Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

22 maja 2020

NR 37 (Maj 2020)

Diagnoza rozumienia i nazywania w afazji – system semantyczny

216

W jaki sposób prowadzić diagnozę w zakresie badania systemu semantycznego osób z głębokimi zaburzeniami afatycznymi? Dlaczego powinno się rozpoczynać procedurę diagnostyczną od przedmiotów konkretnych, a nie materiału obrazkowego? Na co zwracać uwagę, aby odbudować system semantyczny w zakresie zarówno rozumienia, jak i nazywania?

Wprowadzenie

Praca z osobami dorosłymi (a w szczególności starszymi) dotkniętymi afazją determinuje diagnostyczne i terapeutycznie zasady postępowania logopedycznego, wśród których najważniejszą jest brak opresyjnych oddziaływań w stosunku do pacjenta. Dla motywacji osób z afazją kluczowe znaczenie ma nie tylko sposób przeprowadzenia diagnozy, lecz także dobór materiału językowego proponowany podczas spotkania. Tymczasem na rynku oferuje się wiele testów, których struktura, kompozycja, dobór zadań, zbyt duża liczba koniecznych do wykonania prób, a także niedialogowy sposób pytania (czy raczej: odpytywania) potęgują w osobach z afazją poczucie deficytów komunikacyjnych. Efektem takich działań jest najczęściej wycofanie się pacjenta z językowego porozumienia.
Prezentowany poniżej schemat postępowania diagnostycznego został opracowany na podstawie doświadczeń z pacjentami dotkniętymi głębokimi zaburzeniami afatycznymi, którzy – posługując się najczęściej embolem (żargonofazją) – nie potrafili sygnalizować swoich trudności nie tylko natury językowej, ale także neurobiologicznej (np. w zakresie zakłóceń zmysłu wzroku, trudności w rozumieniu, powtarzaniu czy nawet poruszaniu się).

POLECAMY

System semantyczny a afazja

Koncepcje opracowane na styku językoznawstwa kognitywnego oraz antropologii języka zakładają istnienie w umysłach ludzi kategorii „[…] odnoszących się do pojęć związanych z życiem codziennym, sensami słów i terminami językowymi. W przypadku rozpadu systemu językowego naturalne kategorie semantyczne zostają zakłócone, przez co dochodzi do anomii, tj. ogólnego ograniczenia wyszukiwania słów ze słownika mentalnego pacjenta (Rutkiewicz-Hanczewska 2016). Dlatego też program terapii afazji powinien odzwierciedlać naturalną dominację w dostrzeganiu przede wszystkim przedmiotów i postaci oraz czynności nad innymi elementami otaczającej człowieka rzeczywistości. Frekwencyjne badania języka naturalnego wykazały, że do opanowania kompetencji językowej na poziomie początkującym (podstawowy zasób leksykalny zawierający około 2700 pojęć) potrzebne są przede wszystkim rzeczowniki i czasowniki, które stanowią podstawę semantyczną wszystkich języków świata (Zgółkowa 1992, s. 43–52).
Opracowane na gruncie glottodydaktycznym programy tematyczne do nauki języka polskiego jako obcego (zob. Martyniuk 1992, s. 123–124) stanowią przegląd wypowiedzi pojawiających się w przewidywalnych aktach komunikacji osób dorosłych. Z uwagi na powtarzalność zwrotów oraz konsytuacyjne uwarunkowanie w ich przetwarzanie angażuje się prawa półkula, co w przypadku osób z afazją jest niezwykle ważne, ponieważ wykorzystuje nieuszkodzone struktury mózgu. Do prawopółkulowych fraz należą zwroty grzecznościowe, stereotypy powitań i podziękowań, przedstawienie się (także w formie pisanej w postaci podpisu) itp. Omawiany model programu diagnozy i terapii afazji został zainspirowany propozycją Waldemara Martyniuka (1992) dotyczącą budowania sprawności komunikacyjnej w konkretnych konsytuacjach zorganizowanych dodatkowo w tzw. pola semantyczne. Terapeutyczna strategia tworzenia pół semantycznych od dawna wykorzystywana jest w pracy z dziećmi dotkniętymi zaburzeniami komunikacji językowej (Cieszyńska 2005, s. 52–55; Cieszyńska, Korendo 2007, s. 176–177). Wykorzystanie teorii pól semantycznych w afazji ma na celu uruchomienie systemu skojarzeń umożliwiających dotarcie do pojęć, które pacjent posiadał w swym słowniku przed incydentem neurologicznym. Budowanie asocjacji pojęciowych w terapii odbywa się poprzez technikę oznaczania (rozumienia, nazywania, powtarzania) w obrębie grupy znaczeniowo spokrewnionej, np. imion członków rodziny lub nazw mebli znajdujących się w pomieszczeniu, albo – w dalszym etapie terapii – tych, których w pomieszczeniu nie ma. Zmodyfikowany, dostosowany tematycznie do specyfiki potrzeb komunikacyjnych dorosłego pacjenta z afazją, minimalny katalog pól semantycznych przedstawia się przykładowo tak:

  • imiona osób bliskich,
  • nazwy pokarmów i napojów,
  • nazwy narzędzi i przedmiotów,
  • nazwy części ciała,
  • nazwy części garderoby,
  • nazwy mebli,
  • nazwy pojazdów (w tym: wózek inwalidzki!),
  • pojęcia związane z czasem (także nazwy dni tygodnia i miesięcy),
  • przyroda ożywiona i nieożywiona,
  • nazwy pomieszczeń,
  • nazwy geograficzne i nazwy miejsc,
  • nazwy kształtów,
  • czasowniki nazywające aktywności pacjenta (w 1. os. lp.: jem, piję, czytam itp.),
  • czasowniki komunikujące prośby pacjenta do innych osób (w 2. os. lp.: daj, kup, weź itp.),
  • czasowniki określające czynności obserwowane w otoczeniu (w 3. os. lp.: pada (deszcz), świeci (słońce), szczeka (pies) itp.),
  • nazwy cech (rodzaj męski, żeński i nijaki) będące podstawą syntagmy nominalnej, jako że w mowie potocznej nie występują samodzielnie,
  • nazwy kolorów,
  • określenia wartościujące: dobrze, źle,
  • deiksy połączone z gestem wskazywania, stanowiące podstawę wypowiedzenia o typie zawiadomienia (Siudak 2010; por. Grzegorczykowa 2004, s. 14).

Zorganizowany system wyrazów będący odzwierciedleniem porządkowania wrażeń pochodzących ze zmysłów T. Milewski nazywa słownikiem językowym (Milewski 2004, s. 57–58). Jest on konstruowany przez uniwersalne dla wszystkich języków trzy techniki oznaczania konkretnych zjawisk otaczającego nas świata: nazywania (rzeczowniki, czasowniki, przymiotniki itp.), wskazywania (zaimki, deiksy, tj. wyrazy, których znaczenie zmienia się w zależności od sytuacji, odbiorcy, nadawcy itp. – np. zaimki wskazujące: ten, ta, tam; morfemy czasu: dziś, jutro) i szeregowania (czyli liczebniki, nazwy miesięcy, dni tygodnia, liczebniki główne czy palce u rąk – tzw. szeregi dłuższe, oraz części ciała: ręce, oczy – tzw. szeregi krótsze (Milewski 2005, s. 61). Wszystkie trzy kategorie implikują programowanie systemu semantycznego u osób dorosłych.

Badanie rozumienia znaczeń

Spośród wyrazów nazywających w pierwszej kolejności programowane są rzeczowniki z najbliższego otoczenia pacjenta. Ze względu na szansę zachowania szczątkowych możliwości językowych u chorych z afazją prymarną procedurą powinno stać się badanie rozumienia, a nie – jak postulują tradycyjne metody – powtarzania. Neurobiologiczne badania wykazują, że powtarzanie angażuje jednocześnie ośrodek Broki i Wernickego (Cieszyńska 2013), toteż dla pacjentów z głębokimi zaburzeniami rozumienia mowy stanowi pomost do samodzielnego nazywania. Jednakże z uwagi na nienaturalny komunikacyjnie charakter powtarzania w terapii osób dorosłych powinno ono stanowić jedynie działania wspierające naukę rozumienia i nazywania przedmiotów. Ustalenie, jak dalece rozumienie u pacjenta zostało zniesione (czy też zachowane), stanowi podstawę dla dalszych kroków terapeutycznych. Informacje o tym, czy pacjent rozumie rzeczowniki konkretne o wysokiej frekwencyjności, można uzyskać dzięki otaczającym go przedmiotom codziennego użytku: gdy przed chorym znajdują się trzy rekwizyty (zwykle pacjent ma je przy sobie lub wokół siebie) i terapeuta zadaje pytanie „Gdzie (jest) okno (kubek, telefon)?”. Nawet przy głębokich zaburzeniach ruchowych chorzy rozumiejący polecenie wskazują desygnaty (choćby ruchem głowy lub oczu). Ponieważ znaczna część osób z afazją cierpi na zaburzenia zmysłu wzroku, używanie rzeczywistych przedmiotów podczas pierwszego badania jest bardziej precyzyjne niż praca z wykorzystaniem obrazków stosowanych w testach. Niewskazanie obrazka nie jest bowiem diagnostyczne – nie daje terapeucie odpowiedzi, czy pacjent nie rozumie polecenia (ewentualnie nie zna nazw przedmiotów), co wskazywałoby na problem językowy; czy po prostu nie dostrzega przedmiotu na rysunku lub fotografii. Korzystanie z materiałów obrazkowych powinno odbywać się dopiero wtedy, gdy terapeuta upewni się, że chory nie ma trudności w percepcji takiego materiału. Omawianą procedurę badania rozumienia przedstawia rycina 1.
 


Jeśli natomiast badanie wykaże, że chory nie rozpoznaje desygnatów ze swojego otoczenia, nie należy wdrażać kolejnych procedur, gdyż bez rozumienia nie jest możliwe prawidłowe powtarzanie i nazywanie. W ten sposób można uniknąć absurdalnych sytuacji, w których badany pacjent – po tym, jak powtórzył terapeucie już niemal wszystkie głoski (lub alfabet), trudne wyrazy, dni tygodnia czy nawet nazwy miesięcy, skomplikowane zdania, modlitwy, zestawienia pseudowyrazów (niektóre testy określają ich zasięg nawet do 4, np. bir – wyp – dig – buł), pytany jest o podstawowe i proste desygnaty typu „łyżka” czy „klucz”. W sytuacji głębokich zaburzeń rozumienia należy wspomóc chorego stosowaniem prawopółkulowych strategii – kontekstu (np. obrazka) i konsytuacji, tj. „zewnętrznych okoliczności, na których tle pojawia się zdanie” (Milewski 2005, s. 59) oraz niewerbalnymi środkami językowymi (Cieszyńska 2010, s. 40). Zarówno kontekst, jak i konsytuacja wiążą się z możliwością wykorzystania przestrzeni otaczającej pacjenta, co automatycznie odnosi się do kolejnej grupy wyrazów – wskazujących, przede wszystkim zaimków. Zaimki stanowią ważny element komunikacyjny nie tylko dlatego, że z uwagi na ich szeroki zakres znaczeniowy możliwe jest porozumienie [pacjent, wykorzystując gest wskazywania palcem oraz deiksy (Lyons, 1989, s. 249), może „nazwać” wiele elementów rzeczywistości], ale również dlatego, że zaimki zbudowane są zazwyczaj z jednej sylaby (często otwartej: tu, ta, to) oraz głosek przedniojęzykowych, których artykulacja sprawia mniej trudności pacjentom z apraksją. Wszystko to daje możliwość posługiwania się ubogim, ale jednak normatywnym językiem, co nie pozostaje bez wpływu na motywację chorego.

Badanie nazywania

Jeżeli podczas badania rozumienia pacjent prawidłowo wskaże przedmiot, stwarza to okazję do oceny nazywania. Takie bezpośrednie przejście od rozumienia do naz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy