Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

25 stycznia 2019

NR 29 (Styczeń 2019)

Zaburzenia językowe uwarunkowane korowo

0 205

Wśród zaburzeń mowy i języka uwarunkowanych korowo możemy wyróżnić dwie formy: rozwojową i nabytą. Oznacza to, że zaburzenia te niekiedy występują od samego początku językowego rozwoju dziecka, a w innych przypadkach pojawiają się na pewnym etapie tego rozwoju bądź po okresie opanowania języka przez dziecko.

Zaburzenia rozwojowe i nabyte

Jako przyczynę tych zaburzeń wskazuje się przede wszystkim uszkodzenia anatomiczne oraz dysfunkcje OUN (Panasiuk 2008; Emiluta-Rozya 2008). Organiczne i (lub) funkcjonalne zmiany w mózgu są zlokalizowane w strukturach, które w prawidłowych warunkach rozwoju odpowiadają za kształtowanie mowy i języka w dzieciństwie, a następnie sprawne posługiwanie się nimi w ciągu dojrzałego życia człowieka. Są to obszary związane z dominującą półkulą mózgu – najczęściej lewą. Jako najistotniejsze (choć nie jedyne) „ogniwa układu funkcjonalnego dla mowy” wskazuje się struktury w tylnej części zawoju pierwszego płata skroniowego, dolną tylną część płata czołowego, dolną część płata ciemieniowego oraz styk skroniowo-ciemieniowo-potyliczny (Łuria 1967; Mierzejewska 1971, 1977; Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1998; Szeląg 2000; Emiluta-Rozya 2008). W formach rozwojowych patologiczne czynniki prowadzą do nieprawidłowości przede wszystkim w rozwoju słuchu fonemowego, fonologicznego – ogólnie – przetwarzania słuchowego lub (i) kinestezji artykulacyjnej, co w konsekwencji uniemożliwia prawidłowe kształtowanie się (integrację) korowych programów związanych z rozumieniem i tworzeniem wypowiedzi1. Nie utrwalają się wzorce brzmieniowo-kinestetyczno-ruchowe dźwięków. Natomiast w zaburzeniach nabytych dochodzi do dezintegracji tych wzorców (Łuria 1967; Mierzejewska 1971; 1977; Emiluta-Rozya, 2008; Grabias 2012).
Współcześnie w praktyce logopedycznej spotykamy również dzieci z charakterystycznymi objawami językowymi zaburzeń korowych bez ewidentnych dowodów na istnienie jakiekolwiek zmian w OUN – strukturalnych i (lub) funkcjonalnych (Herzyk 1992; Dąmbska 1997; Kułakowska 2003; Rostowski 2012; Kurowska 2016). Nie jest to wcale równoznaczne z ich brakiem, lecz najczęściej z trudnością ich wykrycia.  Wydaje się, że w  takich przypadkach można przyjąć diagnostyczne założenie, że im starsze jest dziecko, a objawy językowe pod względem jakościowym i ilościowym – w mowie, a następnie także w czytaniu i piśmie – są charakterystyczne dla językowych zaburzeń korowych, tym bardziej możemy być przekonani o mózgowym mechanizmie zaburzenia. Oczywiście, przy jednoczesnym istnieniu specyficznych objawów językowych i potwierdzonych w wyniku badań specjalistycznych uszkodzeń i (lub) dysfunkcji OUN, nasza diagnoza jest jednoznaczna i pewna, trudna do podważenia. Bez potwierdzenia organicznych i (lub) funkcjonalnych zmian mózgowych jest tylko tezą wymagającą przekonujących dowodów w postaci charakterystycznych zachowań językowych i ich konkretnych ilustracji ujawnionych w badaniu logopedycznym.

Językowe i pozajęzykowe objawy zaburzeń

Charakteryzowane zaburzenia mogą się manifestować różnym stopniem nasilenia objawów, jednak w znaczny sposób ograniczają możliwość wykształcenia się kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej. Występują zakłócenia struktur językowych na wszystkich poziomach ich złożoności – od elementarnych dźwięków do wypowiedzi narracyjnych, zarówno w komunikacji głośnej, jak i w piśmie (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1998; Grabias 2012; Emiluta-Rozya 2008, 2013). Zatem rokowanie jest poważne (Kurowska 2015).
Jako charakterystyczne cechy rozwoju mowy i języka dzieci z zaburzeniami korowymi można wskazać:

  1. Wyraźną dysproporcję pomiędzy wiekiem życia dziecka a poziomem ukształtowanej kompetencji językowej. Pierwsze objawy trudności w naturalnym i spontanicznym rozwoju mogą ujawniać się już ok. 1. r. ż. dziecka. Najczęściej brak dynamicznego rozwoju słownika, jego spontanicznego wzbogacania się i różnicowania w 2. r.ż., a następnie – trudność w tworzeniu struktur zdaniowych zaczynają niepokoić najbliższe otoczenie dziecka. Rodzice coraz wyraźniej spostrzegają u dziecka niemożność naturalnego przyswajania mowy i rozwoju języka.
  2. Nieprawidłowości – o różnym stopniu nasilenia – dotyczące przede wszystkim umiejętności budowania wypowiedzi, ale także jej rozumienia. Niektórzy opiekunowie zauważają stosunkowo wcześnie brak prawidłowego rozumienia wypowiedzi kierowanych do dziecka. Inni rodzice wskazują jako dominującą cechę trudność w jej tworzeniu. Wydaje się, że pierwszym przejawem współwystępujących zakłóceń w odbiorze, niejako ich zapowiedzią, jest niedostateczna koncentracja uwagi słuchowej dziecka na komunikacie słownym, np. brak reakcji lub zmienna reakcja na własne imię. Niekiedy rozumienie prostych poleceń jest stosunkowo dobre, natomiast bardziej złożonych, w których pojawiają się zawiłe zależności gramatyczne czy też wymagające pewnej ustalonej kolejności wykonywania czynności, okazuje się niedostateczne. W starszym wieku – przedszkolnym i szkolnym – trudności w zakresie odbioru przyjmują formę zbyt ogólnego i szerokiego lub też zbyt konkretnego rozumienia znaczenia. Występuje trudność w rozumieniu form gramatycznych, wyrażeń przyimkowych, związków frazeologicznych. Nieprawidłowości w zakresie rozumienia pojawiają się również ze względu na znaczną męczliwość dziecka w odbiorze bodźców słuchowych i obniżoną pamięć słuchową. Pogłębiają się w niekorzystnych warunkach akustycznych otoczenia – w hałasie, szumie.
  3. Ubogi zasób środków leksykalno-gramatycznych, co w konsekwencji prowadzi do powstawania tekstów niespójnych, mało komunikatywnych. Najczęściej powtarzają się struktury najlepiej utrwalone. W budowanych przez dziecko opisach i opowiadaniach można zarejestrować trudności w aktualizowaniu2 – wydobywaniu ze słownika umysłowego właściwych, prawidłowych dla danego kontekstu językowego form wyrazów. Rejestrujemy wiele zniekształceń w budowie wyrazów, tj. opuszczanie głosek, sylab, redukcje grup spółgłoskowych, trudności w dokonywaniu przekształceń ilościowych i jakościowych (alternacji) np. oko – oczy, pies – psy. Charakterystyczna jest również niestabilność – zmienność zachowań językowych. Odnotowujemy perseweracje i parafazje. W zakresie realizacji poszczególnych dźwięków języka polskiego obserwujemy prawidłowe ich brzmienia, także liczne substytucje, czyli zastępowanie jednych głosek innymi systemowymi, w tym utrzymywanie się – już mocno utrwalonych – rozwojowych substytucji nawet w okresie młodzieńczym czy w dorosłości obok realizacji zniekształconych tzw. dźwięków przejściowych (Emiluta-Rozya 2013; Kurowska 2016).
  4. Kompensację za pomocą: gestu – wskazującego, ilustracyjnego, wymówień dźwiękonaśladowczych, mimiki, a także intonacji – ograniczeń w werbalnym porozumiewaniu się. Jednak tych zachowań zastępczych nie jest wcale dużo. Dziecko z nich korzysta, ale też w ograniczony sposób. Wskazuje palcem, oczyma, wzrusza ramionami, czasem naśladuje pewne czynności, np. mówi „o, tak” i jednocześnie podskakuje w odpowiedzi na pytanie o nazwę zwierzęcia przedstawionego na ilustracji – żaby (Kordyl 1968; Kurowska 2016).
  5. Ujawnianie się początkowo objawów w formie uogólnionej i niespecyficznej. Małe – dwu-, trzyletnie – dziecko nie mówi prawie wcale lub bardzo niewiele, np. wyrazy mama, tata, wyrazy dźwiękonaśladowcze: hau-hau; miau. Jednak wraz ze wzrostem poziomu opanowania języka i wiekiem dziecka, w którym następuje uszkodzenie mózgu, objawy stają się bardziej podobne do afazji nabytej osób dorosłych i są to np.: parafazje głoskowe, wyrazowe, perseweracje, trudności w aktualizacji i próby kompensacji w postaci omówień. Manifestują się w mowie głośnej, a następnie – w piśmie, i w czytaniu (Panasiuk 2008; Mierzejewska, Emiluta-Rozya, 1998).
  6. Odmienną konfigurację i proporcję repertuaru zachowań językowych prawidłowych, nieprawidłowych oraz zastępczych u każdego dziecka. Pewnym paradoksem rozwoju dzieci może się wydawać ujawnianie się coraz większej liczby różnych charakterystycznych objawów wraz z rozwojem mowy i języka. Czyli w miarę, jak dziecko zdobywa większą sprawność w posługiwaniu się językiem, opanowuje pewne umiejętności, jednocześnie w tych zachowaniach ukazuje się wyraźnie niedostatek w ich kształtowaniu. Wciąż są one narażone na rozchwiewanie i z trudem się automatyzują.

Obok specyficznych objawów w zakresie języka manifestują się u dzieci również charakterystyczne cechy funkcjonowania pozajęzykowego – w różnych aspektach i z odmiennym nasileniem.
Wraz z wiekiem uwidaczniają się trudności w przyswajaniu czytania i pisania oraz dokonywaniu operacji matematycznych. Dziecku nie jest łatwo formułować wnioski, osądy i uogólnienia. Można również obserwować obniżony poziom operacji klasyfikowania, porównywania, abstrahowania, myślenia przez analogię, myślenia przyczynowo-skutkowego, zaburzenia pamięci werbalnej, ograniczenia plastyczności i dynamiki myślenia logiczno-werbalnego. Dzieci długo pozostają na poziomie myślenia konkretno-wyobrażeniowego, a rozwój myślenia pojęciowego jest u nich utrudniony z powodu ograniczeń w opanowywaniu języka (Łałajewa 1999; Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2003; Panasiuk 2008).
Na tle trudności komunikacji werbalnej stopniowo – wraz ze wzrostem świadomości własnych trudności, poziomu samokrytyki – mogą się ujawniać u dzieci niepożądane zachowania społeczne i emocjonalne, tj. skłonność do odosobnienia, izolowania. Niekiedy mogą one przyjąć formę już wyraźnie manifestujących się zaburzeń interpersonalnych, emocjonalnych, behawioralnych (Kordyl 1968; Panasiuk 2008). U najmłodszych dzieci najczęściej ujawnia się brak umiejętności podejmowania zabawy w gronie rówieśników. Niekiedy można również obserwować u nich infantylizm psychiczny: brak zaradności, brak krytycyzmu, nadmierną wrażliwość uczuciową, sugestywność. Dziecko czuje się często niepewnie, a w sytuacjach sprawdzania jego wiedzy wycofuje się z zadania, odpowiada „nie wiem”, wzrusza ramionami. W rzeczywistości nie jest to spowodowane brakiem wiedzy na określony temat, lecz stanowi próbę uniknięcia trudności w formułowaniu wypowiedzi. W takiej sytuacji dziecko nie prezentuje pełni swojego potencjału. Z kolei w zakresie rozwoju ruchowego widoczna jest niezgrabność, niezręczność ruchowa, zaburzenia koordynacji ruchowej i wzrokowo-ruchowej, a także trudności w ujmowaniu stosunków przestrzennych. Często obserwujemy u dzieci słabo wyrażoną nieustaloną lateralizację lub też wyraźny wzorzec leworęczności (Kordyl 1968; Kurowska 2016).

Nazwy jednostek diagnostycznych

W literaturze przedmiotu najczęściej stosowanymi terminami dla językowych zaburzeń korowych u dzieci są: alalia, niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy pochodzenia korowego, afazja dziecięca rozwojowa, afazja, specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, Specific Language Impairment (SLI), Developmental Language Disorder (DLD3) (Kordyl 1968; Herzyk 1992; Parol 1989; Mierzejewska, Emiluta--Rozya 1998; Grabias 2012; Leonard 2006; Panasiuk 2008; Emiluta-Rozya 2008; ICD-10). Pochodzą one z polskich klasyfikacji logopedycznych lub z międzynarodowych – medycznych. W praktyce logopedycznej rozwijanej w placówkach oświatowych (np. przedszkola, szkoły, poradnie psychologiczno-pedagogiczne, ośrodki szkolno-wychowawcze) stosuje się jeden termin, zgodny z ustawą z dnia 14 grudnia 2017 r. o Prawie oświatowym oraz rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym, i brzmi on „niepełnosprawność ruchowa, w tym afazja”. Po raz pierwszy został on wprowadzony w 2010 r. Na tej podstawie zostały sformułowane inne przepisy, które dają podstawę organizowania warunków kształcenia i udzielania pomocy w rozwoju dzieciom z językowymi zaburzeniami w Polsce.
Zastosowany w przepisach MEN termin odnosi się do zaburzeń o charakterze rozwojowym i nabytym. Jeżeli jednak przywołamy językoznawczą, logopedyczną, neuropsychologiczną definicję afazji, to termin ten oznacza zaburzenie mowy wywołane anatomicznym uszkodzeniem mózgu u osoby, która wcześniej miała w pełni opanowany system językowy i swobodnie, dowolnie nim się posługiwała w mowie i piśmie (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1998). A zatem może zostać użyty w przypadku dzieci tylko wówczas, gdy do momentu wystąpienia nieprawidłowości mózgowej miały już ukształtowaną dojrzałą kompetencję językową, czyli ok. 10–12 r.ż. (Aitchison 1991; Porayski-Pomsta 2015). Natomiast w przypadku dzieci, u których od początku ich życia rozwój mowy nie przebiegał prawidłowo i nigdy poziom opanowania systemu językowego nie osiągnął poziomu normatywnego, zastosowanie tego terminu nie jest logiczne. Nazwa ta jest niefortunna jeszcze z innego powodu. Dosłowne jej brzmienie, usankcjonowane w przepisach, polega na wpisaniu afazji w niepełnosprawność ruchową. Trudno u tych dzieci mówić jednak o tak głęboko wyrażonych zaburzeniach w rozwoju motorycznym, aby je kwalifikować jako niepełnosprawność ruchową. Z praktyki logopedycznej wynika również, że bardzo rzadko można spotkać dzieci z tzw. czystymi postaciami afazji – tylko motorycznej lub tylko słuchowej. U wielu dzieci z afazją mamy bowiem do czynienia jednocześnie z trudnościami w budowaniu wypowiedzi i ich prawidłowym rozumieniu. Są to więc formy mieszane tego zaburzenia.
Brak odrębnego wyróżnienia afazji i umieszczenie jej jako jednej z niepełnosprawności – obok ruchowej – uniemożliwia dokonanie dokładnej oceny liczby dzieci z takim zaburzeniem w Polsce. W tabeli przedstawiam zestawienie dotyczące roku szkolnego 2017/2018, w którym ujęci są uczniowie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, wydanym z uwagi na „niepełnosprawność ruchową, w tym afazję” oraz z uwagi na niepełnosprawności sprzężone, których jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność ruchowa, w tym afazja (bez wyróżnienia odrębnie afazji).

...
TAB. 1 LICZBA UCZNIÓW Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ RUCHOWĄ
Typ jednostki systemu oświaty Liczba uczniów z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją
1 niepełnosprawność Więcej niż 1 niepełnosprawność Razem
Przedszkole (oddział przedszkolny w szkole podstawowej) 7175 3584 10759
Punkt przedszkolny 381 400 781
Zespół wychowania przedszkolnego 1 3 4
Szkoła podstawowa 10700 7837 18537
Zasadnicza szkoła zawodowa 165 433 598
Gimnazjum (oddziały gimnazjalne) 1928 2354 4828
Branżowa szkoła I st., kl. I 77 196 273
Technikum 735 171 906
Liceum ogólnokształcące 1219 313 1532
Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy 0 2157 2157
Szkoła policealna 103 49

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy