Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z... , Otwarty dostęp

29 marca 2021

NR 42 (Marzec 2021)

Komunikacja alternatywna w stymulacji ustno-twarzowej

84

Studium przypadku dziecka ze złożoną niepełnosprawnością wzrokową, przedstawiające metody pracy nabywania kompetencji komunikacyjnej w połączeniu z pracą w sferze orofacjalnej.

W terapii logopedycznej dzieci ze złożoną niepełnosprawnością należy uwzględnić wiele aspektów. Wynika to z powagi i różnorodności pojawiających się w ich rozwoju dysfunkcji.

POLECAMY

Opis funkcjonowania dziecka

Michalina to dziewczynka w wieku 10 lat. W dokumentacji medycznej zawarto następujące informacje: encefalopatia pod postacią niedowładu spastycznego czterokończynowego, małogłowia i opóźnienia psychoruchowego. Słabowidzenie, znaczne deficyty w zakresie fiksacji wzroku, padaczka objawowa, lekooporna. 
Ze względu na występujące deficyty kontakt z dziewczynką jest bardzo ograniczony. Stwierdzono również obniżone napięcie mięśniowe, niską sprawność narządów artykulacyjnych, nadwrażliwość okolicy orofacjalnej i jamy ustnej. U pacjentki występują zaburzenia w zakresie odruchów: gryzienia, żucia, połykania. Zaobserwowano zaleganie śliny oraz oddychanie torem mieszanym, z przewagą toru ustnego. Obecnie odżywianie dziecka odbywa się za pomocą przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG).
Zajęcia z Michaliną w modelu komunikacji alternatywnej odbywają się od maja 2018 r. w ramach indywidualnej terapii logopedycznej, tj. dwie godziny w tygodniu, rozłożone na dwie jednostki zajęciowe. Wstępną ocenę kompetencji komunikacyjnej przeprowadzono we wrześniu 2018 r., natomiast kolejną – w listopadzie 2019 r.

Ocena kompetencji komunikacyjnej

Ze względu na brak komunikacji werbalnej i wieloraką głęboką niepełnosprawność do terapii włączono komunikację alternatywną z wykorzystaniem metodyki postępowania, proponowaną przez Magdalenę Grycman i Monikę Jerzyk. Przeprowadzono ocenę porozumowania się 
za pomocą narzędzia autorstwa Magdaleny Grycman: „Sprawdź, jak się porozumiewam. Ocena efektywności porozumiewania się dzieci niemówiących”. Poziom efektywności porozumiewania się oceniono jako niski. Jedynie w zakresie przekazu informacji i budowania wypowiedzi przyznano pół punktu. Średnia ocen procesu porozumiewania się Michaliny kształtuje się na poziomie niskim i wynosi 0,25. (tab. 1):

  • Przekaz informacji – u Michaliny pojawiają się pojedyncze zachowania komunikacyjne: zainteresowana obraca głowę w kierunku bodźca, pozostawiona sama, znużona zbyt długim przebywaniem w wózku, nawołuje terapeutę (lub mamę) poprzez wokalizacje, krzyk, prężenie ciała.
  • Budowanie wypowiedzi – opiera się na pojedynczych zachowaniach komunikacyjnych służących zasygnalizowaniu intencji.
  • Funkcjonalne współgranie z rozmówcą – dziewczynka przyjmuje bierną postawę, nie następuje współgranie z rozmówcą.
  • Ogólne nastawienie i motywacja do komunikacji – u Michaliny są dość chwiejne i zależne od stanu jej zdrowia. Często zdarza się, że w tych samych sytuacjach o zbliżonym kontekście otoczenia dziewczynka jest pogodna, innym razem – markotna lub „nieobecna”.

Indywidualny System Komunikacyjny

Praca nad komunikacją z Michaliną oraz innymi uczniami z wieloraką głęboką niepełnosprawnością w dużej mierze opiera się na tworzeniu Indywidualnego Systemu Komunikacyjnego. Jak podaje Monika Jerzyk, jest to wieloelementowy twór uwzględniający wszystkie możliwości użytkownika w zakresie porozumiewania się,a także wiele warunków koniecznych do tego, aby porozumiewanie się z osobą z głęboką wieloraką niepełnosprawnością było możliwe (Jerzyk 2013).
Indywidualny System Komunikacyjny składa się z wielu elementów, takich jak:

  • zidentyfikowane zachowania komunikacyjne,
  • przekaz wspomagany,
  • system symboli w języku czynnym,
  • system motywacyjny,
  • przygotowani partnerzy interakcji,
  •  pomoce komunikacyjne,
    - pomoce niskiej technologii,
    - urządzenia służące aktywności,
    - proste komunikatory,
    - pomoce wysokiej technologii,
    - oprzyrządowanie,
  • pozycja i siedzisko,
  • sposób dostępu,
  • modalność preferowana na poziomie odbioru,
  • modalność preferowana na poziomie nadawania,
  • kod komunikacyjny,
  • sposób dostępu do narzędzi komunikacyjnych,
  • strategie komunikacyjne (Jerzyk 2013).

W artykule skupiono się na przybliżeniu Indywidualnego Systemu Komunikacyjnego Michaliny.
 

Tabela 1. Ocena efektywności porozumiewania się dzieci niemówiących (Michalina – wyniki przed przystąpieniem do terapii logopedycznej)

 

wysoka skuteczność

 

 

5

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

umiarkowana skuteczność

3

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

niska skuteczność

1

 

 

 

 

 

0,5

 

X

X

 

 

0

 

 

 

X

X

 

Przekaz informacji

 

Budowanie wypowiedzi

 

Funkcjonalne współgranie z rozmówcą

 

Ogólne nastawienie i motywacja do komunikacji

 


Indywidualny System Komunikacyjny Michaliny

  1. Na podstawie obserwacji wyodrębniono u dziewczynki następujące zachowania komunikacyjne:
    •    wokalizacje, zaśpiewy – „podoba mi się to”, „cieszę się”,
    •    uśmiech – „podoba mi się to”, reakcja na głos osoby znajomej, potwierdzenie na kontynuację przerwanej czynności, zadowolenie,
    •    głośny śmiech – „bardzo mi się to podoba”,
    •    krzyk – przywołanie osoby w sytuacji, gdy dziewczynka jest pozostawiona sama przez dłuższą chwilę, „boli mnie”,
    •    pojękiwanie – zniecierpliwienie na przedłużające się siedzenie w wózku, przywołanie osoby, gdy jest pozostawiona sama, „chcę zmienić pozycję”,
    •    obracanie głowy w kierunku bodźca – zainteresowanie prezentowaną rzeczą, „jestem ciekawa, co to”,
    •    lekkie spięcie warg – koncentracja na zadaniu,
    •    prężenie ciała – „boli mnie”, „mam mokrą pieluchę”,
    •    zaciskanie żuchwy (często połączone ze wzmożonym napięciem całego ciała) – „nie podoba mi się to”, „nie chcę tego”.
  2. Przekaz wspomagany – ze względu na modalność, która jest dostępna Michalinie, wykorzystywano komunikaty na ciele dziecka. Stosowane były do wszystkich czynności wobec Michaliny i stanowiły zapowiedź oddziaływań (zabawy), które mają się odbyć. Miały one na celu przygotowanie dziecka na daną czynność. Poniżej opisano sygnały na ciele dziewczynki, stosowane zgodnie z zaleceniami Moniki Jeżyk:
    •    „jeszcze” – dwukrotne lekkie uderzenie w ramię razem złożonymi opuszkami palców jednej ręki,
    •    „koniec” – dwukrotne lekkie uderzenie w górną część klatki piersiowej palcami płasko ułożonej dłoni,
    •    „masować buzię” – jednorazowe dotknięcie obu policzków dwoma płasko ułożonymi dłońmi obu rąk równocześnie,
    •    „masować usta” – dwukrotne przesunięcie wzdłuż szpary wargowej dziecka palcem wskazującym (na dłoniach terapeuta ma założone rękawiczki jednorazowe),
    •    „masować język” – jednorazowe dotknięcie pionowo palcem wskazującym centralnej części ust,
    •    „ćwiczenia oddechowe” – lekkie naciśnięcie całymi dłońmi po obu stronach dziecka w okolicach żeber,
    •    „patrzeć” – jednorazowe krótkie zasłonięcie całą dłonią oka dziecka bez naciskania na gałkę oczną,
    •    „słuchać” – jednorazowe krótkie zasłonięcie całą dłonią ucha dziecka,
    •    „masować nogę” – dwukrotne wykonanie dwiema dłońmi krótkich ruchów okrężnych w okolicach kolana dziecka,
    •    „masować rękę” – dwukrotne wykonanie dwiema dłońmi krótkich ruchów okrężnych na ramieniu dziecka (por. Jerzyk 2018).
  3. W Systemie Motywacyjnym Michaliny wyróżniono następujące czynności: oglądanie i słuchanie piosenki, słuchanie śpiewu wybranych wykonawców operowych – głos kobiecy, szczególnie Mirusi Louwerse, ćwiczenia kontaktowe, przebywanie w towarzystwie znajomych osób, przysłuchiwanie się rozmowom.
  4. Przygotowanymi partnerami interakcji są logopeda, terapeuta, mama.
  5. W Pomocach Komunikacyjnych rozpisano przedmioty służące aktywności: oliwka, rękawiczki jednorazowe do masażu, fakturowane końcówki do masażu wewnątrz jamy ustnej, szczoteczka do zębów, instrumenty muzyczne – grzechotka typu djabara, gwizdek o niskiej wysokości dźwięku, materac oraz pomoce wysokiej technologii: laptop, nagrane piosenki z teledyskami, dźwiękowe nagrania piosenek. Nie rozpisano tu pomocy niskiej technologii, prostych komunikatorów ani oprzyrządowania, ponieważ ze względu na znaczne bariery fizyczne Michalina nie ma możliwości korzystania z nich.
  6. Pozycja dziecka – Michalina podczas zajęć najczęściej siedzi w krześle terapeutycznym, przypięta kamizelką i paskami biodrowymi. Głowa opiera się na zagłówku z bocznymi ściankami. Niektóre czynności przeprowadzane są na materacu w pozycji leżącej z wykorzystaniem poduszek i kształtek podtrzymujących.
  7. Sposób dostępu – preferowanymi modalnościami na poziomie odbioru u Michaliny są słuch i dotyk (możliwość nadawania sygnałów na ciele) oraz – w ograniczonym zakresie – wzrok. Mimo że występuje mózgowe uszkodzenie wzroku, można u Michaliny zaobserwować reakcje na bodźce świetlne i wizualne. Natomiast preferowaną modalnością na poziomie przekazu informacji są zachowania komunikacyjne Michaliny: wokalizacje, zaśpiewy, mruczenie, krzyk, uśmiech, głośny śmiech, pojękiwanie, obracanie głowy w kierunku bodźca, lekkie spięcie warg, prężenie ciała, zaciskanie żuchwy.
  8. Ze względu na znaczne bariery fizyczne Michalina nie ma możliwości dostępu do pomocy.
  9. Strategie Postępowania – podczas terapii logopedycznej posługiwano się wypracowanymi sytuacjami komunikacyjnymi: słuchanie i oglądanie piosenek na laptopie, słuchanie muzyki (piosenek), zabawa światłem, masowanie rąk, nóg, masowanie buzi, masowanie jamy ustnej. Jednym z najważniejszych celów terapii, jakie wytyczono, jest wprowadzenie sygnału uprzedzającego, szczególnie dla czynności związanych z masażem orofacjalnym i jamy ustnej. Biorąc pod uwagę problemy z połykaniem, nadmiernym ślinieniem Michaliny, ważne było, aby wymieniona stymulacja była przeprowadzana z uwzględnieniem woli dziewczynki, aby czynności te były dla Michaliny jak najbardziej komfortowe i akceptowalne. Do realizacji wytyczonych celów wykorzystano strategie komunikacyjne poznane na szkoleniach Moniki Jerzyk: Wprowadzanie komunikacji alternatywnej i wspomagającej u osób z wieloraką niepełnosprawnością st. I i II oraz Magdaleny Grycman: Alternatywne sposoby porozumiewania się dzieci niepełnosprawnych – I, II st. Głównymi strategiami wykorzystywanymi w wymienionych sytuacjach były: strategia przyjmowania inicjatywy, nadawanie znaczeń zachowaniom komunikacyjnym, stosowanie sygnału uprzedzającego oraz strategia start – stop. Poniżej opisano schemat postępowania w wymienionych sytuacjach.

9.1. Strategia przejmowania inicjatywy
Pozycja: Michalina siedzi w krześle terapeutycznym na kółkach, zapięta kamizelką i pasami biodrowymi, głowa oparta o zagłówek.
Sytuacja komunikacyjna – w sali terapeutycznej panuje półmrok, światło sufitowe jest wyłączone, zapalona jest lampa na ścianie. Michalina ustawiona jest tyłem 
do światła na ścianie. Terapeuta znajduje się naprzeciwko pacjentki i obserwuje reakcję.
Schemat postępowania:

  1. Terapeuta obraca krzesło z siedzącą Michaliną w kierunku światła.
  2. Michalina lekko obraca głowę w kierunku światła, patrzy na lampę i śmieje się w głos.
  3. Terapeuta odzwierciedla śmiech, nazywa reakcję dziecka, mówi: „Patrzysz na światło, śmiejesz się”. Śmieje się z dziewczynką.
  4. Kiedy śmiech słabnie i Michalina się wycisza, terapeuta z powrotem obraca dziewczynkę tyłem do światła.
  5. Czeka chwilę, obserwując reakcję dziecka.
  6. Terapeuta powtarza pkt. 1–4.
  7. Po pięciu – sześciu sekwencjach reakcja Michaliny jest słabsza; terapeuta zmienia aktywność. 

9.2. Strategia stosowania sygnałów uprzedzających
Sytuacja komunikacyjna: Michalina siedzi w krześle terapeutycznym. Terapeuta stoi naprzeciwko dziewczynki; ma przygotowany laptop z piosenką z teledyskiem Dziadek fajną farmę miał. Piosenka podzielona jest na dwie części: po dwie zwrotki w każdej. Laptop ustawiony jest na pulpicie tak, aby Michalina widziała ekran monito...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy