Dołącz do czytelników
Brak wyników

Czy tylko głos… utracony i odzyskany

Artykuły z czasopisma | 26 września 2017 | NR 10
322

Mowa artykułowana jest funkcją psychiczną, intelektualną, emocjonalną, językową i semantyczną daną tylko człowiekowi, dlatego bardzo ważne jest jej odzyskanie. Proces ten trwa wiele miesięcy i – pomimo oczywistych wspólnych etapów – ma charakter indywidualny, osobniczy.

Całkowite usunięcie krtani jest zabiegiem ratującym życie pacjenta, lecz jednocześnie pozbawia go wielu funkcji życiowych, doprowadza do zmian w organizmie, w tym do najważniejszej: do całkowitej utraty głosu i mowy.

larynx = krtań, tomia = cięcie (łac.)

laryngectomia totalis = całkowite usunięcie krtani

Sfera fizyczna i psychiczna łączą się ze sobą w sposób nierozerwalny, tak więc tnąc ciało, tniemy duszę pacjenta. Tę drugą znacznie bardziej. Z tego powodu rehabilitacja osoby po usuniętej krtani powinna przebiegać trójtorowo, w kierunku: psychoterapii, logoterapii oraz fizykoterapii.

Wsparcie psychiczne ze strony logopedy

Pierwszy kontakt logopedy z chorym powinien nastąpić przed operacją, ale po rozmowie pacjenta z lekarzem, w której został on poinformowany o diagnozie i zakwalifikowaniu do zabiegu.

Informacja może wywołać szok, a na pewno silne przeżycie, lęk, obawę przed utratą życia. To trudna chwila, w której logopeda powinien udzielić pacjentowi wsparcia psychicznego. Może nim być długa, serdeczna rozmowa, relaksacja, zapewnienie o rehabilitacji głosu i mowy po operacji, obietnica pomocy w trudnych sytuacjach podczas pobytu w szpitalu oraz po opuszczeniu go (w perspektywie: członkostwo w Polskim Towarzystwie Laryngektomowanych).

Rozmowa powinna być ukierunkowana na:

  • wypracowanie przez chorego zgody na operację,
  • budowanie pełnego zaufania do zespołu operującego,
  • wzmacnianie wiary pacjenta w siły witalne jego organizmu,
  • zdobycie kredytu zaufania pacjenta oraz wytworzenie więzi sprzyjających późniejszej rehabilitacji.

Wskazane są częste wizyty oraz pokaz mowy zastępczej przez laryngektomowanych dobrze mówiących. Wzmacniają one psychicznie osobę hospitalizowaną i zapewniają o możliwości odzyskania głosu i komunikacji językowej (słownej) z otoczeniem.

Przez kolejne dni oczekiwania na operację kontakt logopedy z pacjentem powinien być zawsze ciepły, serdeczny i profesjonalny, możliwy na każde życzenie pacjenta oraz podtrzymywany z własnej potrzeby kontaktu. Jest on korzystny także w samym procesie rehabilitacji. Pomoc w ćwiczeniach logopedycznych w domu, umiejętność udzielania wsparcia psychicznego, udział w zakupie akcesoriów medycznych, w turnusach rehabilitacyjnych, należy wypracować w kontakcie z rodziną.

Skutki laryngektomii

Podczas operacji dochodzi do oddzielenia drogi pokarmowej od oddechowej. Jest to konieczne ze względu na brak krtani, która wcześniej stanowiła część drogi oddechowej. Po zabiegu drogę oddechową zaczyna otwór tracheotomijny (tracheostoma), znajdujący się w linii środkowej szyi, prowadzący bezpośrednio do tchawicy, drzewa oskrzelowego i płuc. Jego wnętrze wypełnia rurka tracheotomijna (tuż po zabiegu z reguły metalowa, zamieniana na plastikową po zakończeniu hospitalizacji), utrzymująca szerokość otworu. Jej obecność jest konieczna przez około rok po zabiegu, ponieważ otwór nie może się zagoić.

Droga oddechowa zostaje skrócona. Powietrze docierające do płuc nie jest ani ogrzewane, ani nawilżane, ani oczyszczane w jamie nosowo-gardłowej. Jego zimny strumień drażni błonę śluzową drzewa oskrzelowego i płuc, które wydzielają więcej śluzu. Powinien być on odkrztuszony lub odessany. Po zabiegu pacjent kicha i kaszle poprzez otwór tracheotomijny.

Ponieważ zostało zlikwidowane oddychanie przez nos, komórki węchowe błony śluzowej nosa nie są pobudzane do pełnienia swej funkcji. Jest to możliwe w wyjątkowych sytuacjach, np.: podczas wiatru, przy rozprzestrzenianiu drobin zapachowych przy nosie – aerozol, silne perfumy. Możliwość odczuwania zapachu powstaje także dzięki umiejętności wytwarzania efektu kominowego, tj. przedostawania się powietrza przez jamę ustną i przepychania go przez gardło do nosa. Jest to także możliwe poprzez wytworzenie podciśnienia w jamie ustnej za pomocą policzków, języka i podniebienia miękkiego, które tworzą krótki strumień powietrza w nosie.

Największą zmianą pooperacyjną jest utrata głosu i możliwości głośnej komunikacji językowej (słownej) z otoczeniem. Funkcję tę można odzyskać, przystosowując inny narząd do wytworzenia głosu. Po operacji inaczej rozkłada się napięcie mięśni w klatce piersiowej i tłoczni brzusznej. Ruchy odbywają się wolniej. Pacjent pobudza mięśnie z dużym wysiłkiem. W związku z tym należy unikać gwałtownego podnoszenia dużych ciężarów oraz ćwiczyć siłę mięśni tłoczni brzusznej (wdech – tłocznia – wydech). Praca nad odzyskaniem głosu i mowy to walka, która trwa miesiące.

Miejsca tworzenia głosu zastępczego

Z danych zawartych w piśmiennictwie wynika, że głos i mowę przełykową opanowuje ok. 30–85% pacjentów. Drugim miejscem tworzenia głosu jest przestrzeń między tylną ścianą gardła a korzeniem języka. Nie można określić przed zabiegiem, w którym miejscu powstanie głos.

Warunkami sine qua non do powstania głosu są: powietrze wprowadzone do przełyku (jego ciśnienie pod ustami przełyku) oraz doskonale wyćwiczone mięśnie przełyku.

Usta przełyku, pseudogłośnia, usta Kiliana, generator dźwięku to synonimy dla oznaczenia miejsca tworzenia głosu u pacjenta.

I tydzień walki o głos i mowę

Wykonujemy próbę manometryczną Seemana, to znaczy pomiar ciśnienia słupa powietrza, jakie jest potrzebne do pokonania tonicznego zwarcia ust przełyku. Aparat tworzy manometr połączony gumowym przewodem z balonem Policera, w którym osadzona jest oliwka. W 1922 r. Milosz Seeman na populacji

224 pacjentów dowiódł, że najlepsze rokowania do utworzenia głosu zastępczego występują przy ciśnieniu rzędu 20–40 mmHg (cenna informacja dla logopedy o kierunku ćwiczeń mięśni przełyku). Ciśnienie powyżej 80 mmHg może być informacją (dla lekarza) o ewentualnych wznowach procesu nowotworowego w obrębie przełyku. Pomocne w rehabilitacji może być wykonanie rtg szyi: wąski przełyk.

Ćwiczenia postawy ciała

stań prosto; staraj się utrzymać książkę na głowie; ciężar ciała spoczywa na piętach i brzegach palców stóp; kręgosłup wyprostowany, ale nie usztywniony; ramiona i barki rozluźnione, ręce wyciągnięte wzdłuż tułowia; taka postawa ułatwia rozluźnienie i rozciąganie mięśni oraz zaktywizowanie środka ciała; przykłady ćwiczeń rozluźniających obejmują pas barkowy, ramiona, szyję; ćwiczymy, stojąc w lekkim rozkroku,

  • ćwiczenia „obejmowania barków” – napnij mięśnie i rozluźnij,
  • ćwiczenia w przeciąganiu się w pozycji stojącej, a także siedzącej i leżącej,
  • ćwiczenia w wymachiwaniu ramionami wokół ciała (poziomo i w pionie),
  • ćwiczenie – „wiatrak” poziomy i pionowy (ramiona),
  • oglądaj się za siebie ponad lewym i prawym barkiem,
  • wykonuj ruch okrężny głowy w jedną i drugą stronę,
  • przywiedź brodę do szyi (lekko); następnie głowę przechylaj na bok, do tyłu i na drugi bok.

Rozluźnianie mięśni twarzy

  • zaciskaj i rozluźniaj wargi,
  • nadymaj policzki i łagodne rozchylaj wargi,
  • oblizuj wargi językiem,
  • oblizuj dziąsła,
  • opuszczaj żuchwę,
  • parskaj wargami,
  • układaj mimikę ust jak przy przesadnie dokładnym wymawianiu u – e,
  • otwórz usta; dotykaj językiem do nosa, ucha, brody, ucha,
  • wykonaj masaż twarzy.

Tabela 1. Zachowane i utracone funkcje organizmu po operacji

Narząd    

Przed operacją 

Po operacji

Nos    

Oddycha
Nawilża powietrze
Ogrzewa powietrze
Oczyszcza powietrze
Siąka
Wącha
Kicha
Przestrzeń rezonacyjna 

Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
W bardzo ograniczonym stopniu
Wydzielanie przez tracheostomę
Ograniczona

Jama ustna

Oddycha
Popija
Dmucha
Ssie
Je i pije
Smakuje
Ziewa
Gwiżdże
Śmieje się
Przestrzeń rezonacyjna
Artykulacja

 Nie
Nie
Tylko powietrzem jamy ustnej
Tak
Tak
Tak, bywa trochę ograniczone
Powietrzem wychodzącym przez tracheostomę
Duże ograniczenie, po ćwiczeniach tak
Bezdźwięcznie
Tak
Tak

Gardło    

Połyka
Płucze
Gromadzi wydzielinę

Tak
Ograniczone
Nie

Ćwiczenia te mają szczególne znaczenie w przypadku uszkodzenia podczas operacji nerwu XII (podjęzykowego) oraz korzenia języka.

Cel ćwiczeń w pierwszym tygodniu:

  1. usprawnianie pseudoszeptu,
  2. opanowanie umiejętności wprowadzania powietrza przez jamę ustną do przełyku,
  3. ćwiczenie mięśni przełyku.

Usprawnianie pseudoszeptu

„Przesuń” język ze środka jamy ustnej na wargi.

Ćwiczenie: Przyłóż palec do warg i mów szeptem „na niego”:

ć – ć – ć… ciotka, ciastko, ciepełko,

c – c – c… cacko, cacko, cycuś.

Szept stanie się bardziej zrozumiały i zapomnisz o dmuchaniu przez otwór w szyi. Ćwicz, chodząc lub stojąc. Powtórz czynności 10 razy.

Miejsce utworzonego głosu w przełyku

Metody napełniania przełyku powietrzem

Pacjent powinien wiedzieć, że powietrze, które wprowadza przez otwór w linii środkowej szyi, służy tylko „do oddychania”. Żeby mówić, powinien nauczyć się wprowadzać strumień powietrza przez jamę ustną do przełyku. Istnieją różne metody napełniania przełyku powietrzem: inhalacja, iniekcja i połykanie powietrza oraz wykorzystanie naturalnych odruchów, takich jak ziewanie, wzdychanie, dmuchanie czy gwizdanie.

1. Metoda inhalacji – opisana w 1920 r. przez Seemana. Podczas wdechu wytwarza się ujemne ciśnienie w klatce piersiowej i poprzez otwarte usta powietrze jest przekazywane do przełyku. Kiedy odcinek gardłowo-przełykowy rozluźni się, ujemne ciśnienie przełyku powoduje wessanie powietrza z jamy ustnej do przełyku. Trwa to tak długo, aż różnice ciśnień zostaną wyrównane.

Układ ciała: nieznacznie unieś podbródek, lekko cofnij żuchwę, tak by przejście z gardła do przełyku było maksymalnie otwarte. Usta i język pozostają bierne podczas inhalacji. Oddychanie przez tchawicę jest zsynchronizowane z wprowadzaniem powietrza do przełyku.

Wykorzystaj znane odruchy: ziewanie, wzdychanie, gwizdanie (gwizdek plastikowy), puszczanie baniek mydlanych, dmuchanie przez plastikową rurkę na rozsypany na stole cukier albo herbatę lub przez rurkę zanurzoną w wodzie.

Kiedy ziewasz czy wzdychasz, bezwiednie, na zasadzie odruchu bezwarunkowego, zasysasz powietrze do ust i przełyku. W ten sposób gromadzisz powietrze potrzebne do mówienia.

2. Metoda iniekcji. Przyjmij pozycję stojącą. Napnij policzki i zdmuchnij ogień. Im częściej będziesz to robił, tym szybciej odczujesz „balon w ustach”. Musisz go połknąć. Zrób to tak: wysuń wargi do przodu, zrób „rybi pyszczek” i nabierz powietrza, zamknij usta i zaciśnij lekko zęby. Przesuwaj „balon” językiem do tyłu i połknij go. Pomóż sobie policzkami. Przy udziale warg, policzków i języka tworzy się nadciśnienie wewnątrz jamy ustnej, co powoduje otwarcie (poszerzenie) odcinka gardłowo-przełykowego i „wepchnięcie” powietrza do przełyku. Język przesuwa powietrze z jamy ustnej do tyłu i „wstrzykuje” je do przełyku.

3. Metoda połykania powietrza. Wyobraź sobie, że nad twoją głową, na gałązce, wisi piękne, czerwone jabłko. Chcesz je zerwać i zjeść. Stań, pochyl głowę (tyle, ile możesz), otwórz szeroko usta, język wysuń na brodę, a brodę przywiedź do szyi. W ten sposób zwiększasz pojemność jamy ustnej. Podnieś płynnym ruchem głowę (tak mocno, jak możesz) i… zerwij językiem jabłko, a następnie połknij je. Zrób to płynnie, nie zatrzymuj się. Powtórz ćwiczenie 7–8 razy.

4. Inne techniki. Szczególnym sposobem wprowadzenia powietrza do przełyku jest oddychanie torem przeponowo-żebrowym. Polega ono na świadomym spowolnieniu i pogłębieniu fazy wydechowej za pomocą kontrolowanego napięcia mięśni wdechowych. Warunkuje ono wydłużenie i regulację fazy wydechowej.

Ćwiczenie

Cel: poznanie miejsca przepony oraz wyćwiczenie siły jej mięśni.

Połóż się na plecach (najlepiej na dywanie, kocu), podłóż poduszkę tak, aby obejmowała głowę i szczyty ramion. Ustaw stopy na podłodze. Ręce ułóż za głową. W takim układzie masz najlepiej wyczuwalne mięśnie przepony. Rozluźnij wszystkie mięśnie, rozluźnij się wewnętrznie. Skoncentruj się na słowie „spokój”.

Ruch przepony ku górze znaczy – wdech. Potem następuje zatrzymanie – stop – a następnie przepona traci napięcie – wydech. W pozycji stojącej powtarzaj powyższe ćwiczenie z otwartymi ustami. Wyrównywanie się ciśnień powietrza pomiędzy klatką piersiową a o wiele niższym ciśnieniem w przełyku sprawia, że możemy wprowadzić doń do 120–130 mmHg, tj. dwukrotnie więcej niż podczas wzdychania.

Korzyści

  • odzyskujemy prawidłowy fizjologicznie oddech, pełne dotlenienie organizmu, zwiększamy pojemność oddechową płuc; umiejętność oddychania przeponą zatracamy wraz z wiekiem z następujących przyczyn: szybki sposób mówienia, brak ruchu, zła postawa ciała, nawet zbyt ciasne ubranie, stres itp.,
  • podczas wdechu ruch przepony do dołu i na zewnątrz wytwarza w klatce piersiowej ujemne ciśnienie – przy otwartych ustach – i zassanie powietrza przez jamę ustną do przełyku,
  • przy długim wydechu istnieje możliwość asynchronicznego wprowadzania powietrza do przełyku,
  • wypuszczane przez przeponę powietrze ulatnia się przez tracheostomę prawie bezszelestnie.

Ćwiczenie na „chrumkanie”

„Chrumkanie” (pomysł i nazwa autorki) to szczególny sposób ćwiczenia mięśni przełyku, polegający na przesuwaniu ich do przodu i do tyłu lub w górę i w dół, dający niezwykłe wyniki w gimnastyce, naprężaniu, aktywizowaniu, ale też relaksacji i układaniu się mięśni biorących udział w tworzeniu głosu. Ruch mięśni powoduje powietrze wprowadzone do przełyku.

Stań przed lustrem, wciągnij powietrze przez usta, tzn. westchnij. Staraj się wypuszczać powietrze tak, jakbyś „przesuwał” do przodu i tyłu część przełyku tuż pod podbródkiem. Wyobraź sobie, że przesuwasz przełyk do przodu i tyłu lub do góry i w dół. „Usłyszysz” to w postaci odgłosu podobnego do „chrumkania” prosiaczka.

Ćwiczenie na napinanie mięśni przełyku

Stań, westchnij ustami. Przed wypuszczeniem powietrza napnij mięśnie przełyku i szyi, a po chwili rozluźnij je. Wypuść powietrze.

Z relacji pacjentów: „Nabieram powietrze ustami, wzdycham, zatrzymuję je w przełyku, napinając mięśnie. To tak jakbym «zaparł się nogami», by go nie wypuścić. Napinam mięśnie przełyku przez dwie sekundy i rozluźniam je. Powietrze wylatuje”.

II–VIII tydzi

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy