Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 sierpnia 2018

NR 26 (Lipiec 2018)

Zastosowanie metody Palin PCI w terapii jąkającego się czterolatka – studium przypadku

0 383

W programie Palin PCI logopeda za każdym razem dostosowuje terapię do indywidualnych potrzeb dziecka i rodziny. Jest to dla logopedy niezwykła przygoda terapeutyczna, w której uczy się, jak słuchać, towarzyszyć i wspierać rodzinę, aby uruchomiła swoje siły i ponownie odnalazła równowagę i harmonię.

Opis dziecka i rodziny

Chłopiec miał 4 lata i 4 miesiące, kiedy rodzice zgłosili się do logopedy zaniepokojeni nawrotem jąkania, które pojawiło się w 2. r.ż. Objawy jąkania szybko narastały, do momentu, gdy przestał mówić i zaciskał oczy, aby przejść przez bloki (niemożność wypowiedzenia głoski, choć narządy mowy są do tego przygotowane). Po wprowadzeniu terapii polegającej na zwalnianiu tempa mowy poprawiało się ono i pogarszało cyklicznie, a rodzicom trudno było zrozumieć powód tych zmian. Chłopiec buntował się przeciwko mówieniu w zwolniony sposób, złościł się i protestował. Rodzice podjęli decyzję o rezygnacji z tej formy terapii. Zgłosili się do mnie, gdy u Kacpra zaczęto podejrzewać mutyzm – chłopiec przestał odzywać się do dzieci i opiekunów w przedszkolu. Chłopiec był jedynakiem, wychowywał się w rodzinie pełnej. Oboje rodzice bardzo angażowali się w wychowanie syna, choć Kacper spędzał czas głównie z mamą, która nie podjęła pracy po urlopie macierzyńskim. 

Przesiewowe badanie logopedyczne

W czasie pierwszego spotkania uzyskano od mamy wstępne informacje. U Kacpra zanotowano następujące czynniki ryzyka: jąkanie trwało dłużej niż 12 miesięcy, wzorzec jąkania utrzymywał się na stałym poziomie, występowały trudności artykulacyjne, dziecko było świadome jąkania, a rodzice martwili się jąkaniem. Zauważono także czynniki rokujące pozytywnie: jąkanie występowało w dzieciństwie u taty, ale ustąpiło całkowicie, Kacper nie martwił się swoim jąkaniem. Po badaniu przesiewowym i stwierdzeniu przewagi czynników rokujących negatywnie wraz z mamą podjęto decyzję o potrzebie przeprowadzenia pełnego badania logopedycznego. 

Diagnoza

Diagnoza obejmowała pełne badanie rozwoju mowy, uwzględniające obszar zarówno rozumienia, jak i nadawania mowy. Sprawdzono rozwój artykulacji, fleksji, słownictwa oraz mowy opowieściowej i dialogowej. Przeanalizowano niepłynności w mówieniu pod względem jakościowym i ilościowym. Przeprowadzono pogłębiony wywiad z rodzicami, którzy na siedmiostopniowej skali (Palin PCI – materiały do badań) oszacowali swoje zaniepokojenie jąkaniem (mama – na 6, tata – na 5). Oboje rodzice wypełnili internetową wersję Skali dla rodziców Palin PRS, badającą wpływ jąkania na dziecko, nasilenie jąkania i jego wpływ na rodziców oraz wiedzę rodziców i ich pewności siebie w radzeniu sobie z jąkaniem. W diagnozie wykorzystano również inne narzędzia – Test Sprawności Językowej (Z. Tarkowski), DJ – Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym (K. Węsierska, B. Jeziorczak). Kacper bardzo chętnie nawiązał relację z osobą badającą, utrzymywał kontakt wzrokowy, a czas jego koncentracji był bardzo długi. Chętnie wykonywał zaproponowane formy aktywności, budował dłuższe wypowiedzi i nawiązywał dialog z diagnostą. Podczas badania w wypowiedziach chłopca zauważono głównie powtórzenia krótkich słów i sylab oraz objawy blokowania. Rodzice wskazali również na występowanie przeciągania dźwięków. Niepłynność w mowie Kacpra w czasie badania wynosiła 3,8% wypowiadanych przez niego sylab. Z wywiadu wynikało, że czasem jąkanie się nasilało, przechodząc w silne blokowanie. Chłopiec był świadomy swojego jąkania, choć trudno powiedzieć, czy się tym martwił („To się zdarza czasem, ale bardzo rzadko”). Na pytanie, czy oczekuje jakiejś pomocy w mówieniu, odpowiedział, że nie. Dokonano analizy przeprowadzonych badań z uwzględnieniem czynników ryzyka i przedstawiono je rodzicom.

Czynniki fizjologiczne

Jednym z czynników wpływających na płynność mowy chłopca mogła być obniżona sprawność narządów artykulacyjnych. Kacper nieprawidłowo wymawiał wiele głosek, przez co jego mowa bywała niewyraźna. U niektórych jąkających się dzieci artykulacja może być wolniejsza i mniej skoordynowana, dlatego potrzebują one więcej czasu, aby zaplanować, co chcą powiedzieć. Tempo mowy Kacpra w rozmowie opisać można jako średnie, w sytuacjach spontanicznej zabawy bywało bardzo szybkie. U chłopca stwierdzono zaburzenia integracji sensorycznej, polegające na dysfunkcji w odbiorze bodźców przedsionkowych, dotykowych, proprioceptywnych i słuchowych, a także niepełną integrację odruchów TOB i ATOS oraz nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Z wywiadu wynikało, że w rodzinie pojawił się epizod jąkania u taty, co może wskazywać na podatność chłopca na wystąpienie u niego tego zaburzenia. 

Czynniki lingwistyczne

Badanie logopedyczne wykazało, że u Kacpra poszczególne funkcje językowe rozwijały się nieharmonijnie. Rozumienie mowy u chłopca było na wysokim poziomie, a zasób słownictwa czynnie stosowanego odpowiedni do wieku. Kacper czasem miał trudność z zastosowaniem odpowiednich schematów językowych w nieformalnych sytuacjach społecznych. W języku oficjalnym chłopiec wypowiadał się stosownie do wieku. Kacper miał problem z prawidłową wymową wielu głosek, niewykształconą pionizację języka, utrzymujące się seplenienie międzyzębowe. 

Czynniki środowiskowe 

Chłopiec wychowywał się w stabilnej rodzinie, pozytywnie wpływającej na jego rozwój. Objawy niepłynności najczęściej zaostrzały się w sytuacji, gdy przebywał w dużej grupie osób i próbował zaistnieć, a także w sytuacjach, gdy towarzyszyły mu silne emocje – pozytywne lub negatywne. Jego mowa była najpłynniejsza wtedy, gdy bawił się sam lub gdy ktoś poświęcał mu dużo uwagi i był na nim skupiony. Dużym wyzwaniem dla rodziny była adaptacja chłopca w żłobku i przedszkolu, w relacjach z rówieśnikami czuł się niepewnie, nie bawił się z dziećmi. Źle znosił sytuacje, gdy pani w przedszkolu była zdenerwowana. Rodzice nie wiedzieli, czy i jak rozmawiać z Kacprem o jąkaniu. Chcąc wspierać jego płynną mowę, starali się nie poruszać tematu jego zająknięć, skupiać na treści komunikatu, a nie na samej produkcji mowy. 

Czynniki psychologiczne

Rodzice opisywali Kacpra jako chłopca spokojnego, wrażliwego, wczuwającego się w emocje innych (w szczególności mamy), który jednak nie jest ugodowy i lubi dominować w domu. W sytuacjach, gdy był niepewny lub popełnił błąd, uważnie patrzył na reakcje otoczenia i dopasowywał się do zachowań innych osób. Kacper był dzieckiem pogodnym, choć zdarzało mu się martwić – obawiał się zwykle o to, że coś mu się może przydarzyć. Był samodzielny, lubił rutynowy przebieg dnia, ale akceptował zmiany. 
Zdarzało się, że chłopiec reagował na swoją niepłynność w mówieniu, np. poprzez wycofanie się z rozmowy z kolegami. Był typem perfekcjonisty, porównywał się ze swoimi rówieśnikami. Frustracja wynikająca z niemożności spełnienia własnych oczekiwań mogła wzmacniać u niego poziom niepokoju, a to zaostrza objawy jąkania.

Cele terapii

Po przeanalizowaniu wyników badań postanowiłam zaproponować rodzicom metodę interwencji pośredniej Palin PCI. Wybór metody wynikał z następujących przesłanek:
Chłopiec negatywnie zareagował na techniki zmieniające jego sposób mówienia, co spowodowało opór i złość wobec zastosowanej metody oraz frustrację rodziców. Uznałam zatem, że metoda pośrednia, jaką jest Palin PCI, będzie tu bardziej odpowiednia.
Chłopiec wycofywał się z mówienia w sytuacjach społecznych, co bardzo niepokoiło rodziców. Potrzebowali oni rozeznać się w mocnych stronach chłopca, aby móc je wzmacniać, co polepszyłoby jego poczucie kompetencji i radości z mówienia i komunikowania się z innymi dziećmi i dorosłymi.

W czasie spotkania podsumowującego wyniki badań przedstawiłam rodzicom czynniki, jakie mogły mieć wpływ na powstanie i rozwój jąkania. Upewniłam ich, że są najważniejszymi osobami, które mogą pomóc synowi w lepszym komunikowaniu się. Po analizie wyników badań określiliśmy, jakie są w tym momencie najważniejsze potrzeby chłopca, a to wyznaczyło cele terapii:

  1. Nauczenie dziecka obniżania poziomu napięcia emocjonalnego poprzez dawanie sobie czasu na wypowiedź, niestawianie sobie zbyt ambitnych zadań.
  2. Poprawa zdolności artykulacyjnych – wyraźniejsza mowa.
  3. Rozwinięcie umiejętności społecznych w grupie rówieśników.

W podejmowanych działaniach bardzo ważne jest wsparcie i zrozumienie ze strony środowiska. W momencie rozpoczęcia terapii sporządzono pisemną opinię z zaleceniami, którą rodzice zanieśli wychowawczyniom w grupie przedszkolnej, do której uczęszczał Kacper. Poniższe reguły miały być stosowane w codziennej komunikacji:

  • Pozwalamy Kacprowi wypowiadać się samodzielnie, wyrażać swoje potrzeby i opinie, udzielać odpowiedzi na postawione pytania – cierpliwie słuchamy, utrzymując kontakt wzrokowy.
  • Pomóżmy dzieciom w grupie opanować sztukę wypowiadania się po kolei i słuchania się nawzajem. Wszystkie dzieci, zwłaszcza te, które się jąkają, łatwiej wypowiadają się, gdy słucha się ich z uwagą i gdy nie muszą się spieszyć. 
  • Mówimy do Kacpra spokojnie, budując krótkie, proste wypowiedzi i polecenia. Nasza mowa powinna być spokojna i wyważona. 
  • Słuchamy aktywnie, koncentrując się tym, co dziecko chce powiedzieć, nasze rozumienie sprawdzamy, używając parafrazy, tj. mówimy swoimi słowami, jak to zrozumieliśmy. 
  • Bardzo ważne jest, aby stworzyć bezpieczną i przyjazną atmosferę w grupie – na tyle, na ile jest to możliwe. Pomagać mu nawiązywać kontakty z rówieśnikami poprzez wyznaczanie wspólnych zadań do realizacji. Tworzymy sytuacje, w których dzieci mają wykonać jakieś zadanie w parze lub małej grupie, aby Kacper mógł wchodzić w relacje z dziećmi, mimo braku inicjatywy z jego strony. Chwalimy go także za wszelką inicjatywę w nawiązywaniu kontaktów z dziećmi i wspólną zabawę, mówiąc np. „Widzę, że dziś bawiłeś się z ... To było bardzo przyjacielskie”.
  • Podkreślamy mocne strony Kacpra w różnych dziedzinach, pokazując przed grupą jego dobre strony i podkreślając działania, które wykonuje dobrze. Podkreślamy nie tylko efekt, ale także trud i wysiłek włożone w wykonywanie zadań. 

Jak przebiegła terapia?

Sześć godzinnych sesji terapeutycznych – bezpośrednie spotkania z logopedą (raz w tygodniu)
Na pierwszej sesji dokonaliśmy pięciominutowego nagrania wideo każdego z rodziców podczas jego zabawy z dzieckiem. Powróciliśmy do podsumowania badania logopedycznego, pytając rodziców, jak rozumieją przyczyny, dla których Kacper się jąka, i czego według nich potrzebuje, aby mówić płynniej. Mama uważała, że największy wpływ na Kacpra mają czynniki neurologiczne oraz duża wrażliwość chłopca w kontaktach społecznych, skłonność do przejmowania się, gdy coś mu nie wychodzi. Twierdziła, że płynniej mówi, gdy się go uważnie słucha. Według taty jąkanie się nasila, gdy chłopiec jest bardzo podekscytowany, szczególnie w kontaktach z dziećmi. Wprowadzona została procedura tzw. czasu specjalnego, który zajmuje główną pozycję w metodzie Palin PCI. Jest to czas, który dziecko i rodzic spędzają wspólnie, bawiąc się przez pięć minut. Dla dziecka jest to czas sam na sam z rodzicem, gdy korzysta ono w pełni z obecności ojca lub matki. Dla rodziców jest to czas, kiedy mogą skupić się na relacji z dzieckiem i praktykować nowe strategie interakcyjne. 
Kolejne spotkania poświęcone były analizie nagrywanych na każdym spotkaniu filmów i poszukiwaniu tego, co już rodzice robią lub mówią, aby wspomóc płynność dziecka, i tego, co chcieliby robić więcej. Mama chciałaby: „mniej mówić, nie bać się ciszy i dawać synkowi czas na wypowiedź”. Tata chciał: „być bardziej aktywny w rozmowie, nie tylko słuchać, ale czasem coś powiedzieć”. Podczas kolejnych spotkań mama zauważyła, że zadaje chłopcu dość dużo pytań, i chciała rozwijać u siebie umiejętność komentowania tego, co robi Kacper w czasie zabawy. Tata – po tym, jak rozwinął u siebie umiejętność komentowania – chciał pójść dalej i pozwolić Kacprowi na samodzielne poszukiwanie wyjaśnień. Uznał, że to może spowodować rozwinięcie się większej pewności siebie chłopca. 
Oprócz strategii interakcyjnych opisanych powyżej wprowadzono strategie rodzinne pomagające rodzicom poszukać rozwiązań różnych trudności, z którymi borykała się rodzina. Wdrożono strategię rodzinną „Otwarte mówienie o jąkaniu” (Kelman, Nicholas 2013...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy