Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

16 maja 2022

NR 49 (Maj 2022)

Trudności w karmieniu niemowląt po przebytym RSV oraz Covid-19

0 465

Po przebytym zapaleniu płuc spowodowanym przez wirusa RSV oraz po zakażeniu COVID-19 u niemowląt obserwowano pogorszenie jakości pobierania pokarmu. Jakie są konsekwencje? Jakie działania terapeutyczne należy podjąć w celu poprawy karmienia?

RSV – objawy pozapalne w układzie mięśniowo-powięziowym niemowlęcia

Wirus RSV jest patogenem powodującym najczęściej infekcje górnych dróg oddechowym i (lub) zapalenie oskrzelików płucnych (Pickles, DeVincenzo 2015). W Polsce w okresie od września do grudnia 2021 r. nastąpił gwałtowny wzrost hospitalizacji niemowląt w wyniku zapalenia płuc. Dzieci z łagodniejszym przebiegiem choroby, monitorowane przez kontakt telefoniczny z lekarzem, zostawały najczęściej w domu pod opieką rodziny.
Doniesienia naukowe wskazują, że już w roku 2020 większy odsetek dzieci był zarażony RSV lub grypą A/B niż SARS-CoV-2 (Kuchar, Załęski, Wronowski i in. 2020).
Niemowlęta po okresie leczenia szpitalnego, trwającego najczęściej od kilku do kilkunastu dni, były wypisywane do domu. Dzieci wracające do zdrowia w warunkach domowych również po podobnym czasie wracały do sił. Pojawiające się trudności w karmieniu, zrozumiałe w okresie walki organizmu z wirusem, stawały się dla rodziców źródłem niepokoju i powodem konsultacji neurologopedycznej po wyleczeniu dziecka z przyczyn zachorowania. 

Jak wyjaśnić trudności w pobieraniu pokarmu po przebytym zakażeniu wirusem RSV?

W konsekwencji przebytego stanu zapalnego płuc lub oskrzelików płucnych dochodzi równolegle do stanu zapalnego opłucnej, czyli tkanki łącznej (powięzi) okrywającej płaty płucne i (lub) drzewo oskrzelowe. W wyniku reakcji pozapalnej w tkance tej może dochodzić do tzw. restrykcji. Polega ona na ograniczeniu ruchomości i przesuwalności włókien kolagenowych tworzących na poziomie mikroskopowym rusztowanie powięzi w wyniku utraty wody oraz kwasu hialuronowego (Stecco, Sfriso, Porzionato i in. 2017; Yao, Mikhail, Koutsouras i in. 2017; Bordoni, Marelli, Morabito i in. 2018).
Opłucna składa się z dwóch warstw tkanki łącznej. Jedna z nich – opłucna trzewna – otacza miąższ płucny, druga warstwa – opłucna ścienna – oddzielona od pierwszej jedynie płynem surowiczym, przymocowana jest do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej (Stecco, Sfriso, Porzionato i in. 2017).
W konsekwencji stanu zapalanego miąższu płucnego dochodzi do restrykcji opłucnej trzewnej, która przyczynia się do przeniesienia restrykcji na opłucną ścienną, co skutkuje ograniczonym ruchem ślizgowym pomiędzy przylegającymi warstwami tych tkanek. Wiedząc, że opłucna ścienna przyczepia się do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej, ograniczenie jej elastyczności wpływa wtórnie na ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, a przede wszystkim żeber i ich połączeń z mostkiem oraz kręgami piersiowymi (Carreiro 2009).
Wyjaśnione powyżej zależności anatomiczno-czynnościowe mogą tłumaczyć, dlaczego niemowlęta po przebytym RSV prezentują trudności w karmieniu. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, skrócenie fazy wdechowej oraz wydechowej, często pozostanie klatki piersiowej we wzorcu fazy wdechowej istotnie mogą wpływać na jedną z najważniejszych składowych karmienia – ssania, połykania, oddychania.
Karmienie, przede wszystkim piersią, które wymaga wytworzenia podciśnienia w każdym ruchu ssącym jamy ustnej, to wysiłek dla układu sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz mięśniowego. „Potknięcie się” jednego z układów, w tym przypadku zmniejszenie efektywności biomechaniki oddychania w wyniku ograniczonej ruchomości żeber, może powodować szybsze zmęczenie niemowlęcia podczas karmienia, przerywanie karmienia, niepokój motoryczny, wysiłkowe połykanie czy też połykanie powietrza. I te objawy były obserwowane na konsultacjach w gabinecie. 

POLECAMY

Jaki wpływ na karmienie mają przedłużający się kaszel i funkcjonowanie przepony oddechowej?

Kolejnym ważnym aspektem w kontekście mechaniki oddychania podczas karmienia jest funkcjonowanie przepony oddechowej. Powstaje pytanie, w jak intensywny sposób przepona oddechowa była angażowana w akt kaszlu u dzieci, u których podczas hospitalizacji pojawiał się intensywny lub długo utrzymujący się kaszel. Badania pokazują, że nadmierna ilości tego odruchu obronnego wraz ze zmianą ciśnienia pomiędzy klatką piersiową i jamą brzuszną mogą doprowadzić do wyższego ustawienia przepony (Orenstein 1998).
W warunkach fizjologicznych ten największy mięsień oddechowy jak otwarty parasol rozpostarty jest na poziomie 4.–6. żebra, oddzielając narządy sercowo-płucne od narządów żołądkowo-jelitowych. Mechanizm kaszlu to nagłe skurcze klatki piersiowej, zarówno mięśni wydechowych, jak i największym stopniu przepony. Powtarzające się wielokrotnie w ciągu dnia nadmierne skurcze przepony niekorzystnie wpływają na jej elementy mięśniowe, wprowadzając wzmożony tonus włókienek mięśniowych. Dodatkowo, znając zależności anatomiczne i ciągłości mięśniowo-powięziowe z przyczepami przepony do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej, mostka, żeber oraz kręgów (aż do wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa), można tylko przypuszczać, jak aparat kostno-więzadłowy został dodatkowo ograniczony w swojej ruchomości i w biomechanicznych tzw. stopniach swobody (Stone 2006).

Powracające trudności w regulacji napięcia mięśniowego 

Wśród konsultowanych niemowląt po przebytym RSV pojawiały się również dzieci, które były już wcześniej objęte opieką terapeutyczną, przed zachorowaniem i (lub) hospitalizacją. Obserwacje pokazały, że bardzo często powracały lub nasilały się problemy związane z regulacją napięcia mięś-
niowego. Niepokój dziecka podczas karmienia oraz trudności w skoordynowaniu oddychania z połykaniem nasilały odgięciowe wzorce całego ciała, wzmożone napięcie mięśni obręczy barkowej oraz pleców. Niemowlęta niechętnie leżały na brzuchu, trudności sprawiały im funkcje podporowe kończyn górnych. Aktywność mięśniowa tzw. centrum, czyli m.in. mięśni prostego brzucha, skośnych oraz poprzecznego, zmniejszała się na rzecz nadmiernego przodopochylenia miednicy – z wykonywaniem tzw. mostków, czyli unoszeniem miednicy z dociśnięciem pięt do podłoża w leżeniu na plecach. 
Ze względu na nadmierną wyprostną, a wręcz odgięciową aktywność napięcia mięśniowego całego ciała u wielu dzieci powracały lub nasilały się incydenty refluksu żołądkowo-jelitowego, który tym bardziej intensyfikował trudności w karmieniu. Powstawało błędne koło. 

COVID-19 – objawy po przebytym zachorowaniu mutacji omikron u niemowląt

W trakcie konsultacji neurologopedycznych opiekunowie zgłaszali u dzieci po przebytym COVID-19 podobne objawy. Najczęściej były to zmiany przebiegające łagodnie. Od niewielkiego stanu podgorączkowego, trwającego od 1 do 3 dni, przez jedno-, dwudniowy kaszel, do nieznacznego wysięku wydzieliny z nosa. Największa intensywność tychże konsultacji wystąpiła w trakcie dominacji mutacji omikron. Pojawiały się znacznie mniejsze trudności w karmieniu niż w przypadku zachorowań RSV. 
Pomimo mniejszych trudności w karmieniu po przebytej infekcji mutacją omikron zauważało się, w porównaniu z dziećmi po przebytym wirusie RSV, częstsze trudności w obrębie trawienia i pasażu jelitowego, które destabilizowały płynność karmienia przez kilka kolejnych dni, tygodni po zachorowaniu. W niektórych przypadkach stolec zmieniał konsystencję oraz kolor do barwy zielono-butelkowej, po czym po kilku dniach ponownie wracał do standardowej barwy. Ograniczenia w biomechanice oddychania prawie w ogóle się nie pojawiały.

Regulacja napięcia mięśniowego po przebytym COVID-19

Na konsultacje neurologopedyczne z powodu trudności w karmieniu po przebytym COVID-19 rzadziej zgłaszali się nowi pacjenci. Najczęściej byli to już obecni, którzy przerywali terapię w ośrodku z powodu infekcji. Niemowlęta, które korzystały z terapii ze względu na zaburzenia napięcia mięśniowego, po wyzdrowieniu najczęściej nie prezentowały pogorszenia. W niewielu przypadkach u 3–4-miesięcznych dzieci w wyniku trudności w pasażu jelitowym i nagromadzenia się dużej ilości gazów w jamie brzusznej można było zauważyć okresowe pogorszenie w regulacji napięcia mięśniowego (tj. prężenie, wzmożone napięcie obręczy barkowej, wzorce odgięciowe całego ciała). Wynikały one jednak głównie z dyskomfortu, jakie dzieci odczuwały w obrębie układu trawiennego. Po kilku dniach, tygodniach objawy te stopniowo mijały. 

Pasaż jelitowy i zaburzenia ciśnienia płynów w klatce piersiowej oraz w jamie brzusznej

Można teoretycznie założyć, że infekcja wirusowa uaktywniła układ odpornościowy niemowlęcia. Wiadomo, że ok. 70% komórek układu immunologicznego znajduje się w jelitach. Jeśli układ odpornościowy zaangażowany został w proces zdrowienia, mogło to wpłynąć na ogólny stan procesów trawiennych w trakcie trwania infekcji i po infekcji oraz aktywność flory bakteryjnej jelit. 
Nadmierna ilość gazów gromadzących się w pętlach jelitowych, osłabienie perystaltyki mięśni gładkich ścian jelit, zaleganie masy kałowej w jelicie grubym mogą doprowadzać, po pierwsze – do nadmiernego ciśnienia w jamie brzusznej, co gołym okiem widzimy jako wzdęty i twardy brzuszek niemowlęcia, a po drugie – do nadmiernego rozciągania ścian jelit. Warto pamiętać, 
że w ścianach jelit znajdują się sploty autonomicznego układu nerwowego, tzw. zwoje śródścienne, które, pobudzane rozciąganiem tkanek miękkich, wysyłają sygnały na drodze wstępującej do pozostałych struktur autonomicznego układu nerwowego. Dodatkowo wpływają na stan napięcia tkanki łącznej, czyli powięzi, a dokładniej – powięzi trzewnej (otrzewnej), czyli tkanki otaczającej pakiet jelitowy (Stecco, Stecco 2015).
Otrzewna, patrząc na zależności anatomiczne, przyczepia się do wewnętrznej powierzchni jamy brzusznej, sąsiadując z powięzią mięśni szkieletowymi (mięśni czworobocznych oraz biodrowo-lędźwiowych). Posiada zatem pośredni wpływ na napięcie obszarów w okolicy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, miednicy oraz stawów biodrowych. Stąd bardzo często prężenie się dziecka, wzorce odgięciowe mają swoje wytłumaczenie w podrażnieniu tych okolic zarówno w całym układzie mięśniowo-powięziowym, jak i w układzie trawiennym (Carreiro 2009, Stone 2006).
W wyniku nadmiernego ciśnienia płynów w jamie brzusznej może dochodzić do zaburzenia ciśnienia płynów pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną. Przez co treść pokarmowa przy niedojrzałych zwieraczach niemowlęcia, tj. dolny zwieracz przełyku, odźwiernik żołądka, może cofać się, powodując duży dyskomfort, niepokój, a nawet płacz dziecka (Carreiro 2009, Stone 2006).
Wyżej wymienione objawy, tj. zaburzony pasaż jelitowy, zmiany w konsystencji i kolorze stolca, pojawieni...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy