Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

23 stycznia 2020

NR 35 (Styczeń 2020)

Narzędzie ADOS-2 w praktyce diagnostycznej niepsychologa

287

W jaki sposób można wykorzystywać Protokół obserwacji do diagnozowania zaburzeń ze spektrum autyzmu ADOS-2 z perspektywy diagnosty niebędącego psychologiem i kto może wykorzystywać ADOS-2 w badaniach?

Diagnozowanie zaburzenia ze spektrum autyzmu


Zaburzenie ze spektrum autyzmu (ASD, ang. Autism Spectrum Disorder) należy do grupy zaburzeń neurorozwojowych (w artykule termin zaburzenie ze spektrum autyzmu będzie wymiennie stosowany z terminem autyzm). Kryteria diagnostyczne ASD, opisane w klasyfikacjach diagnostycznych DSM-5 (American Psychiatric Association 2013), i ICD-11 (World Health Organization 2018) obejmują trwałe deficyty w zakresie wzajemności społeczno-emocjonalnej, języka pragmatycznego, niewerbalnych zachowań komunikacyjnych wykorzystywanych do interakcji społecznych, a także deficyty w rozwoju, utrzymywaniu i rozumieniu relacji społecznych. Do podstawowych objawów ASD – oprócz jakościowych nieprawidłowości w funkcjonowaniu społecznym – zaliczane są także ograniczone, powtarzalne i stereotypowe wzorce zachowań i zainteresowań. Autyzm jest zaburzeniem heterogenicznym, a objawy mogą się znacznie różnić u poszczególnych osób. Zdolności poznawcze osób z ASD mogą wahać się od obniżonych względem normy dla wieku do bardzo wysokich (Centers for Disease Control and Prevention 2019).

Częstość występowania ASD na świecie szacuje się na ok. 1% populacji (Lai, Lombardo, Baron-Cohen 2014). Od roku 2000 częstość rozpoznawania autyzmu u dzieci wzrosła o ok. 150%, co czyni ASD poważnym wyzwaniem społecznym (Baio i in. 2018). Chociaż ASD może być zdiagnozowane już w wieku 2 lat lub niższym, zgodnie z danymi amerykańskimi większość dzieci z ASD otrzymuje diagnozę w okolicach czwartych urodzin, a w przypadku osób wysokofunkcjonujących – jeszcze później (Baio i in. 2018). Objawy charakterystyczne dla ASD są obecne w ciągu całego życia danej osoby i wpływają na jej doświadczenia osobiste, rodzinne, edukacyjne i zawodowe. Osoby z ASD mogą komunikować się, wchodzić w interakcje, zachowywać się i uczyć inaczej niż większość ludzi. Wiele z nich potrzebuje znacznego wsparcia w codziennym funkcjonowaniu.

Nie istnieje obiektywna i jednoznaczna metoda diagnozowania autyzmu, dlatego proces diagnostyczny jest złożony, a składają się nań badanie przesiewowe i kompleksowa ewaluacja diagnostyczna. Badania przesiewowe obejmują zwykle badanie kwestionariuszowe albo obserwacyjne, służące wykryciu opóźnień rozwojowych i wskaźników atypowego rozwoju charakterystycznego dla ASD. Narzędzia do badań przesiewowych muszą uwzględniać zróżnicowanie obrazu klinicznego osób z autyzmem zależne od płci, możliwości poznawczych, wieku czy etapu rozwoju (Lai i in. 2014).

Proces diagnozy powinien być interdyscyplinarny i uwzględniać informacje z wielu źródeł, w tym z wywiadu rozwojowego z rodzicem lub opiekunem, z placówek opiekuńczych i edukacyjnych (np. przedszkola), badań obserwacyjnych, wyników testów psychologicznych oraz badań medycznych.

Trafność i rzetelność diagnozy ASD znacznie się poprawia, gdy ocena diagnostyczna jest przeprowadzana przy użyciu standardowych narzędzi, charakteryzujących się dobrymi właściwościami psychometrycznymi (Kim i Lord 2012). Instrumenty te stanowią: testy, skale, kwestionariusze, wystandaryzowane protokoły wywiadów lub obserwacji spełniające wymagania stawiane testom psychologicznym (American Educational Research Association i in. 2014). Nie każdy zbiór pytań czy zadań może być nazywany testem psychologicznym. Test musi spełniać określone kryteria formalne nazywane kryteriami dobroci testów psychologicznych. Do kryteriów tych należą: (1) obiektywność, (2) standaryzacja, (3) rzetelność, (4) trafność, (5) normy oraz (6) adaptacja kulturowa (Hornowska, 2009; szczegółowe wyjaśnienia terminów dostępne są w redakcji).

POLECAMY


Wystandaryzowane narzędzia do diagnozowania autyzmu


Od niedawna dostępnych jest w Polsce kilka wystandaryzowanych narzędzi, zaprojektowanych do badania osób z zaburzeniem ze spektrum autyzmu. Wśród nich znajduje się Protokół obserwacji do diagnozowania zaburzeń ze spektrum autyzmu ADOS-2 (Lord i in. 2012a, 2012b) oraz Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Spektrum Autyzmu ASRS (Wrocławska-Warchala, Wujcik 2017). Kwestionariusze ASRS mogą być wykorzystywane zarówno przez psychologów, jak i przez innych specjalistów, którzy ukończyli studia magisterskie i diagnozują osoby z autyzmem. 

Stosowanie ASRS wymaga uprzedniego ukończenia ogólnego szkolenia z psychometrii oraz szkolenia z wykorzystania kwestionariuszy ASRS w praktyce zawodowej. W przygotowaniu jest także wystandaryzowany protokół wywiadu do diagnozowania autyzmu ADI-R (ang. Autism Diagnostic Interview-Revised; Rutter, Le Couteur i Lord 2003) – wyniki adaptacji polskiej wersji językowej narzędzi i jego właściwości psychometryczne zostały opisane przez Chojnicką i Pisulę (2019).

Dostępne są także inne narzędzia mogące dostarczyć przydatnych informacji w procesie diagnozy autyzmu, które jednak nie zostały opracowane dla tej grupy osób badanych, w związku z czym mogą nie sprawdzić się w przypadku badania części osób z autyzmem. Wśród nich znajdują się narzędzia do pomiaru intelektu, np. Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera – wydanie trzecie (polska adaptacja: Matczak, Jaworowska i Martowska; planowana data wydawania podręczników – pocz. 2020 r.), narzędzia do oceny poziomu rozwoju językowego, np. Test Rozwoju Językowego (Smoczyńska i in. 2015a) lub oceny zasobów słownictwa biernego, np. Obrazkowy Test Słownikowy – Rozumienie (Haman i Fronczyk 2012) oraz słownictwa czynnego, np. Inwentarze Rozwoju Mowy i Komunikacji (Smoczyńska i in. 2015b).


Protokół obserwacji do diagnozowania zaburzeń ze spektrum autyzmu ADOS-2


ADOS-2 to częściowo ustrukturyzowany i wystandaryzowany protokół obserwacji interakcji społecznych, komunikacji społecznej oraz powtarzalnych, ograniczonych wzorców zachowań i zainteresowań. Przeznaczony jest do badania dzieci i dorosłych z podejrzeniem ASD. Składa się z pięciu modułów (tabela 1), przeznaczonych do badania uczestników w różnym wieku i na różnych etapach rozwoju językowego, począwszy od 12. m.ż. chronologicznego aż po dorosłość. Minimalny niewerbalny wiek umysłowy uczestnika wynosi 12 miesięcy – w przypadku Modułu T – i 15 miesięcy w przypadku Modułów 1–4 (Lord i in. 2012a, 2012b).
 

Tabela 1. Wskazówki dotyczące wyboru modułu ADOS-2

Moduł ADOS-2 Poziom rozwoju językowego Wiek uczestnika badania
Moduł T Okres przedwerbalny – pojedynczych słów 12–30 miesięcy
Moduł 1 Okres przedwerbalny – pojedynczych słów Od 31. m.ż.
Moduł 2 Mowa zdaniowa    
Mowa zdaniowa w ADOS-2 definiowana jest jako elastyczne, spontaniczne i znaczeniowe używanie wypowiedzi składających się z trzech słów, które czasem zawierają orzeczenie
Dowolny wiek oraz dzieci poniżej 36. m.ż. płynnie mówiące
Moduł 3 Mowa płynna
Mowa płynna w ADOS-2 definiowana jest jako regularne posługiwanie się zdaniami złożonymi wraz z umiejętnością rozmawiania o wydarzeniach i przedmiotach bez wskazówek wizualnych, charakterystyczna dla poziomu rozwoju językowego typowo rozwijającego się czterolatka
Dzieci od 36. miesiąca życia i młodsi adolescenci poniżej 16 lat
Moduł 4 Mowa płynna Starsi adolescenci i dorośli

 

W zależności od wieku i poziomu rozwoju językowego uczestnika diagnosta wybiera do badania jeden z modułów. Każdy z nich zawiera zestaw zabaw i (lub) zadań przystosowanych do badania danej grupy wiekowej, prowokujących wystąpienie zachowań charakterystycznych dla ASD i umożliwiających obserwację umiejętności społecznych i komunikacyjnych uczestnika, poziomu rozwoju zabawy oraz wzorców zachowań i zainteresowań. Struktura protokołu ADOS-2 została przedstawiona w tabeli 2.

Polska wersja ADOS-2 charakteryzuje się dobrymi właściwościami psychometrycznymi pozwalającymi na wykorzystanie narzędzia do diagnostyki indywidualnej (Chojnicka i Pisula 2017a). Wyniki badania ADOS-2 mogą wspierać klinicystów w procesie decyzyjnym, dostarczając szerokiej, szczegółowej charakterystyki zachowania i trudności doświadczanych przez badaną osobę przy uwzględnieniu złożoności obrazu klinicznego w zależności od wieku i poziomu rozwoju uczestnika. ADOS-2 dostarcza także przydatnych informacji przy planowaniu leczenia i interwencji terapeutycznej. ADOS-2 nie służy jednak do diagnozy funkcjonalnej dziecka. Wystandaryzowanym narzędziem, którym może się posiłkować specjalista do przeprowadzenia oceny funkcjonowania dziecka z autyzmem, jest zaadaptowana i znormalizowana polska wersja Profilu Psychoedukacyjnego, wersja 3 (PEP-3-PL; Pisula 2019).
 

Tabela 2. Struktura Protokołu ADOS-2

Część 1. Obserwacja
Lista zadań i struktura badania
Wytyczne dotyczące obserwacji i procedury badania
Notatki diagnosty
Część 2. Kodowanie zachowania
Pozycje pogrupowane w pięć sekcji: Język i komunikacja; Wzajemność w interakcjach społecznych; Zabawa – Wyobraźnia; Stereotypowe zachowania i ograniczone zainteresowania; Inne zachowania odbiegające od normy.
W każdej pozycji diagnosta wybiera jeden z następujących kodów: 0, 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, zgodnie z konwencjami kodowania opisanymi w instrukcji i szczegółowymi opisami w każdej z pozycji.
Część 3. Algorytm diagnostyczny
Diagnosta przekształca kody pozycji na wyniki algorytmu:    
• kod 3 przekształca na wynik algorytmu 2,
• kody 7, 8, 9 przekształca na wynik algorytmu 0.                
Diagnosta nie przekształca kodów 0, 1 i 2.
Diagnosta przenosi kody 0, 1 i 2 do algorytmu w dwóch domenach: Afekt społeczny (SA) oraz Ograniczone i powtarzalne zachowanie (RRB). Suma wyników algorytmu w pozycjach skali SA = Wynik SA, Suma wyników algorytmu w pozycjach skali RRB = Wynik RRB. Wynik SA + Wynik RRB = Wynik całkowity ADOS-2. Diagnosta przekształca Wynik całkowity na
•    Klasyfikację ADOS-2 (wynik równy lub wyższy niż punkt odcięcia oznacza wynik spektrum autyzmu): dla autyzmu i niższe dla spektrum autyzmu),    
•    Wynik porównawczy ADOS-2 (poziom objawów charakterystycznych dla autyzmu na 10-punktowej skali).
Na podstawie: Chojnicka i Pisula, 2017a.

 

Na końcu protokołu każdego modułu znajduje się algorytm diagnostyczny. Pozycje algorytmu składają się na dwie skale: Afektu społecznego (SA) oraz Ograniczonego i powtarzalnego zachowania (RRB). Suma wyników w obu skalach daje Wynik całkowity ADOS-2. W przypadku modułów 1–4 Wynik całkowity przekształcany jest dalej na Wynik Klasyfikacji ADOS-2 oraz Wynik porównawczy ADOS-2. Diagnosta sprawdza, czy suma wyników uczestnika w algorytmie diagnostycznym jest równa lub wyższa niż określony w badaniach normalizacyjnych punkt odcięcia (tabela 2).

Wyniki równe lub wyższe od punktu odcięcia wskazują na wynik spektrum autyzmu w Klasyfikacji ADOS-2, wyniki poniżej tego punktu – na wynik poza spektrum. Wynik spektrum autyzmu w Klasyfikacji ADOS-2 nie wskazuje na określoną jednostkę nozologiczną z klasyfikacji DSM-5 czy ICD-10 bądź ICD-11. Informuje natomiast o obecności symptomów charakterystycznych dla zaburzenia ze spektrum autyzmu w natężeniu zbliżonym do występującego u większości osób ze zdiagnozowanym ASD, znajdujących się w podobnym wieku i na podobnym etapie rozwoju. Wynik poza spektrum wskazuje klinicyście, że w bezpośredniej obserwacji uczestnika badania nie zaobserwowano symptomów na poziomie charakterystycznym dla większości osób z ASD. Należy jednak zaznaczyć, że przy wyniku poza spektrum w Klasyfikacji ADOS-2 uczestnik może doświadczać trudności w innych obszarach funkcjonowania niż badane. Dodatnie wyniki w skali Afektu społecznego albo Ograniczonego i powtarzalnego zachowania mogą wskazywać na trudności o znaczeniu klinicznym, nawet jeśli wynik znalazł się poniżej punktu odcięcia i wymaga uwagi specjalisty.

Inaczej przekształca się Wynik całkowity modułu T, który porównuje się z punktami odcięcia wyznaczonymi dla trzystopniowej Skali Niepokoju ADOS-2. W zależności od tego, w którym przedziale Skali niepokoju mieści się Wynik całkowity, zostaje on zaklasyfikowany jako Brak lub nieznaczny niepokój, Niepokój lekki do umiarkowanego lub Niepokój umiarkowany do znacznego.

Wartościowym elementem algorytmów diagnostycznych ADOS-2 są Wyniki porównawcze (ang. Calibrated Severity Scores, CSS), znajdujące się na skali od 1–10. Wynik porównawczy stanowi miarę ogólnego poziomu nasilenia symptomów związanych ze spektrum autyzmu na tle innych osób z ASD w podobnym wieku i ze zbliżonym poziomem rozwoju językowego. Umożliwia porównywanie wyników osób badanych różnymi modułami, a także obserwowanie zmian w wynikach danej osoby badanej z upływem czasu, np. pod wpływem interwencji (Hus i Lord 2014). Wyniki porównawcze dla wersji polskiej opracowano dotychczas dla Modułów 1–4 (Chojnicka i Pisula 2017b). Wyniki porównawcze mogą być wykorzystane do śledzenia rozwoju dzieci z ASD w kontekście obserwowanych symptomów ASD. Nie służą natomiast do oceny funkcjonowania dziecka na tle typowo rozwijających się rówieśników ani do określenia jego umiejętności adaptacyjnych.
ADOS-2 wspomaga zatem proces diagnozy klinicznej, dostarczając zobiektywizowanych danych na temat funkcjonowania diagnozowanej osoby w interakcjach społecznych. Jest także powszechnie stosowany w badaniach naukowych, co pozwala na ujednolicenie kryteriów doboru uczestników badań pod kątem obecności i nasilenia symptomów charakterystycznych dla ASD oraz bardziej rzetelne porównywanie wyników badań prowadzonych w różnych ośrodkach badawczych.


Kompetencje diagnosty stosującego ADOS-2


Użytkownikami ADOS-2 mogą być specjaliści z wyższym wykształceniem magisterskim, posiadający doświadczenie w wykorzystaniu narzędzi w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy