatniają się: postępująca utrata zdolności motorycznych oraz poznawczych, ataksja, mioklonie, poważne zaburzenie funkcji komunikacyjnych, zaburzenia równowagi, niezborność ruchowa, zaburzenia snu oraz zachowania, utrata wcześniej zdobytych umiejętności. W związku z tym, że takie objawy mogą być charakterystyczne dla wielu zespołów czy chorób, a ceroidolipofuscynoza jest tak rzadką chorobą, czas otrzymania diagnozy może być znacznie wydłużony, a nawet może być ona błędnie postawiona. Rozpoznanie choroby opiera się na połączeniu różnych objawów klinicznych z wynikami badań specjalistycznych: molekularnych, biochemicznych, neurologicznych oraz okulistycznych. W diagnostyce wykorzystuje się również tomografię komputerową głowy i badanie elektroencefalograficzne (EEG). Ostateczną diagnozę uzyskuje się po przeprowadzeniu badań genetycznych mających na celu wykrycie charakterystycznych mutacji w obrębie genów warunkujących chorobę.
Leczenie i rokowania
Ceroidolipofuscynoza jest chorobą neurodegeneracyjną, a jej rokowania, niestety, nie są pomyślne. Dziecko stopniowo traci zdobyte wcześniej umiejętności – przestaje chodzić, mówić, z biegiem czasu może dojść do całkowitej utraty wzroku, otępienia, niepełnosprawności intelektualnej, a tym samym do braku możliwości samodzielnej egzystencji. Ostatecznie choroba prowadzi do śmierci.
Jest to choroba nieuleczalna. Leczenie przyczynowe nie jest dostępne, a terapie genowe są na razie w fazie badań. Obecnie chorym proponuje się leczenie objawowe mające na celu zmniejszenie częstotliwości towarzyszących objawów (np. podawanie leków przeciwdrgawkowych u pacjentów, u których rozwinęły się padaczka lub napady drgawkowe) oraz rehabilitację: fizjoterapeutyczną, logopedyczną, wzroku.
Enzymatyczna terapia zastępcza jako szansa na spowolnienie choroby
W przypadku ceroidolipofuscynozy typu 2 (demencja dziecięca) pacjentom od 2017 r. proponuje się enzymatyczną terapię zastępczą, polegającą na podaniu preparatu enzymatycznego bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego (do układu komorowego mózgowia za pomocą specjalnego portu). Lek – cerliponaza alfa (o nazwie rynkowej Brineura) – ma za zadanie zastępować brakujący enzym, spowalniając postęp choroby. Decyzją Komisji Europejskiej z 12 marca 2017 r. cerliponaza alfa została uznana za sierocy produkt leczniczy i od 1 czerwca 2017 r. – kiedy weszła na europejski rynek po akceptacji European Medicines Agency (EMA) – ma zagwarantowaną dziesięcioletnią wyłączność rynkową w podanym wskazaniu. Lek jest jednym z najdroższych na świecie, po wejściu na rynek cena pojedynczej dawki wynosiła około 25 tysięcy euro. Rocznie potrzeba 24 takich dawek, dwóch w każdym miesiącu. Uruchomienie terapii zaczyna się od operacji, podczas której neurochirurg umieszcza w głowie pacjenta zbiornik. Dren przez istotę szarą trafia do komory mózgu, a specjalny kapsel zostaje umieszczony na kości. Po 10–14 dniach możliwa jest pierwsza infuzja, która musi odbywać się w szpitalu z zachowaniem restrykcyjnych warunków dezynfekcji. Każda infuzja trwa cztery i pół godziny, muszą być one podawane do końca życia dziecka (platynowadruzyna.pl).
Dostępność do terapii enzymatycznej jest bardzo ograniczona. W Polsce leczenie z wykorzystaniem preparatu enzymatycznego nie jest refundowane. Preparat jest dostępny dla chorych zamieszkujących w Stanach Zjednoczonych oraz niektórych państwach Europy, np. w Niemczech, dlatego część rodziców dzieci rezygnuje z dotychczasowego życia, decydując się na emigrację, by móc korzystać z tej formy terapii.
Historia Izy, która zmaga się z demencją dziecięcą
Na demencję dziecięcą choruje niespełna pięcioletnia Iza z Bydgoszczy. Dziewczynka urodziła się w styczniu 2020 r. Przyszła na świat w 38. tygodniu ciąży siłami natury, z wagą 2700 g, otrzymała 10 punktów w skali Apgar. W opinii rodziców, rozwijała się poprawnie, choć powoli. W wieku dwóch i pół roku zaczęła uczęszczać do przedszkola i po dwóch tygodniach podczas trwającej infekcji dostała pierwszego napadu padaczki. Rodzice wraz z lekarzami zaczęli szukać przyczyny występowania ataków, które zaczęły się nasilać. Po pewnym czasie do napadów ogniskowych doszły krótkie napady toniczne, podczas których Iza chwilowo traciła równowagę, a kontakt z nią był ograniczony. Po licznych pobytach w szpitalu oraz wielu badaniach diagnostycznych potwierdzono padaczkę lekooporną.
We wrześniu 2023 r. Iza zaczęła uczęszczać do przedszkola specjalnego, gdzie była objęta zajęciami rewalidacyjnymi w ramach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. Były to terapia logopedyczna, psychologiczna oraz rehabilitacja wzroku. Zdecydowano się wprowadzić terapeutycznie dietę ketogenną, która była bardzo absorbująca i wymagająca. Dieta nie przynosiła oczekiwanych rezultatów.
W związku z częstymi atakami padaczki oraz towarzyszącymi infekcjami stan zdrowia dziewczynki uległ pogorszeniu. Wymagała stałej opieki, ciągłego wsparcia, dlatego jej mama zrezygnowała z pracy. Wyniki przeprowadzanych badań: genetycznych (w tym badania WES trio, polegającego na analizie porównawczej genów dziecka z genami rodziców), neurologicznych, metabolicznych, wzroku, nie dawały jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, na co choruje Iza, tym samym wydłużając czas otrzymania diagnozy. Podejrzewano kilka chorób, ale ostateczna diagnoza, potwierdzona wynikami poziomu enzymów całej rodziny (tylko organizm Izy nie produkuje enzymu), wykazała, że dziewczynka choruje na ceroidolipofuscynozę typu 2.
Diagnoza została również potwierdzona przez klinikę w Hamburgu, specjalizującą się w enzymatycznej terapii zastępczej, na początku maja 2024 r. Dziewczynka jest pod opieką fizjoterapeuty oraz logopedy, dodatkowo uczęszcza na zajęcia z hipoterapii. Niestety, od czerwca nie porusza się samodzielnie, potrzebuje wsparcia i pomocy podczas chodzenia. Występują u niej trudności z utrzymaniem równowagi oraz liczne mioklonie. Mimo choroby jest bardzo pogodną i silną dziewczynką, która wbrew swoim trudnościom i ograniczeniom daje świadectwo tego, jak walczyć – o siebie i najbliższych.
Zdj. 1–2. Iza – przed pojawieniem się objawów. Źródło: archiwum autorek
Interdyscyplinarność w terapii logopedycznej dziecka z chorobą rzadką
W terapii dziecka z CLN2 niezbędne jest podejście interdyscyplinarne. Wszelkie działania są podjęte we współpracy z lekarzem neurologiem, fizjoterapeutą, pedagogiem specjalnym, niekiedy włączone jest leczenie eksperymentalne. Ważna jest informacja zwrotna przekazywana przez rodzica po każdej wizycie u innego specjalisty (na piśmie lub słownie). Dzieci z chorobami rzadkimi mają złożone potrzeby komunikacyjne i indywidualne potrzeby edukacyjne, co ściśle wiąże się z wcześniej wspomnianym podejściem interdyscyplinarnym. Iza, której przypadek jest prezentowany, jest objęta terapią neurologopedyczną w wymiarze jednej godziny tygodniowo. Współpracę rozpoczęto w kwietniu 2024 r.
Diagnoza logopedyczna
Podczas wstępnej diagnozy logopedycznej stwierdzono anomalie w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy, które nie muszą być związane ściśle z CLN2. Dziewczynka ma nieprawidłową pozycję spoczynkową języka, która spowodowała zawężenie podniebienia i wysunięcie górnego łuku zębowego. Tor oddechowy często jest nieprawidłowy – dziecko oddycha ustami. Podczas ćwiczeń czynnych i biernych mięśnie twarzy oraz język drgają. Z powodu nienormatywnego napięcia mięśniowego w obrębie zarówno ciała, jak i twarzy oraz licznych mioklonii wymagana jest praca nad optymalizacją pracy mięśni twarzy, prawidłową pozycją spoczynkową warg i języka oraz prawidłowym torem oddechowym.
Dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy z terapeutą, podziela zainteresowanie przedmiotami lub osobami przebywającymi z nim. Niekiedy wykazuje swoje niezadowolenie, niechęć do wykonywania danej aktywności. Przejawia potrzebę autonomii i chęci sprawczości oraz decydowania.
Dziewczynka rozumie polecenia proste, lecz ma trudność ze zrozumieniem i z wykonaniem poleceń złożonych. Mowa spontaniczna opiera się głównie na wypowiedziach jedno- lub dwuwyrazowych, przez te wyrażenia dziecko oznajmia najważniejsze potrzeby, m.in. „piciu” – prośba o podanie wody, „rękawiczki – [ninički]” – jako chęć masażu. Iza nazywa członków rodziny, wita się i żegna. Niekiedy występuje spontaniczne rozpoczęcie rozmowy, np. mówiąc „kitka”, dziecko chce rozpocząć rozmowę o fryzurze, o tym, kto ją uczesał przed wyjściem z domu.
Planowanie działań terapeutycznych
Po przeprowadzonej diagnozie logopedycznej należy skrupulatnie ustalić plan terapeutyczny oraz wyznaczyć priorytety na najbliższy czas. Jednym z aspektów jest praca nad mięśniami mimicznymi, które wraz z postępem choroby mogą tracić ruchomość i precyzję (Kamyk-Wawryszuk 2023). Praca nad koordynacją wzrokowo-ruchową oraz przestrzenną jest ważna
ze względu na możliwe pogarszanie się wzroku. Z kolei rozwijanie percepcji słuchowej i słuchowo-werbalnej, przy wykorzystaniu powtarzających się piosenek, rymowanek, wyliczanek, pozwala na zapamiętywanie zarówno tekstów, jak i powtarzalnych sekwencji
ruchów. Jednakże najważniejszym elementem jest rozwijanie komunikacji werbalnej i niewerbalnej, tak aby jak najdłużej dziecko mogło wyrażać swoje potrzeby i miało poczucie sprawczości.
Terapia logopedyczna
Działaniem terapeutycznym, które wykorzystuję w pracy z Izą, są masaże logopedyczne, mające na celu optymalizowanie napięcia mięśniowego, wzmocnienie przez bierną pionizację i masaż języka, mięśnia bródkowo-językowego, mięśni policzkowych oraz żwaczy. Ważne są także ćwiczenia czynne obszaru ustno-twarzowego: kląskanie, unoszenie języka w pozycji wertykalno-horyzontalnej (Pluta-Wojciechowska, Sambor 2016), rozciąganie i napinanie mięśnia okrężnego warg. To cenne zarówno dla wzmocnienia mięśni twarzy,
jak i dla zapamiętywania sekwencji ruchów.
Podczas terapii dużą wagę przywiązuję do ciągów, np. układanie od najmniejszego do największego, sekwencje (według kształtów lub przedmiotów przedstawionych na obrazkach), a także odwzorowywania (naśladowanie utworzonego układu). Wcześniej wspomniane ćwiczenia składają się z dwóch, trzech elementów, ponieważ większa liczba jest zbyt wymagająca. Wykonujemy je w celu koordynacji myślenia, mowy i rozumienia. Ponadto rozbudowaną sekwencją jest każde nasze spotkanie. Staram się, aby było ono zawsze przewidywalne, tak aby był zachowany schemat czynności – łatwych do zapamiętania i powtarzania. Niektóre z elementów się zmieniają, lecz niektóre z nich pozostają zawsze takie same: rozpoczynamy od przywitania, następnymi krokami są masaż oraz ćwiczenia (są one zmienne w zależności od potrzeb oraz samopoczucia dziecka), na koniec piosenki i pożegnanie.
Obecnie głównym celem terapeutycznym jest wprowadzenie komunikacji wspomagającej w celu zwiększenia możliwości porozumienia się Izy z najbliższym otoczeniem oraz osobami trzecimi, a także utrwalenia innego sposobu komunikacji niż werbalna. Wprowadzono strategię start-stop, zarówno za pomocą piktogramów – symboli MÓWik, jak i gestów systemu MAKATON. Wykonując ulubione aktywności dziecka, przerywam je, dziecko wybiera symbol „jeszcze” lub „koniec” w zależności od chęci i potrzeb. Wskazując piktogram, dziewczynka nazywa go werbalnie. W ten sposób utrwalana jest naprzemienność dialogu i potrzeba dostarczenia rozmówcy informacji zwrotnej.
Podsumowanie i wnioski
Przebieg terapii dziecka z CLN2 to efekt wspólnych działań lekarzy, terapeutów, nauczycieli i rodziców/opiekunów (Kamyk-Wawryszuk 2022). Jest to wyzwanie terapeutyczne ze względu na to, że skupiamy się głównie
na tym, aby podtrzymywać jak najdłużej dany (na ten moment) poziom rozwoju fizycznego, poznawczego i społecznego. Dostosowanie działań odbywa się na bieżąco, w ramach obserwacji sfery, w której następuje regres ze względu na występowanie epilepsji. Cele terapeutyczne będą modyfikowane na podstawie obserwacji stanu zdrowia i możliwości psychofizycznych dziecka.
Choroba, z którą zmaga się Iza, jest tak rzadką jednostką, że naprawdę nie jest wiadome, w jakim tempie można będzie zaobserwować jej regres. Obecnie rodzice robią wszystko, by zapewnić jej jak najbardziej beztroskie dzieciństwo, jak najdłuższe utrzymywanie umiejętności oraz osiągnięć, które do tej pory zdobyła. Do tego wszystkiego potrzebny jest czas, którego tak naprawdę nie są w stanie wydłużyć, oraz, niestety, środki finansowe. Historię Izy można śledzić przez zbiórkę https://www.siepomaga.pl/iza-kowalik oraz kontakt z rodzicami, którzy są otwarci na wszelkie formy współpracy. Kontakt do taty Izy: g.kowalik@live.com.
Literatura:
- Kamyk-Wawryszuk A. (2023), Dzieci z rzadkimi chorobami neurologicznymi. Zasoby oraz potrzeby edukacyjne i komunikacyjne, Wydawnictwo Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz.
- Kamyk-Wawryszuk A. (2022), Zaburzenia mowy i komunikacji dziecka z chorobą rzadką, Wydawnictwo Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz.
- Klajmon-Lech U. (2018), Trajektoria życia rodziców dzieci z rzadkimi chorobami genetycznymi. Formy społecznego wsparcia, Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń.
- Ploch L. (2020), Wybrane schorzenia rzadkie. Kontekst terapeutyczny, Difin, Warszawa.
- Pluta-Wojciechowska D., Sambor B. (2016), O różnych typach skróconych wędzidełek języka, ich ocenie i interpretacji wyników badań w logopedii, „Logopedia”, s. 123–155.
- Śmigiel R., Szczałuba K. (2023), Genetycznie uwarunkowane zaburzenia rozwoju u dzieci, PZWL, Warszawa.
Netografia:
- www.platynowadruzyna.pl [dostęp: 18.10.2024]
- www.chorobyrzadkie.pl [dostęp: 18.10.2024]
- www.poradnikzdrowie.pl [dostęp: 18.10.2024]
- www.diag.pl [dostęp: 18.10.2024]
- www.childrenshospital.org [dostęp: 18.10.2024]
- www.medicoverhospitals.in [dostęp: 18.10.2024]
