Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla logopedów pracujących z osobami po laryngektomii

Podstawą do stworzenia uzupełnionych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych było opracowanie standardu postępowania logopedycznego w przypadku osób laryngektomowanych, który ukazał się w Logopedii nr 37 wydanej w 2008 r. przez PTL. W przedmowie tego numeru Stanisław Grabias napisał, iż proponowane standardy nie są „receptą na sukces”, ale mają stanowić uporządkowaną wiedzę nt. zachowań ludzkich w określonym stanie, wyznaczonym uszkodzeniem czynności biologicznych. Niniejsze zalecenia zostały opracowane i zmodyfikowane na podstawie wieloletnich doświadczeń klinicznych w pracy interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się kompleksowo chorym po całkowitym usunięciu krtani. Podlegają one ciągłej aktualizacji wynikającej z bieżącego stanu wiedzy dotyczącej nowych technik diagnostyczno-leczniczych w tym zakresie.

Epidemiologia i etiologia raka kratni

Rak krtani nadal pozostaje najczęstszym nowotworem w obrębie głowy i szyi. Pod względem częstości występowania zajmuje on czwartą pozycję wśród wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn (po raku płuc, żołądka i prostaty), natomiast 27. miejsce – na liście nowotworów u kobiet. Jak wykazują dane epidemiologiczne, zachorowalność na raka krtani u mężczyzn uległa w ostatnich latach pewnej stabilizacji, natomiast wzrosła u kobiet. W latach 60 XX w. mężczyźni chorowali 20 razy częściej w porównaniu z kobietami, natomiast czterdzieści lat później 12 razy częściej (w Polsce 0,8-6,9/100 tys. mieszkańców; zachorowalność spada o 2-3% /rok). Podobną tendencję obserwuje się w innych krajach Europy. Analiza zachorowań na ten nowotwór w poszczególnych grupach wiekowych wskazuje na wzrost jego występowania w młodszym wieku , tj. ok. 45 r.ż. zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Warto zwrócić uwagę na szybko rosnące zagrożenie tym nowotworem w populacji kobiet w średnim wieku (45-64 lata).

Oprac. własne na podstawie: Dyczka J. i in., Nowotwory głowy i szyi [w:] Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, (red.) R. Kordek, Gdańsk 2007; Nowak K., Szyfter W., Nowotwory krtani, rozdz. XII [w:] Nowotwory w otolaryngologii, (red.) Szyfter W., Poznań 2012

Umiejscowienie nowotworu w krtani wraz z towarzyszącymi objawami

Lokalizacja raka na poszczególnych piętrach krtani warunkuje odmienne objawy, przebieg kliniczny, leczenie i rokowanie. Rozpoznania i oceny umiejscowienia nowotworu krtani: w nadgłośni (30–35%), głośni (60–65%) czy pogłośni (1–5%) dokonuje się na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. Uzupełnienie stanowi wywiad z chorym, który podaje subiektywne dolegliwości oraz informacje o przyczynie, początku i dynamice choroby (Brzóska 2005, Szmeja 1995).

Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, rozmiarów guza, głębokości penetracji zdrowej tkanki i obecności odległych przerzutów. Leczenie powinno być rozpoczęte w jak najkrótszym czasie od zdiagnozowania raka krtani, a obok rokowania powinno uwzględniać jakość życia pacjenta.

Pacjent po leczeniu raka krtani

Choroba, zabieg całkowitego usunięcia krtani i leczenie skojarzone prowadzi do wielu zmian w funkcjonowaniu organizmu jako całości. Najbardziej istotne to:

1. Utrata funkcji górnych dróg oddechowych:

• oczyszczanie powietrza,
• nawilżanie powietrza,
• ogrzewanie powietrza,
• utrata węchu,
• utrata odruchów nosowych.

2. Utrata funkcji krtani:

• utrata głosu i dźwięcznej mowy,
• utrata funkcji zamknięcia głośni,
• upośledzenie tłoczni brzusznej,
• upośledzenie odruchu kaszlowego.

3. Kalectwo związane z trwałą tracheotomią.

4. Kalectwo socjalne.

Najbardziej przykrą konsekwencją operacji usunięcia krtani jest utrata możliwości porozumiewania się dźwięcznym głosem, co w znaczący sposób utrudnia funkcjonowanie społeczne. Dążenie do opanowania mowy zastępczej staje się najważniejszym celem rehabilitacji.

Co to jest głos i mowa zastępcza?

W trakcie laryngektomii usuwana jest krtań – narząd, czyli generator dźwięków. W procesie rehabilitacji głosu i mowy wykorzystuje się drgania błony śluzowej i mięśni (mięsień pierścienno-gardłowy) w obrębie segmentu gardłowo-przełykowego, tzw. pseudogłośni. Zbiornikiem powietrza potrzebnego do wzbudzenia segmentu gardłowo-przełykowego w zastępstwie tchawicy staje się przełyk. Powietrze usuwane z przełyku ruchem antyperystaltycznym wprowadza w drgania pseudogłośnię, tworząc dźwięk podstawowy, który następnie jest formowany za pomocą niezmienionych narządów artykulacyjnych oraz wzmacniany w jamach rezonacyjnych gardła i jamy ustnej oraz nosa. Podstawową umiejętnością i zarazem najtrudniejszym elementem jest nauka wprowadzenia powietrza do przełyku, a następnie uzyskanie dźwięcznego odbicia, tzw. ruktusu.

Głos przełykowy charakteryzuje się niską częstotliwością tonu podstawowego (60–80 Hz), dużą komponentą szmerową, wyższą częstotliwością 2. i 3. formantu oraz uboższą intonacją. Ze względu na małą pojemność przełyku (150–200 cm3) czas fonacji jest skrócony do 3 sek., a tempo mówienia zwolnione nawet do 60 sylab na min. Lepszą zrozumiałość mowy przełykowej można osiągnąć przez skoordynowanie oddychania i fonacji oraz usunięcie szmerów wytwarzanych w tracheostomie.

Źródło: Obrębowski A., Rozpoznanie choroby nowotworowej [w:] Kompleksowa  rehabilitacja chorych po całkowitym usunięciu krtani (red.) Barinow A.i in. Poznań 2005, s.15

Kompleksowe postępowanie w przypadku raka krtani

Dokładna diagnostyka pozwala na zakwalifikowanie chorego do leczenia zgodnie z obowiązującymi standardami. Opracowany przez ośrodek bydgoski schemat postępowania z chorym – począwszy od rozpoznania raka krtani, poprzez leczenie, po kompleksową rehabilitację – ułatwia powrót do aktywnego życia rodzinnego, społecznego i zawodowego (Sinkiewicz 2002, 2004).

Poniższy schemat postępowania należałoby uzupełnić o:

• nową w ostatnich latach w Polsce (mimo że historycznie powstała ona w ośrodku szczecińskim – prof. Mozolewski), a rutynowo stosowaną w wielu krajach europejskich metodę rehabilitacji chirurgicznej, polegającą na wytworzeniu połączenia – przetoki pomiędzy tchawicą a przełykiem lub gardłem dolnym z wykorzystaniem różnego rodzaju protez głosowych (Okła 2007),
• pomoc socjalną, która wydaje się równie ważna jak przywrócenie chorym możliwości słownej komunikacji.

Postępowanie logopedyczne

Diagnoza

Przed przystąpieniem do terapii logopedycznej pacjent powinien przedstawić zaświadczenie od lekarza laryngologa (foniatry) o braku przeciwwskazań do ćwiczeń.

Przeciwwskazaniami są: ostre podrażnienie wokół tracheostomy, zwężenie tracheostomy, krwawienia, przerzuty, niedawno przebyty zawał serca, inne określone przez specjalistę.

Przed dokonaniem kwalifikacji chorego do terapii logopedycznej, przy uwzględnieniu przeciwwskazań, należy zebrać wywiad z chorym i przeanalizować jego dokumentację medyczną, a następnie przeprowadzić:

a) badanie wstępne, oceniające:

• objawy choroby,
• codzienne czynności życiowe,
• funkcje pokarmowe,
• możliwości uczenia się i podejmowania ćwiczeń,

b) badanie szczegółowe, oceniające:

• tor oddechowy,
• ruchomość aparatu artykulacyjnego,
• stan uzębienia,
• rodzaj głosu opanowanego dotychczas przez chorego.

Na podstawie wyników powyższych badań chory zostaje objęty terapią indywidualną lub włączony do ćwiczeń grupowych. Badanie logopedyczne i analiza wyników pozwalają na wybór techniki rehabilitacji głosu, której weryfikacja następuje w trakcie terapii.

Kompleksowe postępowanie w przypadku raka krtani

Formy i czas trwania terapii logopedycznej

W procesie rehabilitacji podkreśla się znaczenie czasu. Żeby uniknąć nawyku posługiwania się przez chorego pseudoszeptem, wskazane jest wczesne rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń mowy przełykowej.

• Rehabilitację chorych po całkowitym usunięciu krtani rozpoczyna się po wygojeniu rany; na początku nauki ćwiczenia, ze względu na dużą męczliwość chorego, powinny trwać 3–5 min. Racjonalne wydaje się prowadzenie zajęć kilka razy dziennie z zachowaniem przerw.
• W okresie jednego miesiąca mowę przełykową opanowuje 6%–10% chorych.
• W formie ambulatoryjnej (1 raz na 2 tyg.) na opanowanie mowy przełykowej bardzo dobrej i dobrej
• wg klasyfikacji Pruszewicza potrzeba od 5 do 18 miesięcy (oczywiście, jest to bardzo zindywidualizowane).
• Jeżeli chory w życiu codziennym używa mowy dźwięcznej, można zwiększyć czas ćwiczeń do 20 min. (indywidualnie zaleca się 5–6 razy dziennie po 10–15 min.).
• Korzystną formę rehabilitacji mowy stanowią turnusy rehabilitacyjne, na których intensywnie prowadzone ćwiczenia mowy przełykowej (indywidualnie bądź grupowo), połączone z ćwiczeniami oddechowymi, rehabilitacją ruchową i psychologiczną, dają efekty w znacznie krótszym czasie (70% chorych opanowuje mowę przełykową). Pozytywną rolę odgrywa grupa jako czynnik motywujący i wzmacniający.

Program terapii logopedycznej

Ogólny i szczegółowy cel postępowania

U chorych po całkowitej laryngektomii rehabilitacja dźwięcznego werbalnego porozumiewania się, umożliwiającego kontakt słowny z otoczeniem, stanowi cel podstawowy. Rak i leczenie nowotworu w obrębie głowy i szyi powoduje poważne skutki ze względu na utratę kluczowych funkcji życiowych. Chorzy z rakiem krtani wykazują nie tylko lęk przed chorobą nowotworową, lecz także, w większym stopniu, przed utratą możliwości komunikowania się z otoczeniem czy nieuchronną stygmatyzacją z powodu tracheostomy, a także pogorszenia sytuacji materialnej w wyniku zmniejszenia dochodów (Pruszewicz 2012). A zatem kompleksowa rehabilitacja wymaga uwzględnienia celów szczegółowych, jakimi są:

• ćwiczenia ogólnokondycyjne z usprawnianiem fizycznym układu oddechowego; przyzwyczajanie do zmienionych wymagań mikroklimatycznych powietrza oddechowego,
• uzyskiwanie dźwięcznego odbicia, tzw. ruktusu, za pomocą różnych metod (inhalacji, iniekcji, połykania, insuflacji powietrza do przełyku z wykorzystaniem balonu Politzera lub piciu płynów gazowanych),
• ćwiczenia artykulacyjne, fonacyjne, prozodyczne,
• edukacja w aspekcie funkcji połykania, powonienia i smaku (przypomnienie zasad zdrowego trybu życia i prawidłowego odżywiania się),
• rehabilitacja społeczna i psychologiczna, zarówno pacjenta, jak i jego rodziny (Sinkiewicz 2004, 2006; Betlejewski, „Logopedia” 2007, nr 37).

Metody terapii logopedycznej

Wskazówki do ćwiczeń mowy przełykowej

Nauka mowy przełykowej przebiega w kilku etapach. Rozpoczynamy ją od ćwiczeń wstępnych, do których zaliczamy ćwiczenia oddechowe oraz określone ćwiczenia rozluźniające, wprowadzone już przed operacją, a stanowiące podstawę rehabilitacji po wykonanej laryngektomii. Zaleca się, by każdy blok ćwiczeniowy rozpoczynać od tej grupy ćwiczeń bez względu na stopień zaawansowania pacjenta w procesie rehabilitacji głosu i mowy, gdyż ma on na celu adaptację do nowego sposobu oddychania przez tracheostomę.

Etap I. Przygotowawczy

• ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową, mięśnie szyi, układ żwaczowy oraz zwieracz przełyku,
• ćwiczenia oddychania torem przeponowo-żebrowym.

Etap II. Uzyskanie ruktusu

Opanowanie umiejętności zaczerpnięcia powietrza do przełyku, a następnie uzyskanie dźwięcznego odbicia, tzw. ruktusu. Powietrze do przełyku można wprowadzić trzema metodami:

• metodą aspiracyjną – podczas wdechu przełyk powiększa się wskutek wytworzonego ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, które powstaje w jej pozycji wdechowej i przy odpowiednio małym napięciu zwieracza ust przełyku stosunkowo łatwo można wprowadzić większą ilość powietrza do przełyku; jednorazowe wypełnienie powietrzem przełyku pozwala z wykorzystaniem tej metody wypowiedzieć nawet do 10 sylab,
• metodą iniekcji – powietrze wprowadzane jest z gardła dolnego do przełyku za pomocą języka w czasie pierwszej fazy połykania (sposób podobny do tłoku w strzykawce),
• metodą połykania – polega na przełknięciu porcji powietrza zawartej w jamie ustnej natychmiastowym odbiciu; uzyskanie ruktusu ułatwia picie małymi łykami płynów gazowanych, co powoduje wzrost ilości gazów w przełyku; nie zaleca sie tej modyfikacji osobom z chorobami przewodu pokarmowego, gdyż duża ilość powietrza, która przedostaje sie do żołądka daje dolegliwości ucisków w nadbrzuszu.

Dla przebiegu rehabilitacji korzystne jest stosowanie metod skojarzonych, zarówno aspiracji, jak i iniekcji. Jeżeli zawiodą wymienione metody, w uzasadnionych przypadkach można wykorzystać insuflację powietrza do przełyku za pomocą balonu Politzera. Odbicie przełykowe ułatwia też rozpoczynanie wypowiadaniem sylab z bezdźwięcznymi głoskami (p, t, k, cz) w nagłosie.

Opanowanie dźwięcznego odbicia może utrudniać, a czasami uniemożliwiać wysokie napięcie zwieracza ust przełyku. Istotny jest zatem pomiar ciśnienia potrzebnego do pokonania zwieracza gardłowo-przełykowego metodą Seemana z wykorzystaniem połączenia balonu Politzera z manometrem do pomiaru ciśnienia tętniczego. O ile niskie wartości (5–40 mmHg) rokują szybkie opanowanie dobrego głosu przełykowego, o tyle ciśnienie powyżej 80 mmHg to wskazanie niepomyślne (podobną funkcję pełni miernik bariery ciśnienia zwieracza ust przełyku z aparatem do wizualizacji graficznej ciśnienia przebiegu rozwarcia ust przełyku firmy CyberBiomed).

Etap III. Początki funkcjonowania pseudogłosu

Opanowanie umiejętności dźwięcznego odbicia warunkuje rozpoczęcie kolejnych etapów rehabilitacji, które polegają na wykorzystaniu powstałego efektu dźwiękowego do tworzenia mowy przełykowej. Podstawowe ćwiczenia głosowe to:

• wywoływanie sylab otwartych, zaczynających się głoskami bezdźwięcznymi wybuchowymi, np.: pa, ta, ka (łączymy z pozostałymi samogłoskami),
• wprowadzanie sylab zamkniętych (realizacja sylab zamkniętych ma na celu ćwiczenie zatrzymania odbijanego powietrza), np. pyk, tyk, pap, typ, kuk,
• realizacja logotomów, grup spółgłoskowych oraz sylab otwartych w połączeniu z grupami spółgłoskowymi (realizacja tych układów powoduje uelastycznienie tworzącej się głośni rzekomej), np.: pyka, tyka, kuka, kapa, czka, czta, czpa, tka, pka, pta, kta; pa – czka, ty – czka, ka – czka,
• przejście do realizacji wyrazów z wykorzystaniem wprowadzanych grup spółgłoskowych, np.: czte – cztery, tka – tkaczka, kapotka, pta – ptaki.

Kolejność głosek może być zmieniana w zależności od możliwości pacjenta. Należy przestrzegać przerw między sylabami, słowami. Wyrazy dłuższe niż dwusylabowe ćwiczymy u chorego po opanowaniu i wydłużeniu fazy wydechowej:

• wydłużanie czasu fonacji, np. paa, pae, paou…, taa, tau, tai…, kaa, koa, kue,
• Wprowadzanie głosek dźwięcznych,
• realizacja sylab różniących się pierwszą głoską (opozycja dźwięczności), np. pyk – byk, tyk – dyk…,
• wymawianie na jednym wydechu słów różniących się jedną głoską (opozycja dźwięczności), np.: kura –
• góra, tama – dama, kuma – guma…
• realizacja głosek dźwięcznych w grupach spółgłoskowych (ze względu na trudność wykonywania zadań można pomijać ćwiczenia i przechodzić do następnych), np.: bda, dga, gda…
• realizacja wyrazów dwusylabowych (rozpoczynających się od spółgłosek), np.: paczka, taczka, kaczka, czapka, datki, gratka, watka…,
• przechodzenie od wyrazów dwusylabowych do trzysylabowych, np. paczka – paczuszka, kaczka – kaczuszka, taka – tabaka, tyka – dotyka…,
• ćwiczenia wyrazów trzysylabowych, np.: papuga, parasol, tabletka, tablica, kapota, koperta, dotyka…,

Etap IV. Wywoływanie samogłosek

• opanowaną wcześniej sylabę przedłuża się, dążąc do uzyskania słuchowego wrażenia właściwego przedłużonej samogłosce a, np.: kaa…… a-a-a, następnie ćwiczenie samogłosek staccato,
• ćwiczenie słów rozpoczynających się od samogłosek, np. akt, efekt, indyk, oko, udo…,
• ćwiczenia słów zawierających grupy samogłoskowe, np.: poeta, neon, toaleta, oaza, ocean, dookoła…,
• ćwiczenia głosek nosowych w sąsiedztwie wybuchowych (w śródgłosie), np.: ponton, konto…,
• realizacja głosek nosowych w sylabach zamkniętych i otwartych, np.: am – ma, mu – nu…