Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy , Otwarty dostęp

12 września 2022

NR 51 (Wrzesień 2022)

Dziecko z ASD w gabinecie terapeutycznym

0 121

Na przykładach studium przypadku autorka przedstawia pracę z dwoma pacjentami z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Wczesne objawy zaburzeń ze spektrum autyzmu

Zwiększająca się świadomość rodziców, lekarzy i specjalistów przyczynia się do wczesnego wykrywania zaburzeń u dzieci. Do gabinetów terapeutycznych trafia coraz więcej małych dzieci niemówiących z diagnozą autyzmu. Im wcześniej zostanie postawiona diagnoza, tym wcześniej zostaną wdrożone oddziaływania terapeutyczne. 
Autyzm jest niejednorodnym zespołem. Stanowi zjawisko bardzo skomplikowane, złożone z szeregu problemów o wieloaspektowej etiologii. Rozpoznanie autyzmu jest więc dość trudne, a obraz kliniczny tego zaburzenia jest zróżnicowany w poszczególnych strefach rozwoju i stopniu nasilenia zaburzeń.
Niepokojące sygnały można zaobserwować u małych dzieci. W okresie pierwszych 12 m.ż. dziecka uwagę powinien zwrócić zubożony kontakt wzrokowy. Dziecko nie fiksuje wzroku na twarzy rodzica, nie nawiązuje kontaktu wzrokowego. Może to w przyszłości skutkować słabszą zdolnością odczytywania komunikatów niewerbalnych. Zauważalny brak zainteresowania ludźmi, ignorowanie ich oraz brak odpowiedzi na komunikaty kierowane do dziecka przez opiekunów mogą w przyszłości skutkować upośledzeniem w nadawaniu priorytetowego znaczenia sygnałom społecznym.
Około 9. m.ż. dziecka powinno pojawić się wskazywanie palcem. Brak wskazywania i reakcji na własne imię może być spowodowany zaburzeniami uwagi i brakiem umiejętności tworzenia wspólnego pola uwagi. Może to także powodować trudności ze śledzeniem tego, co robi inna osoba. Sygnałami niepokojącymi powinny być także trudności z emocjonalnym dostrojeniem się dziecka oraz brak dostosowania mimiki do sytuacji. W późniejszym okresie, po 1. r.ż., niepokojący powinien być brak bardziej złożonych zachowań społecznych łączących spojrzenie, ekspresję mimiczną, ton głosu i gestykulację. Na przełomie 1. r.ż. powinno pojawić się także rozumienie gestów o znaczeniu społecznym, np. pa-pa. Wczesne wykrycie niepokojących objawów daje możliwość postawienia diagnozy i szybkiego wdrożenia procesu terapeutycznego.

Specyfika zaburzeń przetwarzania sensorycznego u dzieci autystycznych

Problemy dotyczące przetwarzania sensorycznego u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu mogą obejmować wiele płaszczyzn i znacząco wpływają na ich funkcjonowanie. Carl Delacato w swoich badaniach przedstawił, iż nawet od 96 do 100% osób z autyzmem ma zaburzenia związane z dotykiem i czuciem. Trudności z odbiorem wrażeń słuchowych ma od 86 do 90% osób, a workowych – nawet od 65 do 70%. Problemy ze smakiem i węchem mogą występować u 24–28% osób.
Zmysł dotyku ma ogromny wpływ na funkcjonowanie całego organizmu. Proces zdobywania doświadczeń i prawidłowego rozróżniania wrażeń dotykowych zachodzi stopniowo. Dziecko musi zacząć rozróżniać wszystkie rodzaje bodźców, dochodzące do jego ciała,
oraz właściwie je umiejscawiać. U dzieci, u których przetwarzanie dotykowe jest zaburzone i występują objawy nadwrażliwości, każdy bodziec może wywołać niepożądaną reakcję. Dziecko nie przyzwyczaja się do wrażeń, z którymi miało wcześniej kontakt. Ten stan może wprowadzać znaczne utrudnienia w działaniu układu nerwowego, czego konsekwencją może być występowanie negatywnych emocji i zachowań, np.:

POLECAMY

  • dziecko nie lubi mieć mytej twarzy oraz mytych lub obcinanych włosów,
  • dziecko nie lubi niektórych ubrań (nowych, obcisłych lub za luźnych, metki, szwy),
  • dziecko śpi bardzo niespokojnie, „wędruje” po łóżku,
  • dziecko nie chce chodzić boso,
  • dziecko nie lubi być przytulane, całowane, nie chce podawać ręki na powitanie,
  • małe dziecko nie wkłada rzeczy do buzi,
  • dziecko unika chodzenia po piasku, trawie, nie lubi być brudne.

Kluczowe w terapii dzieci z zaburzeniami przetwarzania bodźców dotykowych jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie zajęć. Zastosowanie odpowiednich stymulacji i dostosowanie czynności opiekuńczych do potrzeb dziecka będzie zapobiegało pogłębianiu się problemu. Podawane bodźce muszą być dostosowywane do stanu, w jakim dziecko się znajduje, zrozumienie problemów, z jakimi się boryka, pozwoli na unikanie zachowań trudnych. Zbyt wiele lub źle podawane bodźce mogą prowadzić do przeciążenia zmysłów. 

Terapia dzieci z zaburzeniami przetwarzania bodźców przedsionkowych

Dzieci od urodzenia dążą do wprowadzania ciała w ruch. Za odbiór tych wrażeń odpowiada układ przedsionkowy. Dzieci z zaburzeniami przetwarzania bodźców przedsionkowych mogą mieć wiele problemów, które negatywnie będą wpływać na ich rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy. Najczęściej możemy obserwować trudności w obrębie równowagi, precyzji ruchu oraz koordynacji ruchowej i planowania motorycznego.
Przykłady zachowań:

  • dziecko ma nadmierną potrzebę ruchu obrotowego,
  • dziecko słabo utrzymuje równowagę,
  • dziecko nadmiernie napina kończyny,
  • dziecko ma trudności z przyjęciem prawidłowej pozycji ciała do wykonania aktywności ruchowej,
  • dziecko ma trudności z odbiorem i przetwarzaniem bodźców słuchowych i wzrokowych,
  • u dziecka występuje lęk przed oderwaniem stóp od podłoża, szuranie nogami,
  • dziecko ma chorobę lokomocyjną,
  • dziecko nie lubi się huśtać na huśtawkach.

Bodźce płynące do mózgu z układu przedsionkowego są bardzo silne. Badania dowodzą, iż huśtanie, kołysanie i bujanie niemowląt przedwcześnie urodzonych pozytywnie wpływa na ich poziom pobudzenia oraz na szybsze dochodzenie do zdrowia. Wcześniaki poddawane stymulacji przedsionkowej i masażowi znacznie szybciej przybierają na wadze. 

Zaburzenia propriocepcji

Zmysł propriocepcji odpowiada za dostarczanie wrażeń płynących z ciała. Informacje te będą m.in. dotyczyły aktywności ruchowej, tego, w jakim położeniu znajdują się części ciała względem siebie i względem otoczenia. Zmysł propriocepcji odgrywa kluczową rolę w budowaniu schematu ciała, swoistej „mapy” całego ciała w mózgu. Dysfunkcje w odbiorze bodźców płynących z układu proprioceptywnego niemal zawsze będą związane z zaburzeniami w odbiorze bodźców dotykowych oraz przedsionkowych. Przykłady zachowań:

  • dziecko nienaturalnie wygina kończyny, macha i potrząsa rączkami,
  • dziecko ma zaburzenia w odczuwaniu bodźców bólowych,
  • dziecko zaciska dłonie, napina poszczególne partie mięśni,
  • dziecko lubi wciskać się w wąskie przestrzenie,
  • dziecko siada sobie na rękach lub nodze, wkłada ręce lub nogi pod coś ciężkiego,
  • dziecko uderza ciałem o różne powierzchnie, wpada na rówieśników,
  • dziecko dąży do mocnego uścisku, ściska mocno innych,
  • dziecko gryzie, szczypie siebie i innych,
  • dziecko używa niewspółmiernej siły do zadania, często niszczy rzeczy.

Zachowania te mogą powodować, że dzieci postrzegane są jako niegrzeczne czy agresywne.

Studium przypadku nr 1: Staś – 2 lata i 2 miesiące
Proces diagnostyczny

Chłopiec został zgłoszony na diagnozę procesów integracji sensorycznej przez rodziców. Zaniepokoił ich przede wszystkim brak postępów w rozwoju mowy. Chłopiec mówi pojedyncze słowa: tata, pa pa, lala.
Z informacji przekazanych przez rodziców podczas wywiadu wynika, że ciąża przebiegała prawidłowo, matka nie przyjmowała leków, nie występowały objawy zagrażające prawidłowemu jej przebiegowi. Dziecko urodziło się naturalnie, bez powikłań. Chłopiec otrzymał 10 pkt. w skali Apgar. Podczas pierwszych trzech miesięcy życia był bardzo spokojny, nie płakał, nie występowały problemy ze snem. Przy okazji kontroli u lekarza pediatry nie zauważano żadnych nieprawidłowości. Dziecko nie chorowało, a szczepienia były realizowane zgodnie z kalendarzem szczepień.
Rozwój motoryczny odbywał się z niewielkim opóźnieniem. Rodzice nie konsultowali dziecka u specjalisty. Chłopiec zaczął siadać samodzielnie ok. 11. m.ż. Nie raczkował, przemieszczał się po domu, przesuwając się w pozycji siedzącej lub chodząc, trzymany za rączki. Chodzić samodzielnie zaczął dopiero, kiedy ukończył 21 miesięcy.
Chodzi w pieluszce, nie sygnalizuje potrzeb fizjologicznych. Sprawia wrażenie, że nie przeszkadza mu niezmieniona pielucha. Rodzice zgłaszają znaczne trudności z wykonywaniem czynności codziennych, takich jak mycie buzi i zębów. Duży problem występuje także podczas mycia głowy i obcinania paznokci. Niepokój rodziców wzbudza jednocześnie niska wrażliwość na ból. Chłopiec nie czuje lekkich zadrapań czy skaleczeń, nie reaguje, kiedy się przewróci. Zaczyna płakać, gdy ktoś dorosły zwróci jego uwagę i zainteresuje się, czy nie zrobił sobie krzywdy.
Staś nie lubi wychodzić z domu. Często podczas przygotowań do spaceru reaguje płaczem, kładzie się na podłodze i nie chce cię ubierać. W domu najbardziej lubi bawić się samochodami. Kładzie się wtedy na podłodze i jeździ samochodzikiem po dywanie. Bardzo lubi oglądać bajki. Mocno się w nie angażuje, podskakuje, krzyczy, potrząsa rączkami. Rodziców niepokoi niechęć do przerwania tej aktywności – najczęściej kończy się to płaczem.
Podczas pierwszego spotkania Staś chętnie wszedł na salę terapeutyczną. Był zainteresowany zabawkami, podchodził sam do półek. Nie chciał nawiązać współpracy z terapeutą, chował się za rodzicami, wchodził im na kolana, kiedy tylko terapeuta się do niego zwracał. Chętnie sam bawił się zabawkami podanymi przez tatę. Najbardziej zainteresowały chłopca drewniane kolorowe klocki z wizerunkami zwierząt. Ułożył je w równym szeregu, jeden klocek trzymał w rączce. Mama zachęcała Stasia do naśladowania dźwięków, jakie wydają zwierzęta, ale nie podejmował tej aktywności. Rodzice zapewniają, że wcześniej naśladował dźwięki wydawane przez kota, psa i kurę.
Znaczny niepokój wzbudza u rodziców brak reakcji chłopca na własne imię. Nawoływany przez terapeutę lub rodzica w różnych sytuacjach nie reaguje. Rodzice zauważali wcześniej trudności z reakcją na imię; przeprowadzono badanie słuchu, ale wynik był prawidłowy. Podczas badania ograniczone były reakcje chłopca na nagłe dźwięki wydawane przez zabawki: piłeczka piszcząca, tamburyn. Rodzice wspominają o niechęci Stasia do dźwięków wydawanych przez mikser, odkurzacz czy wiertarkę. Zatyka wtedy uszy, nieraz krzyczy. 
Badanie poziomu rozumienia poleceń znacznie ograniczała niechęć chłopca do nawiązania kontaktu z terapeutą. Z informacji przekazanych przez rodziców wynika, iż chłopiec rozumie większość poleceń wydawanych mu w domu, np. usiądź przy stole, chodź do łazienki. Rodzicom trudno jest określić, czy dziecko rozumie polecenie, czy wnioskuje z kontekstu sytuacji. Podczas badania wykonywał polecenia typu „daj”, „wyjmij z pudełka”. Polecenia te zawsze jednak były podparte gestem.
Staś nie lubi zmian ubioru i nie lubi się rozbierać. W domu często chodzi na paluszkach, kiedy ma zdjęte skarpetki. Podczas poruszania się po sali widoczne były trudności z utrzymaniem równowagi i niechęć do przebywania na niestabilnym podłożu. Rodzice zgłaszają trudności ze schodzeniem po schodach oraz z wchodzeniem do windy.
Podczas zabawy, nowymi dla chłopca fakturami, widoczna była znaczna niechęć do podejmowania tej aktywności. Nie chciał brać do ręki pluszowych piłeczek, zaciskał rączkę i odwracał się do mamy. Nie był w stanie włożyć rączek do pudełka z ryżem. Rodzice informują, że na placu zabaw chłopiec bawi się w piasku tylko za pomocą łopatki i wiaderka, nie lubi dotykać piasku.
Z informacji otrzymanych podczas wywiadu, z obserwacji dziecka i po przeprowadzonym badaniu można było wywnioskować, że u chłopca występują zaburzenia w obszarze przetwarzania bodźców sensorycznych. Jednocześnie rodzice zostali skierowani na konsultację do psychologa i psychiatry w celu przeprowadzenia diagnozy w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu.
Staś uczestniczył w zajęciach dwa razy w tygodniu, a sesje trwały po 50 min. Chłopiec długo przyzwyczajał się do terapeuty. Początkowo wchodził na salę terapeutyczną z mamą, często płakał i uciekał od zadań. Mama podjęła decyzję, że będzie na zajęciach sam. Terapia podczas pierwszych zajęć opierała się na budowaniu relacji z chłopcem. Prowadzący oprowadzał dziecko po sali i starał się je zainteresować sprzętami. Często chłopca trzeba było nosić na rękach, żeby się uspokoił.
Opracowany dla Stasia wstępny program terapeutyczny zakładał:

  • aktywności angażujące zmysł propriocepcji,
  • stymulację w obrębie zmysłu dotyku, poszerzoną o masaż terapeutyczny,
  • stymulację dotykową fakturami, zaczynając od struktur akceptowanych przez dziecko oraz najmniej nadwrażliwych części ciała,
  • powolne wprowadzanie stymulacji przedsionkowych,
  • dalszą obserwację chłopca.

Analiza postępów terapeutycznych obserwowanych u pacjenta 
Po diagnozie psychologicznej i konsultacji psychiatrycznej Staś otrzymał diagnozę autyzmu. Od 3 miesięcy uczestniczy w zajęciach logopedycznych. Po 8 miesiącach terapii u chłopca można zaobserwować znaczne postępy. Staś chętnie uczestniczy w zajęciach terapeutycznych i nawiązuje dobry kontakt z terapeutą.
Jedną z ulubionych form aktywności chłopca stało się przechodzenie po torach z przeszkodami sensorycznymi. W tym momencie Staś nie ma już problemu z przechodzeniem po fakturach bez skarpetek. Stymulacja w obrębie proprioceptywno-dotykowej w znacznym stopniu przełożyła się na zachowanie. Staś akceptuje sezonową zmianę ubrań, nie przeszkadza mu chodzenie bez skarpetek oraz zmiana obuwia zgodnie z panującą temperaturą. Chłopiec nie ma już problemu z ubieraniem się i wychodzeniem z domu. Rodzice zauważają poprawę podczas zabawy na placach zabaw, chłopiec nie reaguje płaczem na kontakt z piaskiem, chętniej angażuje się w zabawy, podczas których może się ubrudzić. Stymulacja przedsionkowa, prowadzona podczas zajęć, umożliwiła dziecku podejmowanie aktywności z wykorzystaniem sprzętów wiszących, huśtawek czy ruchomych kładek. Jednocześnie, obniżenie poziomu lęku związanego z wykonywaniem tego typu aktywności wpłynęło na poprawę kontaktów społecznych. Staś chętniej podchodzi do dzieci bawiących się na placu zabaw, znacznie zmniejszyła się ilość zachowań agresywnych oraz ucieczkowych.
Staś nadal uczestniczy w zajęciach prowadzonych metodą integracji sensorycznej, w zajęciach logopedycznych oraz w terapii psychologicznej. Po ukończeniu przez chłopca 4. r,ż. planowana jest konsultacja w obszarze zaburzeń przetwarzania słuchowego.

Proces diagnostyczny
Wskazania do diagnozy i terapii metodą integracji sensorycznej Adaś otrzymał od psychiatry. Na diagnozę przyprowadziła malca mama; cały czas przebywał u niej na rękach i nie chciał zejść. Nie chciał nawiązać kontaktu z terapeutą, odwracał się, płaczem reagował na dotyk. Nie nawiązywał kontaktu wzrokowego.
Informacje z wywiadu wskazują na prawidłowy przebieg ciąży; mama nie otrzymywała leków i miała prawidłowe wyniki badań. Pracowała do końca ciąży, wykonywała pracę siedzącą, biurową, przy komputerze spędzała ok. 6–8 godzin dziennie. Dziecko urodzone po terminie (1,5 tyg.), siłami natury; podczas porodu została podana oksytocyna. Po urodzeniu podano antybiotyki z powodu zielonych wód płodowych i ryzyka wystąpienia zakażenia. Chłopiec otrzymał 10 pkt. w skali Apgar.
W wieku niemowlęcym Adaś był bardzo niespokojny, dużo płakał, miał problemy ze snem. Często się wybudzał, najmniejszy szmer czy niespodziewany dźwięk...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy