Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Diada lub triada objawów klinicznych współtowarzysząca zaburzeniom ssania u niemowląt

0 37

Jak przejawia się zespół objawów wędzidełkowo-żuchwowych? Jakie symptomy są charakterystyczne dla zespołu objawów wędzidełkowo-żuchwowo-krtaniowych? Czy można wyodrębnić zależności mięśniowo-powięziowe jamy ustnej, które pozwolą wyjaśnić patofizjologię układu mięśniowego dna jamy ustnej oraz obszaru gardłowo-krtaniowego u niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka? Na jakie obszary warto zwrócić uwagę podczas dokonywania całościowej miofunkcjonalnej diagnozy dzieci z tyłożuchwiem i ankyloglosją?

Krótkie wędzidełko języka a ruchomość języka i ssanie

Ankyloglosja (łac. ankyloglossia) to jedna z głównych przyczyn niepowodzeń karmienia naturalnego niemowląt1. Krótkie wędzidełko języka może ograniczać ruchomość języka podczas ssania, torując nieprawidłowości w pasażu treści pokarmowej z jamy ustnej do przełyku2. Według klasyfikacji E. Coryllos, w zależności od miejsca przyczepów skróconego wędzidełka apeks języka może być unieruchomiony (typ przedni) lub dolna powierzchnia języka może mieć ograniczoną swobodę ruchu względem dna jamy ustnej (typ tylny)3
Mechanika ssania z piersi wymaga dwóch czynnościowych ruchów mięśni języka. Apeks unosi brodawkę sutkową do podniebienia i stabilizuje ją w przedsionku jamy ustnej, środkowo-tylna powierzchnia języka porusza się względem podniebienia, wytwarzając ujemne ciśnienie w jamie ustnej4. Krótkie wędzidełko języka typu przedniego, gdzie apeks języka przytwierdzony jest do dolnego wału dziąsłowego, upośledza zatem stabilizację brodawki w przedsionku jamy ustnej. Krótkie wędzidełko języka typu tylnego ogranicza możliwość uniesienia środkowo-tylnej części języka w kierunku podniebienia, przez co niemowlę nie jest w stanie wytworzyć efektywnego podciśnienia w jamie ustnej5.

POLECAMY

Tyłożuchwie u noworodków i niemowląt

Noworodek rodzi się z fizjologicznym tyłożuchwiem6. Efektywne ssanie oraz biomechaniczna praca stawów skroniowo-żuchwowych oraz żuchwy to istotne czynniki, dzięki którym tyłożuchwie zmniejsza się w pierwszych sześciu miesiącach życia dziecka7. Krótkie wędzidełko języka typu tylnego przytwierdzone do dna jamy ustnej może być przyczyną nadmiernego napięcia dna jamy ustnej utworzonej m.in. przez powięź mięśnia bródkowo-językowego (musculus genioglossus), należącego do mięśni zewnętrznych języka8. Genioglossus to parzysty mięsień zlokalizowany wzdłuż linii pośrodkowej jamy ustnej. Przyczepia się na kącie bródkowym żuchwy, dolny przyczep przytwierdzony jest do kości gnykowej i częściowo do nagłośni – zatem bezpośrednio oddziałuje on na ruchomość żuchwy, kości gnykowej oraz nagłośni9

Tyłożuchwie i krótkie wędzidełko języka – badania własne

Wśród niemowląt zgłaszających się do logopedy z zaburzeniami ssania na uwagę zasługuje grupa dzieci z diadą symtomów: krótkie wędzidełko języka (najczęściej typu tylnego) i „pogłębione” tyłożuchwie. W badaniach przeprowadzonych na 118 pacjentach Śląskiego Centrum Niemowlaka Guguhopla prawie co trzecie badane dziecko z ankyloglosją manifestowało również cofniętą żuchwę10. U niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka i tyłożuchwiem można było obserwować „namiotową”, jakby lekko uniesioną górną wargę, pogłębioną bruzdę wargowo-bródkową i cofniętą wargę dolną. Badane niemowlęta nie miały możliwości realizacji dwuwargowości w pozycji spoczynkowej – cofnięta dolna warga kontaktowała się z górnym wałem dziąsłowym. U niektórych niemowląt można było obserwować pionową bruzdę, dzielącą dolną wargę w linii środka11
Wśród badanych niemowląt można wyróżnić grupę dzieci z triadą podobnych symptomów – skróconego wędzidełka języka typu tylnego, „pogłębionego” tyłożuchwia oraz niepokojących (rodziców) dźwięków w okolicy krtani podczas połykania. Autorki nazwały roboczo zespół tych symptomów jako zespół objawów wędzidełkowo-żuchwowo-krtaniowych. Zespół tych objawów może dowodzić, że nadmiernie napięta powięź mięśnia bródkowo-językowego, tworząca dno jamy ustnej, może wprowadzić jednoczesną dysfunkcję manifestującą się ograniczoną ruchomością języka, żuchwy, kości gnykowej oraz nagłośni podczas karmienia niemowlęcia.
Celem pracy jest zaprezentowanie zespołu objawów wędzidełkowo-żuchwowych (krótkie wędzidełko języka, „pogłębione” tyłożuchwie) oraz wędzidełkowo-żuchwowo-krtaniowych (skrócone wędzidełko tylne, wiotkość krtani, „pogłębione” tyłożuchwie) u niemowląt z zaburzeniami ssania oraz próba analizy warunków biomechanicznych jamy ustnej u dzieci z wyżej wymienionymi objawami.
Grupa badawcza obejmowała ponad 118 niemowląt. „Pogłębione” tyłożuchwie manifesowało 33% niemowląt, u pięciorga z nich można było zauważyć triadę symptomów: krótkie wędzidełko jezyka, „pogłębione” tyłożuchwie i zdiagnozowana przez neonatologa lub pediatrę wiotkość krtani. Dzieci były pacjentami Śląskiego Centrum Niemowlaka w Zabrzu, zgłoszonymi przez rodziców do logopedy z powodu trudności w karmieniu oraz „pogłębionego” tyłożuchwia. 
Badanie logopedyczne obejmowało wywiad z rodzicem, badanie wędzidełka języka, badanie pozycji spoczynkowej warg, reakcję języka w próbie STPH (ang. Sleeping Tounge Posture Hold)12, obserwację karmienia z piersi lub butelki, badanie rytmu ssania, wywiad z rodzicem dotyczący snu dziecka i karmienia, osłuchiwanie stetoskopem elektronicznym rytmu oddychania i połykania w trakcie ssania, badanie odruchowych reakcji oralnych oraz obserwację wg opublikowanego arkusza13. U pięciorga dzieci z triadą objawów zdiagnozowano krótkie wędzidełko języka „tylne” (typ 3 i 4). W trakcie badania wysuwał się element wspólny – badanie było dla dzieci wyjątkowym dyskomfortem. Część z nich krztusiła się i miała problem ze swobodnym oddychaniem podczas badania dna jamy ustnej. Niemowlęta zostały skierowane na zabieg frenotomii. Rodzice zostali poinstruowani, jakie ćwiczenia należy wykonywać przed i po zabiegu przecięcia wędzidełka języka.

Obserwacje

U badanych dzieci z diadą objawów wędzidełkowo-żuchwowych oraz z triadą objawów wędzidełkowo-żuchwowo-krtaniowych można zaobserwować „pogłębione” tyłożuchwie oraz brak normatywnej dwuwargowości, w pozycji spoczynkowej dolna warga często jest słabo widoczna lub niewidoczna. Zamiast normatywnej dwuwargowości, w spoczynku aparatu oralnego, dolna warga kontaktuje się z górnym wałem dziąsłowym.
Badane dzieci miały często zaburzoną mechanikę i rytm ssania. Cechą charakterystyczną było zaciąganie dolnej wargi w trakcie ssania piersi i butelki. Jeśli przyjmujemy, że w trakcie przeciętnego ssania dziecko wykonuje około tysiąca ruchów ssących, to porównywalnie podobną liczbę można przypisać ruchowi kompensacyjnemu wargi dolnej, co obrazuje potencjalny wpływ zasysania dolnej wargi na rozwój somatognostyczny dziecka oraz brak rozwoju doprzedniego żuchwy.
Część badanych dzieci manifestowała ruch zaciągania dolnej wargi w trakcie autostymulacji oralnej. Również na etapie rozszerzania diety można było czasami obserwować ruchy kompensacyjne w trakcie połykania – dzieci z tyłożuchwiem chowały dolną wargę. Dwoje dzieci przy ssaniu smoczka tak mocno zasysało wargi, że utrudnione było wyciągnięcie smoczka z ust. 
Cechą wspólną dzieci z zespołem objawów wędzidełkowo-żuchwowo-krtaniowych są symptomy wskazujące na wiotkość krtani. We wszystkich przypadkach była ona zdiagnozowana lub sugerowana przez pediatrę. W wywiadzie rodzice zwracali uwagę na charakterystyczne dźwięki, które pojawiały się w trakcie snu lub podczas czuwania. W trakcie osłuchiwania jednego dziecka przy ssaniu pojawiały się pojedyncze świsty. Rodzice, określając odgłosy, które pojawiały się u dzieci, używali określeń: „pianie”, „chrumkanie”, „świnkowanie”, „takie bulgotanie, jakby odchrząkiwanie przy katarze”, „charczenie”, „chrapanie”. U wszystkich badanych dzieci po zabiegu frenotomii charakterystycznych dźwięków było mniej. 
Część rodziców badanych pacjentów zwracała uwagę na pozycję dziecka w czasie snu – odchylanie głowy.
W badanej grupie niemowląt niejednokrotnie pojawiło się podejrzenie choroby refluksowej. Ciekawe jest, że większość dzieci połykała dużo powietrza w trakcie ssania. Niejednokrotnie ssały nierównomiernie, wartości ssania i przerwy w interwałach były nieharmonijne, bez wyraźnego rytmu. W literaturze anglojęzycznej pojawia się termin AIR (Aerophagia Induced Reflux), który dotyczy zaburzeń refluksowych spowodowanych nadmiernym połykaniem powietrza w trakcie karmienia14
U większości dzieci występowały zaburzenia ssania – zbyt mocna realizacja ssania (karmienia bolesne dla mamy, deformacja brodawki sutkowej, realizacja ssania bez miseczkowego ułożenia języka).
 

Fot. 1–4. Efekty codziennych ćwiczeń w domu wykonywanych przez rodzica (program AT)


Dyskusja

Autorki badania dokonały analizy budowy anatomicznej oraz zależności mięśniowo-powięziowych jamy ustnej w celu wyjaśnienia patofizjologii układu mięśniowego dna jamy ustnej oraz obszaru gardłowo-krtaniowego u niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka i współtowarzyszącej diadzie lub triadzie objawów klinicznych. 
Wędzidełko języka to fałd tkanki łącznej pomiędzy dolną powierzchnią języka i dnem jamy ustnej, widoczny w linii pośrodkowej podczas unoszenia języka. W warunkach fizjologicznych tkanka ta nie ogranicza ruchomości języka, umożliwiając niemowlęciu podczas karmienia ruchy ssące kontrolowane na drodze nerwowo-mięśniowej przez nerw podjęzykowy (nerve subglossus). W przypadku krótkiego wędzidełka języka ograniczony jest przede wszystkim ruch unoszenia języka ku górze w kierunku podniebienia twardego15. Autorki sugerują, że w wyniku pojawiającego się ograniczenia ruchomości masy języka tworzy się kompensacja, za pomocą której niemowlę próbuje realizować ruchy ssące. 
Badania Millsa i jego zespołu pokazują, że pociąganie języka ku górze napina powięź dna jamy ustnej z jednoczesnym napięciem górnych włókien mięśnia bródkowo-językowego, znajdującego się w pierwszej warstwie dna jamy ustnej16. Autorki podejrzewają, że w sytuacji, gdy wędzidełko języka jest skrócone podczas ruchów ssących, gdy środkowo-tylna część języka próbuje unieść się ku górze, powięź dna jamy ustnej jest pociągana w tym samym kierunku wraz z górnymi włóknami mięśnia bródkowo-językowego. Ze względu na bezpośrednie połączenia anatomiczne tego mięśnia z kątem bródkowym żuchwy, kością gnykową oraz nagłośnią nadmierne napięcie mięśniowo-powięziowe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy