Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla logopedów pracujących z osobami po laryngektomii

Podstawą do stworzenia uzupełnionych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych było opracowanie standardu postępowania logopedycznego w przypadku osób laryngektomowanych, który ukazał się w Logopedii nr 37 wydanej w 2008 r. przez PTL. W przedmowie tego numeru Stanisław Grabias napisał, iż proponowane standardy nie są „receptą na sukces”, ale mają stanowić uporządkowaną wiedzę nt. zachowań ludzkich w określonym stanie, wyznaczonym uszkodzeniem czynności biologicznych. Niniejsze zalecenia zostały opracowane i zmodyfikowane na podstawie wieloletnich doświadczeń klinicznych w pracy interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się kompleksowo chorym po całkowitym usunięciu krtani. Podlegają one ciągłej aktualizacji wynikającej z bieżącego stanu wiedzy dotyczącej nowych technik diagnostyczno-leczniczych w tym zakresie.

Epidemiologia i etiologia raka kratni

Rak krtani nadal pozostaje najczęstszym nowotworem w obrębie głowy i szyi. Pod względem częstości występowania zajmuje on czwartą pozycję wśród wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn (po raku płuc, żołądka i prostaty), natomiast 27. miejsce – na liście nowotworów u kobiet. Jak wykazują dane epidemiologiczne, zachorowalność na raka krtani u mężczyzn uległa w ostatnich latach pewnej stabilizacji, natomiast wzrosła u kobiet. W latach 60 XX w. mężczyźni chorowali 20 razy częściej w porównaniu z kobietami, natomiast czterdzieści lat później 12 razy częściej (w Polsce 0,8-6,9/100 tys. mieszkańców; zachorowalność spada o 2-3% /rok). Podobną tendencję obserwuje się w innych krajach Europy. Analiza zachorowań na ten nowotwór w poszczególnych grupach wiekowych wskazuje na wzrost jego występowania w młodszym wieku , tj. ok. 45 r.ż. zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Warto zwrócić uwagę na szybko rosnące zagrożenie tym nowotworem w populacji kobiet w średnim wieku (45-64 lata).

Oprac. własne na podstawie: Dyczka J. i in., Nowotwory głowy i szyi [w:] Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, (red.) R. Kordek, Gdańsk 2007; Nowak K., Szyfter W., Nowotwory krtani, rozdz. XII [w:] Nowotwory w otolaryngologii, (red.) Szyfter W., Poznań 2012

Umiejscowienie nowotworu w krtani wraz z towarzyszącymi objawami

Lokalizacja raka na poszczególnych piętrach krtani warunkuje odmienne objawy, przebieg kliniczny, leczenie i rokowanie. Rozpoznania i oceny umiejscowienia nowotworu krtani: w nadgłośni (30–35%), głośni (60–65%) czy pogłośni (1–5%) dokonuje się na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. Uzupełnienie stanowi wywiad z chorym, który podaje subiektywne dolegliwości oraz informacje o przyczynie, początku i dynamice choroby (Brzóska 2005, Szmeja 1995).

Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, rozmiarów guza, głębokości penetracji zdrowej tkanki i obecności odległych przerzutów. Leczenie powinno być rozpoczęte w jak najkrótszym czasie od zdiagnozowania raka krtani, a obok rokowania powinno uwzględniać jakość życia pacjenta.

Pacjent po leczeniu raka krtani

Choroba, zabieg całkowitego usunięcia krtani i leczenie skojarzone prowadzi do wielu zmian w funkcjonowaniu organizmu jako całości. Najbardziej istotne to:

1. Utrata funkcji górnych dróg oddechowych:

• oczyszczanie powietrza,
• nawilżanie powietrza,
• ogrzewanie powietrza,
• utrata węchu,
• utrata odruchów nosowych.

2. Utrata funkcji krtani:

• utrata głosu i dźwięcznej mowy,
• utrata funkcji zamknięcia głośni,
• upośledzenie tłoczni brzusznej,
• upośledzenie odruchu kaszlowego.

3. Kalectwo związane z trwałą tracheotomią.

4. Kalectwo socjalne.

Najbardziej przykrą konsekwencją operacji usunięcia krtani jest utrata możliwości porozumiewania się dźwięcznym głosem, co w znaczący sposób utrudnia funkcjonowanie społeczne. Dążenie do opanowania mowy zastępczej staje się najważniejszym celem rehabilitacji.

Co to jest głos i mowa zastępcza?

W trakcie laryngektomii usuwana jest krtań – narząd, czyli generator dźwięków. W procesie rehabilitacji głosu i mowy wykorzystuje się drgania błony śluzowej i mięśni (mięsień pierścienno-gardłowy) w obrębie segmentu gardłowo-przełykowego, tzw. pseudogłośni. Zbiornikiem powietrza potrzebnego do wzbudzenia segmentu gardłowo-przełykowego w zastępstwie tchawicy staje się przełyk. Powietrze usuwane z przełyku ruchem antyperystaltycznym wprowadza w drgania pseudogłośnię, tworząc dźwięk podstawowy, który następnie jest formowany za pomocą niezmienionych narządów artykulacyjnych oraz wzmacniany w jamach rezonacyjnych gardła i jamy ustnej oraz nosa. Podstawową umiejętnością i zarazem najtrudniejszym elementem jest nauka wprowadzenia powietrza do przełyku, a następnie uzyskanie dźwięcznego odbicia, tzw. ruktusu.

Głos przełykowy charakteryzuje się niską częstotliwością tonu podstawowego (60–80 Hz), dużą komponentą szmerową, wyższą częstotliwością 2. i 3. formantu oraz uboższą intonacją. Ze względu na małą pojemność przełyku (150–200 cm3) czas fonacji jest skrócony do 3 sek., a tempo mówienia zwolnione nawet do 60 sylab na min. Lepszą zrozumiałość mowy przełykowej można osiągnąć przez skoordynowanie oddychania i fonacji oraz usunięcie szmerów wytwarzanych w tracheostomie.

Źródło: Obrębowski A., Rozpoznanie choroby nowotworowej [w:] Kompleksowa  rehabilitacja chorych po całkowitym usunięciu krtani (red.) Barinow A.i in. Poznań 2005, s.15

Kompleksowe postępowanie w przypadku raka krtani

Dokładna diagnostyka pozwala na zakwalifikowanie chorego do leczenia zgodnie z obowiązującymi standardami. Opracowany przez ośrodek bydgoski schemat postępowania z chorym – począwszy od rozpoznania raka krtani, poprzez leczenie, po kompleksową rehabilitację – ułatwia powrót do aktywnego życia rodzinnego, społecznego i zawodowego (Sinkiewicz 2002, 2004).

Poniższy schemat postępowania należałoby uzupełnić o:

• nową w ostatnich latach w Polsce (mimo że historycznie powstała ona w ośrodku szczecińskim – prof. Mozolewski), a rutynowo stosowaną w wielu krajach europejskich metodę rehabilitacji chirurgicznej, polegającą na wytworzeniu połączenia – przetoki pomiędzy tchawicą a przełykiem lub gardłem dolnym z wykorzystaniem różnego rodzaju protez głosowych (Okła 2007),
• pomoc socjalną, która wydaje się równie ważna jak przywrócenie chorym możliwości słownej komunikacji.

Postępowanie logopedyczne

Diagnoza

Przed przystąpieniem do terapii logopedycznej pacjent powinien przedstawić zaświadczenie od lekarza laryngologa (foniatry) o braku przeciwwskazań do ćwiczeń.

Przeciwwskazaniami są: ostre podrażnienie wokół tracheostomy, zwężenie tracheostomy, krwawienia, przerzuty, niedawno przebyty zawał serca, inne określone przez specjalistę.

Przed dokonaniem kwalifikacji chorego do terapii logopedycznej, przy uwzględnieniu przeciwwskazań, należy zebrać wywiad z chorym i przeanalizować jego dokumentację medyczną, a następnie przeprowadzić:

a) badanie wstępne, oceniające:

• objawy choroby,
• codzienne czynności życiowe,
• funkcje pokarmowe,
• możliwości uczenia się i podejmowania ćwiczeń,

b) badanie szczegółowe, oceniające: