Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

24 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Logopeda na oddziale patologii noworodka

0 24

Zwiększenie możliwości ratowania życia noworodków powoduje, że wzrasta liczba dzieci, które przeżywają pomimo skrajnego wcześniactwa. Wymagają one specjalistycznej opieki, a jednym z ekspertów w zespole terapeutycznym jest logopeda.

Według definicji WHO za wcześniaka uznaje się dziecko z masą ciała między 501 a 2501 g, które urodziło się przed końcem 37. tygodnia ciąży. W tej grupie wyodrębnia się różne stopnie wcześniactwa.
Badania prowadzone na świecie i w Polsce ujawniają, że wzrost liczby problemów zdrowotnych i rozwojowych jest odwrotnie proporcjonalny do wieku ciążowego oraz do masy ciała noworodka. W 1 m.ż. powikłania wcześniactwa dotyczą zazwyczaj takich problemów jak: 

  • dysplazja oskrzelowo-płucna (Bronchopulmonary Dysplasia – BPD) prowadząca czasem do tlenozależności i (lub) upośledzenia powietrzności płuc,
  • krwawienia dokomorowe (IntraVentricular Haemorrhage – IVH) mogące być przyczyną mózgowego porażenia dziecięcego, głuchoty, niedosłuchu czy innych problemów wynikających z nieprawidłowej pracy mózgu, 
  • retinopatia wcześniacza (Retinopathy of Prematurity – ROP) dająca wysokie ryzyko upośledzenia wzroku, 
  • martwicze zapalenie jelit (Necrotizing Enterocolitis – NEC) wiążące się z dużym ryzykiem konieczności resekcji części jelita i bezpośrednim zagrożeniem zakażeniem ogólnoustrojowym,
  • przetrwały przewód tętniczy powodujący osłabienie wydolności krążeniowej,
  • nawracające zapalenia płuc,
  • inne.

Przeżywalność i jakość życia noworodków urodzonych przedwcześnie w dużej mierze wiąże się z występowaniem powikłań, najczęściej w pierwszych miesiącach życia. W związku z tym szczególnej wagi nabierają zagadnienia związane z rozwojem neurologicznym i poznawczym dzieci urodzonych przedwcześnie. Podaje się, że ok. 80% noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g wymaga resuscytacji i zastosowania przez jakiś czas różnych metod wsparcia oddechowego. Takie postępowanie jest obarczone koniecznością podjęcia agresywnego leczenia. Intubacje, operacje, monitorowanie parametrów życiowych, dożylne podawanie leków, preparatów przyspieszających rozwój somatyczny czy też niezbędnych dla odżywienia organizmu to codzienność oddziału intensywnej terapii neonatologicznej.
Problemy neurorozwojowe w tej grupie pacjentów są najczęściej związane z niską masą urodzeniową, niskim wiekiem urodzeniowym, organicznym uszkodzeniem układu nerwowego oraz dysplazją oskrzelowo-płucną. Z kolei występowanie dysplazji oskrzelowo-płucnej koreluje z osiąganiem gorszych wyników w zakresie oceny ilorazu inteligencji w porównaniu do grupy wcześniaków nieprezentujących symptomów tej choroby. 
Badania amerykańskie, skoncentrowane na rozwoju mowy dzieci urodzonych przedwcześnie, potwierdzają, że zaburzenia rozwoju mowy dotyczą 30% wcześniaków, podczas gdy tylko od 3 do 10% dzieci urodzonych o czasie. Opóźnienie rozwoju mowy wśród wcześniaków również występuje częściej niż wśród dzieci urodzonych o czasie, a o stopniu tego ryzyka decyduje między innymi dojrzałość w momencie narodzin. Do czynników wpływających na opóźnienie rozwoju mowy zalicza się:

  • długość pobytu w szpitalu,
  • masę i wiek urodzenia,
  • wynik punktacji Apgar,
  • zaburzenia regulacji stanów oraz ogólną drażliwość niemowlęcia,
  • czułość matki.
     
Tabela 1. Rodzaje wcześniactwa
Rodzaje wcześniactwa z uwzględnieniem masy ciała
Dziecko z małą urodzeniową masą ciała Masa ciała poniżej 10 percentyla
Dziecko z bardzo małą urodzeniową masą ciała Masa ciała poniżej 1500 g
Dziecko z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała Masa ciała poniżej 1000 g
Rodzaje wcześniactwa z uwzględnieniem czasu zakończenia ciąży
Poród miernie przedwczesny 34.−36. tydzień ciąży
Poród umiarkowanie przedwczesny 32.−33. tydzień ciąży
Poród bardzo przedwczesny 28.−31. tydzień ciąży
Poród skrajnie przedwczesny Poniżej 28. tygodnia ciąży

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Caring for tomorrow, 2012

Cele i zadania neurologopedy

W roku 2014 z inicjatywy i pod redakcją Krajowego Konsultanta Neonatologii, prof. Ewy Helwich, został opublikowany Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego. Jest to o tyle ważne, że po raz pierwszy rekomendowane w Polsce zalecenia wielospecjalistycznej opieki nad noworodkiem uwzględniły również opiekę neurologopedy. Określono cele i zadania, jakie powinien realizować neurologopeda na oddziale patologii noworodka oraz we wczesnym okresie pourodzeniowym u noworodków donoszonych. Oddziały intensywnej terapii noworodkowej to miejsca, w których przebywają dzieci w bezpośrednim zagrożeniu życia i wymagające zastosowania wysoce specjalistycznych procedur ratujących życie. To nie jest miejsce, w którym neurologopeda może wykazać się swoją wiedzą i umiejętnościami, ale każdy neurologopeda pracujący na oddziale patologii noworodka musi wiedzieć, jak wygląda proces ratowana życia pacjenta, który w przyszłości może trafić pod jego opiekę, czyli na oddział patologii noworodka lub na oddział neonatologii. 
Celem pracy neurologopedy jest doprowadzenie do odżywczego karmienia piersią, a jeśli jest to niemożliwe – doprowadzenie do karmienia mlekiem matki z wykorzystaniem butelki ze smokiem dobranym do możliwości i umiejętności dziecka. 
Karmienie powinno być prowadzone w taki sposób, aby dać dziecku w przyszłości jak najlepsze warunki rozwoju w zakresie:

  • odżywienia ilościowego i jakościowego,
  • ssania realizowanego z prawidłowym wzorcem motorycznym,
  • prawidłowej dystrybucji napięcia mięśniowego i akceptacji doświadczeń sensorycznych związanych z karmieniem.

Cele te są realizowane poprzez wypełnianie poniższych zadań:

  • monitorowanie i wspieranie aktywności dziecka w osiąganiu dojrzałości do karmienia doustnego,
  • rozwijanie funkcji ssania odżywczego i nieodżywczego w taki sposób, aby, jeśli to możliwe, doprowadzić do karmienia naturalnego,
  • ocena gotowości do ssania odżywczego oraz karmienia naturalnego,
  • dobór technik i akcesoriów alternatywnego karmienia doustnego oraz dokarmiania,
  • dbałość o jakość funkcji ssania odżywczego w taki sposób, aby zapobiegać powstawaniu i rozwijaniu zaburzeń będących konsekwencjami nieprawidłowego karmienia (zaburzenia pokarmowe, wady wymowy, opóźniony rozwój mowy, nieprawidłowości zębowo-zgryzowe),
  • informowanie rodziców o sposobie sprawowania opieki terapeutycznej nad dzieckiem, tłumaczenie jej znaczenia z uwzględnieniem konsekwencji bliższych i dalszych,
  • dbałość o rozwój umiejętności rodziców w zakresie karmienia dziecka (rozwój kompetencji rodzicielskich).

Praca w zespole

O jakość rozwoju funkcji ssania odżywczego dbają członkowie zespołu terapeutycznego, nie tylko sam neurologopeda. W skład zespołu terapeutów wchodzą: neurologopeda, fizjoterapeuta, doradca laktacyjny i psycholog. Ważnym elementem pracy zespołowej jest współpraca z pielęgniarkami i położnymi zajmującymi się karmieniem dzieci oraz opieką nad matką dziecka. Podstawą pracy zespołu terapeutów jest określenie zadań i zakresu kompetencji każdego członka zespołu oraz wymiana informacji i wzajemne asystowanie podczas pracy.
Zespół terapeutów informuje rodziców o sposobie sprawowania opieki terapeutycznej nad dzieckiem, tłumaczy jej znaczenie z uwzględnieniem konsekwencji bliższych i dalszych w przypadku braku takiej opieki. Ma na względzie również wzmacnianie kompetencji rodzicielskich i respektuje decyzje rodziców odnośnie do postępowania z ich dzieckiem.

Ocena dojrzałości do karmienia doustnego

Ocena dojrzałości dziecka do ssania odżywczego jest bardzo istotnym, jeśli nie kluczowym elementem uzasadniającym obecność neurologopedy na oddziale patologii noworodka. 
Fakt, że dziecko prezentuje odruchowe reakcje ssania i połykania nie znaczy jeszcze, że jest gotowe do pobierania pokarmu. Nie można utożsamiać odruchowej reakcji ssania z funkcją ssania odżywczego. Funkcja oznacza realizowanie jakiegoś zadania, w tym przypadku pobieranie pokarmu w celu odżywienia organizmu. Z kolei reakcja odruchowa jest tylko odpowiedzią motoryczną (rytmiczny skurcz mięśni) na bodziec (w przypadku ssania jest to bodziec czuciowy). Funkcja pobierania pokarmu korzysta z obecności reakcji odruchowych w okresie noworodkowym, ale pobieranie pokarmu za pośrednictwem ssania odżywczego jest wypadkową określonych kompetencji i sprawności. Gotowość do ssania odżywczego rozwija się stopniowo, wraz ze wzrostem kompetencji i sprawności w zakresie wydolności krążeniowo-oddechowej, możliwości utrzymania aktywności dziecka na czas pobierania pokarmu, dojrzałości do akceptacji doświadczeń sensorycznych związanych z karmieniem doustnym, masy ciała i siły mięśniowej, koordynacji ssania-połykania-oddychania. 
Gotowości do ssania odżywczego można oczekiwać po 32 hbd, jednakże dotyczy to tylko niewielkiej liczby wcześniaków. Przy ocenie gotowości do ssania odżywczego zawsze należy kierować się indywidualną dojrzałością dzieci. Większość z nich gotowość do koordynacji ssania-oddychania-połykania osiąga między 33 a 34 hbd, część z nich jeszcze później.
Dojrzałość do podjęcia funkcji ssania odżywczego powinna być rozpatrywana z uwzględnieniem następujących kryteriów:

  • akceptacja doświadczeń sensorycznych związanych z karmieniem,
  • jakość wzorca ssania,
  • kontrola przepływu mleka,
  • dojrzałość koordynacji ssania-połykania-oddychania,
  • wydolność i efektywność ssania.

Akceptacja doświadczeń sensorycznych związanych z karmieniem

Oznaką gotowości dziecka na przyjęcie smoka jest otwarcie ust i wysunięcie płaskiego języka do linii warg. Brak takiej reakcji może powodować uruchomienie reakcji kompensacyjnych lub obronnych względem karmienia (np. dominację ruchów kąsania, cofanie języka, unoszenie języka do podniebienia, zawijanie języka do góry lub jego przekładanie na boki).
Oznaki braku akceptacji dla doświadczeń sensorycznych związanych z karmieniem, niechęć lub zmęczenie mogą ujawniać się u dziecka jako: 

  • usypianie podczas karmienia,
  • język ustawiany w pozycji obronnej (unoszenie języka do podniebienia, przekładanie języka na boki, cofanie języka, zawijanie go do góry),
  • dominujące ruchy kąsania lub wyciskania mleka językiem lub dziąsłami (zamiast aktywności w kierunku uzyskiwania podciśnienia),
  • spadek napięcia mięśni policzkowych i (lub) mięśni warg (brak dostatecznego wysunięcia warg, wypływanie mleka z jamy ustnej),
  • zmniejszenie wydolności koordynacji ssania-połykania-oddychania,
  • niepokój,
  • marudzenie (dwa ostatnie dopiero u „starszych” wcześniaków).
     
Rys 1. Przyczyny trudności w karmieniu noworodków urodzonych przedwcześnie

Źródło: Winnicka 2016

Dziecko powinno wybudzać się samo w porach karmienia i utrzymywać stan

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy