Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

24 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Studium przypadku. Terapia zaburzeń karmienia u dziecka urodzonego przedwcześnie

0 89

Dzieci przedwcześnie urodzone narażone są na różnego rodzaju powikłania, w tym oddechowe, krążeniowe, neurologiczne, zaburzenia układu odpornościowego, krwiotwórczego, problemy okulistyczne, a jedną z najczęściej występujących jest niedojrzałość układu pokarmowego. Wiąże się to z koniecznością zastosowania karmienia parenteralnego lub enteralnego.

Problemy dzieci przedwcześnie urodzonych

Od pierwszych chwil swojego życia wcześniaki wymagają specjalnego traktowania. Potrzeba wielospecjalistycznej opieki nad wcześniakiem wynika z wieloukładowej niedojrzałości, co skutkuje brakiem pełnej funkcjonalności poszczególnych układów.
Dzieci przedwcześnie urodzone znajdują się w grupie ryzyka zaburzeń karmienia. Liczba nieprzyjemnych doświadczeń gromadzonych przez wcześniaki od pierwszych chwil życia odciska piętno na ich rozwoju. Umiejętność karmienia jest jedną z funkcji, która staje się nie lada wyzwaniem zarówno dla dziecka, jak i dla personelu szpitalnego czy rodziców wcześniaka. Zbyt wczesne forsowanie nauki karmienia, w tym stymulowanie odruchu ssania, w przypadku, kiedy dziecko nie jest na to gotowe, może mieć negatywne skutki w rozwoju funkcji jedzenia.  Co więcej, bodźce towarzyszące wcześniakom przebywającym na intensywnej terapii noworodka nie przypominają tych fizjologicznych. Mimo starań specjalistów procedury niezbędne do podtrzymania życia wymagają użycia głośnej aparatury, wykonania wkłuć, podłączenia wentylacji, co nie tworzy sprzyjającego środowiska dla rozwoju niedojrzałego organizmu. Nagromadzenie zbyt intensywnych bodźców, najczęściej dźwiękowych i dotykowych, powoduje wygórowanie reakcji albo zniesienie niektórych odruchów i ograniczenie aktywności prowadzącej do poznawania świata otaczającego dziecko. To może skutkować powstaniem nadwrażliwości w poszczególnych układach sensorycznych lub wypracowaniem strategii unikania, czyli zamykania się na bodźce płynące z otoczenia.

Prezentacja pacjenta

Dziecko urodziło się w 28 Hbd z masą 700 g, cesarskim cięciem z powodu zagrażającej zamartwicy. Otrzymało 7 pkt. w skali Apgar. Przez niespełna miesiąc stosowano wsparcie oddechowe (nCPAP/HFNC). Wystąpiły powikłania hematologiczne, metaboliczne oraz jedna infekcja w pierwszym tygodniu życia, leczona antybiotykami. Nie zaobserwowano patologicznych zmian neurologicznych w badaniu USG przezciemiączkowym, natomiast obecne były cechy niedojrzałości. Badanie rezonansem magnetycznym mózgu przyniosło wynik prawidłowy. 
Dzieci urodzone w 28 Hbd nie mają jeszcze takiej dojrzałości, która pozwalałaby na karmienie doustne. Z tego względu początkowo, przez pierwsze dwa tygodnie, zastosowano karmienie pozajelitowe, łącznie z karmieniem troficznym. Następnie stopniowo wprowadzano karmienie enteralne przez sondę nosowo-żołądkową. 
W 33. tygodniu rozpoczęto stymulację odruchu ssania i systematyczną opiekę logopedy. Kontynuowano karmienie enteralne oraz rozpoczęto przystawianie do piersi. 
Dziewczynka prezentowała słaby apetyt, nie wybudzała się na karmienie oraz ssała nieefektywnie. Dzięki karmieniu do sondy oraz dokarmianiu piersią osiągane przyrosty masy ciała dziecka były w granicach normy. Po wypisie dziewczynka była karmiona wyłącznie butelką ze smoczkiem, a porcje podczas posiłku wynosiły po 50–55 ml.
Niepokojącym faktem, świadczącym o dalszych trudnościach dziecka z karmieniem, był czas posiłków – wynosił 50–70 min, zatem zbyt długo jak na jeden posiłek.
Jednak należy zwrócić uwagę na długość czasu trwania posiłków, który podawany jest w wywiadzie zaraz obok informacji o niskich przyrostach masy ciała. Jest to istotną wskazówką dla logopedy zajmującego się terapią karmienia, mówiącą o ryzyku nieprawidłowego postrzegania problemu przez rodziców dziecka oraz świadczącą o postawie nakłaniania dziecka do przyjmowania pokarmu i niezwracania uwagi na jego brak gotowości do zaspokojenia potrzeb żywieniowych.

To dopiero początek

Od czasu wypisu ze szpitala po urodzeniu dziewczynka była hospitalizowana jeszcze dwa razy z powodu słabych przyrostów masy ciała, ulewań i odmowy jedzenia. Zastosowano nowe techniki karmienia. Jednak problemy w żywieniu utrzymywały się nadal, więc skierowano dziecko na pogłębienie diagnostyki zaburzeń karmienia. W 5. m.ż. zdiagnozowano u dziecka refluks żołądkowo-przełykowy, włączono leczenie gastroenterologiczne oraz zalecono karmienie doustne z uzupełnieniem karmienia przez sondę nosowo-żołądkową. Po konsultacji zalecono kontrolę za tydzień, jednak z powodu gorączki oraz odmowy przyjmowania pokarmów rodzice zgłosili się z córką wcześniej niż początkowo planowano. Rozpoznano zapalenie płuc. Objawami poprzedzającymi obraz kliniczny było stopniowe zmniejszanie przez dziecko porcji doustnych i tolerowanie mniejszej ilości pokarmu do sondy. W następstwie pojawił się całkowity brak tolerancji karmienia doustnego, wobec czego dziecko było karmione wyłącznie do sondy. Gdy leczenie zapalenia płuc zaczęło przynosić efekty, rozpoczęto próby karmienia doustnego ze zwiększającą się stopniowo tolerancją pokarmów podawanych butelką. Dziecko zostało wypisane ze szpitala z zaleceniami uzupełniania karmienia do sondy nosowo-żołądkowej w przypadku nieudanej próby karmienie doustnego. W kolejnych miesiącach dziecko stopniowo zwiększało ilości pokarmu podawanego doustnie oraz rozwinęło umiejętność jedzenia łyżeczką. Sonda została usunięta i dziecko było karmione wyłącznie doustnie łyżeczką. Niestety, osoba, która zadecydowała o usunięciu sondy, nie sprawdziła, w jaki sposób odbywało się karmienie dziecka. Tymczasem było ono okupione wysiłkiem ze strony rodziców nieuwzględniających ówczesnych potrzeb dziecka. Stosowane techniki nakłaniania do jedzenia czy odwracania uwagi dziecka podczas karmienia poprzez zabawianie ograniczyły odbiór bodźców sensorycznych w trakcie karmienia. Usilne dążenie do wyłącznego karmienia doustnego oraz brak rozwijania akceptacji dla bodźców sensorycznych związanych z karmieniem doprowadziły do sytuacji, kiedy zwykła bezsilność dziecka zaczęła przeradzać się w reakcję obronną. 
 Kolejny epizod zapalenia płuc nastąpił w 8. m.ż. dziecka. W trakcie leczenia kolejny raz niezbędne było włączenie karmienia enteralnego. Karmienie przez sondę nosowo-żołądkową oraz nieudane próby karmienia doustnego prowadzone przez rodziców trwały kolejny miesiąc. Z powodu niskich przyrostów masy ciała i trudności w karmieniu dziecka zaplanowano terapię zaburzeń karmienia w warunkach szpitalnych z ewentualną, początkowo planowaną, próbą odstawienia od sondy. Jednakże z powodu zbyt niskiej masy ciała dziecka oraz w związku z brakiem gotowości do karmienia doustnego z przyczyn nadwrażliwości sensorycznej oraz utrwalenia reakcji obrony przed jedzeniem odstąpiono od terapii odstawienia od sondy. Dziecko zostało włączone do Programu HEN (z ang. Home Enteral Nutrition). To oznacza, że decyzja o karmieniu przez zgłębnik nosowo-żołądkowy została utrzymana, ponieważ dziecko nadal nie pokrywało swojego zapotrzebowania energetycznego i nie mogło być karmione wyłącznie doustnie z powodu zagrożenia niedożywieniem. Co więcej, wymagało podania mieszanki przemysłowej o zwiększonej kaloryczności w celu poprawy stanu odżywienia. Objawy nadwrażliwości sensorycznej stanowią jeden z czynników utrudniających rozszerzanie karmienia doustnego. Z zaleceniami terapii w trybie ambulatoryjnym, skoncentrowanej na normalizacji odbioru bodźców sensorycznych płynących z układu dotykowego, zapachowego i smakowego, dziewczynka została wypisana do domu. 

Określenie problemu 

W tym wypadku ważne jest, aby zrozumieć mechanizm, który spowodował trudności w karmieniu dziewczynki. Dziecko znajdowało się w grupie ryzyka problemów z karmieniem w związku z: wcześniactwem, brakiem dobrych doświadczeń sensorycznych od pierwszych dni życia, refluksem żołądkowo-przełykowym, infekcjami dolnych dróg oddechowych. W takich sytuacjach często mamy do czynienia ze staraniami, które teoretycznie mają ułatwić karmienie, a w rzeczywistości pogłębiają problem, takimi jak: nakłanianie do jedzenia, brak respektowania niechęci dziecka do podejmowania i kontynuowania karmienia oraz zabawianie podczas jedzenia. Ma to ogromne znaczenie szczególnie u dzieci z ryzykiem zaburzeń karmienia. Wszystkie doświadczenia, który pojawiały się  przez pierwsze 10 miesięcy życia dziecka, wpłynęły na postrzeganie jedzenia przez dziecko w negatywny sposób. Kiedy dziecko doznaje dyskomfortu podczas karmienia – czy to z powodu nadwrażliwości sensorycznej, czy z powodu dyrektywnego podejścia rodziców – w obawie przed nieprzyjemnymi doświadczeniami zaczyna stosować strategię unikania albo „walki” (reakcje agresji), aby uniknąć sytuacji nakarmienia. W omawianym przypadku reakcją dziecka były odruchy wymiotne na dźwięki i widok przygotowywanego jedzenia, czyli reakcje obronne. Reakcja obronna przed karmieniem jest silniejsza niż chęć jedzenia, przez co możliwości poznawcze stają się ograniczone. W ten sposób powstaje błędne koło, które objawia się awersją pokarmową.

Terapia

Dzi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy