Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

18 marca 2022

NR 48 (Marzec 2022)

Diagnoza dyslalii anatomiczno–funkcjonalnej – wpływ asymetrii ciała na aparat artykulacyjny

0 181

Autorka omawia wpływ asymetrii ciała na aparat artykulacyjny oraz prezentuje studium przypadku.

Definicja i formy dyslalii

Dyslalia to ogólne pojęcie stosowane przy określaniu postaci wad wymowy. Oznaczać może nieprawidłowości wymowy wywołane najróżniejszymi czynnikami, zaburzenia artykulacji pochodzenia korowego lub obwodowe zaburzenia artykulacji. Dyslalia jako wada wymowy może być jedynym problemem pacjenta, gdy nieprawidłowości dotyczą podsystemu fonetyczno-fonologicznego języka i tylko tego, lub jednym z wielu problemów, towarzyszącym różnym zaburzeniom mowy. Wówczas należałoby poszukać przyczyny nieprawidłowości, np. w przebiegu afazji (dyslalia centralna), niedosłuchu (afazja audiogenna), nieprawidłowej budowy anatomicznej narządów mowy (dysglosja; Grabias, Panasiuk, Woźniak 2015, 227–228).
W 1997 r. Danuta Emiluta-Rozya wprowadziła pojęcie dyslalii anatomiczno-funkcjonalnej, wywołanej czynnikami obwodowymi egzogennymi i endogennymi, takimi jak nieprawidłowości żucia, gryzienia, połykania, wywołane np. błędami pielęgnacyjnymi w okresie dorastania, a także anomaliami generowanymi z ciała.
Bardzo często występują łączone formy dyslalii, w których zakłócone są czynności prymarne, takie jak oddychanie, przyjmowanie pokarmów i picie (Pluta-Wojciechowska 2013, 21–22.), pacjent prezentuje również nieprawidłowości w budowie anatomicznej układu stomatognatycznego (np. skrócone wędzidełko języka, powiększone migdałki, rozszczep lub poważna wada zgryzu). Wówczas należy wziąć pod uwagę wszystkie te czynniki i właściwie zaplanować terapię.

Diagnoza dyslalii – znaczenie holistycznego spojrzenia na pacjenta

Do gabinetu logopedy/neurologopedy trafiają pacjenci w każdym wieku, doświadczający trudności artykulacyjnych w mniejszym lub większym stopniu. Aby skutecznie im pomóc, konieczna jest całościowa obserwacja objawów i ustalenie patomechanizmu powodującego zaburzenia. Specjaliści mają do dyspozycji szereg testów i pomocy diagnostycznych, które pozwalają nakreślić problem, jednak należy pamiętać o całościowym spojrzeniu na człowieka. Język nie jest wyizolowanym narządem, jego praca zależy od sprawności i funkcjonowania całego ciała – mięśni szyi, kości gnykowej, obręczy barkowej, brzucha, miednicy, prawidłowej pracy powięzi i łańcuchów mięśniowych. Pojawienie się asymetrii w obrębie ciała wygeneruje objawy w jamie ustnej. 

POLECAMY

Wywiad

Jak zatem powinna wyglądać diagnoza pacjenta z trudnościami artykulacyjnymi? Przede wszystkim należy przeprowadzić dokładny wywiad, uwzględniający stan zdrowia (pytamy o alergie, przyjmowane leki, czy pacjent jest w procesie rehabilitacyjnym, ma dolegliwości bólowe, jeśli tak, to w której części ciała), tryb życia (czy osoba prowadzi aktywny tryb życia, stosuje dietę, wysypia się itp.), stan psychiczny (podatność na stres, samopoczucie), sposób oddychania. Jeżeli przeprowadzamy wywiad z rodzicem, wówczas warto spytać o przebieg ciąży i porodu, leki stosowane w ciąży, sposób karmienia malucha i związane z tym ewentualne trudności. Duże znaczenie będą miały wszelkie opóźnienia psychoruchowe (najczęściej spowodowane obniżonym napięciem mięśniowym), ponieważ rzutują na osiąganie kolejnych umiejętności rozwojowych, takich jak rozszerzanie diety, siad, wertykalizacja, nabywanie mowy czy koordynacja ruchowa i sprawność motoryczna. Zwracamy też uwagę na tor oddechowy, ponieważ nieprawidłowości w oddychaniu będą powodowały zaburzenia pozycji i pracy języka, a także przyczynią się do niedotlenienia organizmu, powodując destabilizację układu nerwowego i słabszą wydolność mięśniową. Pytamy o leczenie laryngologiczne i okulistyczne – ma to bezpośredni wpływ na pozycję głowy.
Dokładny wywiad to już połowa sukcesu w skutecznej diagnozie, ponieważ może nakierować specjalistę na właściwy trop. 

Badanie postawy ciała

Potrzebna będzie dokładna obserwacja symetrii ciała i napięcia mięśniowego. Najwygodniej jest poprosić pacjenta o zdjęcie odzieży, wówczas możemy wychwycić asymetrię w ustawieniu kończyn dolnych i górnych (np. płaskostopie lub obniżenie barków), ocenimy napięcie mięśni brzucha i obręczy barkowej, lordozę lędźwiową, ustawienie kolan, łopatek, głowy względem osi ciała, kształt oraz ruchomość pleców i klatki piersiowej. Obserwując głowę w protrakcji (wychylenie głowy i szyi ku przodowi), możemy się spodziewać tyłozgryzu i przeciążenia mięśni karku. Płaskostopie i koślawość kolan implikują nieprawidłowe ustawienie talerzy biodrowych i zakłócają pracę stawów krzyżowo-biodrowych, a stąd już blisko do dysfunkcji stawów żuchwowo-skroniowych. Ważnym elementem diagnostycznym jest ocena długości mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, ponieważ skrócenie któregoś z nich spowoduje przechylenie głowy w jedną stronę i asymetrię języka.
Szczególną uwagę zwracamy na kręgosłup, w celu wychwycenia zmian skoliotycznych. Napięcie mięśniowe ma tutaj niebagatelne znaczenie, gdyż obniżone (szczególnie w centralnej części ciała, jaką jest brzuch) ma negatywny wpływ na pracę mięśni oddechowych, w tym przepony, a także utrudnia spionizowanie języka do pozycji wertykalno-horyzontalnej.
Z kolei podwyższone napięcie mięśniowe, szczególnie w obręczy barkowej i nogach, może przeciążać stawy żuchwowo-skroniowe i mięśnie podpotyliczne, powodować bóle głowy i zaburzenia widzenia. Dotyczy to w szczególności pacjentów dorosłych, którzy pojawiają się w gabinecie z powodu bruksizmu, ograniczenia ruchomości głowy albo bólu w obrębie twarzoczaszki. A zatem postawa i napięcie mięśniowe są jednymi z drogowskazów w diagnozowaniu pacjenta.

Tor oddechowy

Ważnym elementem diagnostycznym jest ocena toru oddechowego, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Prawidłowy tor oddechowy to tor nosowy przy jednoczesnym zwarciu wargowym. Oddech powinien być cichy, niewymuszony, spokojny, a wdech krótszy od wydechu. Wówczas mamy pewność, że zarówno dotleniamy organizm nawilżonym i oczyszczonym powietrzem, jak również upowietrzniamy zatoki czołowe i klinowe 
(ma to znaczenie w procesie wzrostu twarzoczaszki u dzieci i warunkuje prawidłowy wzrost zębów). U niemowląt należy sprawdzić ruchomość żeber podczas oddechu (po obu stronach muszą pracować jednakowo, bez generowania wysiłku) oraz szerokość nozdrzy. Jeśli pacjent prezentuje wzorzec oddechowy ustny, może się uskarżać na zmęczenie, niespokojny sen, chrapanie, pocenie. Logopeda natomiast zaobserwuje nieprawidłowe napięcie w obszarze mięśnia okrężnego ust, niewłaściwą pozycję spoczynkową języka i zmiany w budowie podniebienia twardego (najczęściej jest to podniebienie wyżej wysklepione, także gotyckie, z charakterystycznymi fałdkami na wałku dziąsłowym). 
Ustny tor oddechowy może świadczyć o przeroście migdałka gardłowego, osłabionej sile mięśni brzucha, w tym przepony, a także implikuje nieprawidłową pozycję spoczynkową języka. Nie da się bowiem oddychać ustami przy ustawieniu języka wertykalno-horyzontalnym.

Badanie noworodka i niemowlęcia

W przypadku najmłodszych pacjentów należy zwrócić uwagę na ułożenie ciała, zarówno na plecach, jak i na brzuchu. Pozwoli to dostrzec ewentualną asymetrię ułożeniową lub nieprawidłowości w rozdysponowaniu napięcia mięśniowego. Pomocna będzie próba wykonania trakcji głowy, ponieważ umożliwia wychwycenie obniżonego napięcia mięśni brzucha lub ich rozstęp. 
Ważnym elementem diagnostycznym są odruchy ustno-twarzowe, odpowiednie dla wieku dziecka. Ocenia się odruchy:

  • otwierania ust – zbliżenie butelki lub piersi do ust, w odpowiedzi dziecko otwiera usta; odruch jest aktywny od urodzenia do 4. m.ż.,
  • ssania – włożenie małego palca do ust, co powinno wywołać ssanie; ruchy ssące pojawiają się już w 3. m.ż. płodowego, a sam odruch integruje się dzięki umiejętności żucia i gryzienia,
  • przełykania – dotknięcie podniebienia twardego; odruch ten trwa od urodzenia przez całe życie,
  • szukania – dotyk policzka lub kątów ust, rowka nad górną wargą; odruch zanika do 3. m.ż.,
  • wymiotny – podrażnienie tylnej części języka; ta reakcja odruchowa jest aktywna do końca życia,
  • kąsania – dotykanie palcem dziąseł od przodu; odruch ten powinien zaniknąć pomiędzy 4. a 7. m.ż. dziecka,
  • żucia – dotykanie dziąseł w okolicy zębów trzonowych; powinien zaniknąć pomiędzy 4. a 7. m.ż.,
  • ryjkowy (trąbkowy) – aktywny dotyk lub klepnięcie warg; odruch ten jest aktywny od narodzin do 3. m.ż.,
  • Babkina – ucisk dłoni, gdy dziecko leży na plecach (prawidłowa reakcja to otwarcie ust z odwróceniem głowy w kierunku bodźca); trwa do ok. 4. m.ż.

Symptomy nieprawidłowości neurofizjologicznych pojawiają się już w pierwszych dniach życia, kiedy dziecko wykazuje trudności związane z przyjmowaniem pokarmu, nie domyka ust lub robi to w nieprawidłowy sposób poprzez napinanie mięśnia bródkowego i podnoszenie dolnej wargi ku górnej (może to być objawem skrócenia wędzidełka języka lub wargi górnej), ma trudności z uchwyceniem piersi, nie ssie lub nadmiernie się ślini. Zaburzenia tych czynności powodują w przyszłości kłopoty w gryzieniu, żuciu, połykaniu. W konsekwencji dzieci mają otwarte usta, utrwalają nieprawidłowy tor oddechowy lub wysuwają język między zęby. Dlatego tak ważna jest wczesna interwencja logopedyczna (Masgutowa, Regner 2009, 52).

Badanie jamy ustnej

Po wcześniejszym badaniu postawy ciała mniej więcej możemy przewidzieć charakter zaburzeń w obrębie orofacjum. Nie potrzebujemy do tego specjalistycznej wiedzy, należy tylko pamiętać, że każda anomalia i dysfunkcja w obszarze ciała w mniejszym lub większym stopniu wpłynie na pracę aparatu artykulacyjnego. Przykładowo: pacjent z wiotkim brzuchem i obniżonym napięciem mięśni głębokich będzie miał trudności w spionizowaniu języka (nie uniesie języka do wałka dziąsłowego, nie zakląska, będzie połykał w nieprawidłowy sposób, najczęściej tłocząc język na zęby). Jaka jest najczęstsza manifestacja wewnątrzustna nieprawidłowości napięciowych wygenerowanych z ciała? Najczęściej to obniżona sprawność warg i policzków, czasem ich asymetria lub brak zwarcia, nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka (na dnie jamy ustnej), niedojrzałe połykanie, wyżej wysklepione podniebienie, wąskie łuki zębowe (górny i dolny), wada zgryzu w postaci zgryzu otwartego centralnego lub bocznego albo duża protruzja górnych siekaczy. Do tego mogą dochodzić trudności z żuciem, ponieważ przy słabej sile języka i mięśni żujących pacjent najczęściej szybko przełknie nieprzeżuty kęs pokarmu, bez wystarczającej jego obróbki. Również żuchwa prezentuje niewłaściwy wzorzec ruchowy – mogą pojawić się ślizgi i hipermobilność stawowa. Jakich zatem zniekształceń głoskowych można oczekiwać przy takim stanie aparatu artykulacyjnego? Będą to m.in. sygmatyzm międzyzębowy szeregu syczącego i szumiącego, międzyzębowa realizacja głosek dentalizowanych ([t], [d], [n]), lambdacyzm, rotacyzm, wargowo-zębowa realizacja głosek zwartych lub zwarto-wybuchowych. W przypadku znacznego obniżenia napięcia mięśniowego artykulatorów mowa dziecka może być bełkotliwa i niezrozumiała dla otoczenia.
Przy wzmożonym napięciu postawy ciała, szczególnie u pacjentów dorosłych, w okolicy barków, szyi, pleców pojawia się ból i dyskomfort, ograniczona jest ruchomość tych struktur, występują nieprawidłowości w pracy stawów żuchowo-skroniowych, takie jak trzaski i strzelanie w stawach, szczękościsk, bruksizm, bóle głowy jednostronne lub uogólnione, nadwrażliwość zębów lub tkliwość mięśni twarzy. Nadmierne napięcie żwaczy ogranicza ruchomość żuchwy i stawów żuchwowo-skroniowych, powodując szczękościsk. Zgryz ma często postać zgryzu głębokiego ze startymi zębami i pofalowaniem krawędzi języka. Dolne piętro twarzy ulega skróceniu. Dzieci rzadko uskarżają się na dolegliwości bólowe, jednak w ich przypadku można zaobserwować nadmierne napięcie mięśni żwaczy i mięśnia okrężnego ust, zgryz głęboki, skrócenie dolnego piętra twarzy i zęby w retruzji (jako wynik napierania napiętych warg na zęby). Dodatkowo mogą występować parafunkcje w postaci obgryzania warg, paznokci, kredek itp. Połykanie i praca języka również mogą nie być prawidłowe z powodu wzmożonego napięcia dna jamy ustnej oraz mięśni szyi i mięśni nad- i podgnykowych. 
Najczęściej zniekształcanymi głoskami są głoski szeregu syczącego, które realizowane są jako głoski szumiące, oraz głoski ciszące (wynika to z trudności w rozluźnieniu języka). Jeżeli napięty mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy zrotuje głowę, wówczas język może podążyć w tym samym kierunku, powodując sygmatyzm boczny. 
Wzmożone napięcie mięśni dna jamy ustnej często wynika ze skróconego wędzidełka języka. Wówczas pojawiają się trudności w unoszeniu języka, zarówno jego wierzchołka jak i mediodorsum. Mogą pojawić się sygmatyzm międzyzębowy, labdacyzm, rotacyzm, gammai kappacyzm (jako konsekwencja nadmiernego napięcia w okolicy kości gnykowej). Zanim jednak podejmiemy decyzję o cięciu, sprawdźmy symetrię i napięcie ciała, i wykluczmy ewentualne nieprawidłowości, kierując na konsultację do fizjoterapeuty lub osteopaty.
W ustalaniu przyczyny dyslalii nie można zapomnieć o sprawdzeniu umiejętności żucia i gryzienia. To ważna wskazówka, ponieważ może ujawnić asymetrię i ewentualne przeciążenia mięśniowe w obrębie głowy. Należy poprosić pacjenta o zjedzenie żelka z otwartymi ustami (w przypadku dzieci może to być żelek barwiący). Wówczas możemy zauważyć tendencję do żucia jednostronnego. Język będzie mocniej zabarwiony po stronie dominującej. Przy próbie utrzymania języka na brodzie zaobserwujemy jego zbaczanie w lewą lub prawą stronę. To konsekwencja żucia jednostronnego, gdyż po stronie żującej język ma mocniejsze mięśnie. Ale nie tylko język wchodzi w asymetrię. Przeciążeniu ulegają również staw żuchwowo-skroniowy oraz zęby, które szybciej się ście-
rają. Pojawia się asymetria twarzy, któ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy