Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

22 maja 2020

NR 37 (Maj 2020)

Czy zaburzenia pamięci to zawsze Otępienie? Ocena przesiewowa zaburzeń poznawczych

164

Coraz więcej osób w podeszłym wieku zmaga się z zaburzeniami pamięci. Niestety, nie istnieją leki, które mogłyby zatrzymać proces neurozwyrodnieniowy lub mu zapobiec. Istotne jest zatem zwiększanie świadomości społeczeństwa na temat demencji.

Czym jest otępienie?

Otępienie nie jest chorobą, lecz zespołem objawów powodujących zaburzenia poznawcze i psychotyczne, zaburzenia zachowania oraz nastroju (ICD-10 2000). Przyczyn otępienia jest wiele, a zaburzenia poznawcze w niektórych przypadkach – takich jak guzy mózgu, neuroinfekcje, wodogłowie czy depresja – mogą być odwracalne. Rozpoznanie charakteru otępienia jest wieloetapowe i wymaga wspólnej pracy lekarza, neuropsychologa (psychologa) oraz neurologopedy. Pełna diagnostyka obejmuje badanie neurologiczne (psychiatryczne), psychologiczne, MRI bądź TK głowy oraz badanie krwi.
Nie zawsze obniżenie funkcjonowania poznawczego oznacza początek zespołu dementywnego, dlatego tak istotna staje się diagnostyka zgłaszanych zaburzeń. Tym, co może zwiastować początek otępienia, są łagodne zaburzenia poznawcze (ang. mild cognitive impairment – MCI). To stan, w którym dochodzi do osłabienia funkcji poznawczych, zazwyczaj pamięci. Zaburzenia te nie są jeszcze na tyle głębokie, by móc je określać mianem otępienia. Pacjenci zgłaszający się do neuropsychologa (neurologa) zazwyczaj deklarują takie problemy jak trudności z przypominaniem sobie nazw, gubienie słów oraz trudności z koncentracją uwagi. Jednak ich aktywność w zakresie podstawowych i złożonych czynności życiowych pozostaje zachowana.

POLECAMY

Naturalny proces starzenia się

Pojęcie starości w znaczeniu medycznym to ogół zmian zachodzących w ciele człowieka w wieku podeszłym, czyli po 65. r.ż. [Szarota 2004]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. WHO – World Health Organization) starość zaczyna się w momencie, gdy dochodzi do spadku zdolności przystosowania się w zakresie psychospołecznym i biologicznym. 
Pod uwagę brane jest także stopniowo narastające ograniczenie samodzielności i uzależnienie od otoczenia. Na jakość życia, a także na stan kognitywny, ma wpływ bardzo duża liczba czynników, takich jak wsparcie ze strony rodziny, obecność zaburzeń nastroju czy ogólne warunki życia. Dlatego też kwestia naturalnego starzenia się potrafi być bardzo indywidualna. Subiektywnie zgłaszane przez pacjenta obniżenie jakości życia jest wyraźnym sygnałem dla diagnosty, by dokładniej przyjrzeć się temu aspektowi i wziąć go pod uwagę w procesie diagnostycznym.
 

Zaburzenia kognitywne związane ze starością:

  • pierwsze objawy mogą pojawić się powyżej 60. r.ż.,
  • problemy z pamięcią pojawiają się sporadycznie pod postacią np. szukania okularów, kluczy czy zapominania imion,
  • poprzez intensywny proces myślowy lub koncentrację dochodzi jednak najczęściej do przypomnienia sobie faktów,
  • osoby z osłabioną pamięcią pomagają sobie np. zapisywaniem najważniejszych informacji na kartkach,
  • osoby te nie przejawiają trudności z rozumieniem poleceń ustnych i pisemnych.

Zaburzenia kognitywne sugerujące rozwój otępienia:

  • zaburzenia pamięci mają charakter narastający i zwykle zaczynają się przed 60. r.ż.,
  • osoba chora zapomina całych ciągów zdarzeń, nie jest w stanie niczego sobie przypomnieć, nawet po dłuższym, intensywnym namyśle,
  • robienie notatek nie wpływa na poprawę codziennego funkcjonowania (zaburzenia pamięci świeżej uniemożliwiają korzystanie z tych notatek),
  • osoba chora nie rozumie pisemnych i ustnych poleceń i na nie nie reaguje,
  • pojawia się dezorientacja dotycząca własnej osoby lub czasu i miejsca,
  • trudności w czytaniu i pisaniu – np. obecność błędów, które nie występowały wcześniej, trudności w rozumieniu czytanego tekstu,
  • zaburzenia pamięci istotnie utrudniające funkcjonowanie, wykraczające poza zwykłe „zapominalstwo” u osoby zdrowej,
  • drażliwość, możliwa agresja, wyraźne zmiany w zachowaniu, stylu życia czy ogólnym funkcjonowaniu,
  • zmiany w napędzie psychoruchowym – np. istotne spowolnienie myślenia lub nadpobudliwość w działaniu,
  • problemy z wykonywaniem codziennych czynności, dotąd wykonywanych samodzielnie (wiązanie butów, przygotowanie posiłku itp.).


Wpływ depresji na funkcjonowanie poznawcze

Bardzo duże znaczenie ma precyzyjne rozróżnienie objawów otępienia od depresji. Zdarza się bowiem, że objawy depresji są przez osoby niezajmujące się na co dzień diagnostyką zaburzeń funkcji poznawczych mylnie interpretowane jako początek zespołu dementywnego.

Przyczyn depresji może być wiele, np.:

  • życie w samotności,
  • ciężkie choroby trwające dłuższy czas,
  • śmierć bliskiej osoby,
  • problemy w pracy lub szkole,
  • bezrobocie,
  • niska samoocena,
  • problemy małżeńskie,
  • utrata majątku,
  • różnego rodzaju przemoc, tj. fizyczna lub psychiczna (np. ofiary gwałtów i molestowania seksualnego),
  • skutki uboczne stosowania niektórych leków.

Oczywiście, możliwe jest również współwystępowanie tych dwóch niezależnych zespołów chorobowych.
Zatem na co warto zwrócić uwagę w trakcie badania?

  • Pacjent nie ułatwia sobie problemów z pamięcią poprzez np. robienie notatek, zachowuje się, jakby mu to było obojętne, wyraźne jest jego niskie zaangażowanie.
  • Pacjent może zgłaszać niechęć do podejmowania aktywności towarzyskich.
  • W badaniu neuropsychologicznym dominują deficyty związane z pamięcią świeżą oraz koncentracją uwagi.
  • Zdarza się, że tempo pracy i przetwarzania informacji przez pacjenta jest wolniejsze.

Ważne, aby poinformować pacjenta o możliwości pomocy ze strony lekarza psychiatry oraz psychoterapeuty (psychologa). Jeżeli pacjent podejmie leczenie, badanie stanu kognitywnego należy powtórzyć w momencie wyrównania stanu emocjonalnego pacjenta i wtedy dokonać porównania wyników.

Diagnostyka zaburzeń poznawczych

Aby poznać przyczynę trudności poznawczych, specjalista musi przeprowadzić dokładny wywiad, w czasie, którego pyta o następujące kwestie:

  • początek objawów i ich charakter, z odniesieniem do wcześniejszego funkcjonowania pacjenta,
  • choroby współistniejące, np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby psychiczne,
  • ewentualne urazy głowy,
  • wywiad rodzinny: czy stwierdzono podobne objawy u rodziców, dziadków bądź rodzeństwa pacjenta.

Niestety, wiele osób wciąż bagatelizuje pierwsze objawy – zrzucając na karb wieku takie trudności jak zadawanie tych samych pytań, problemy z orientacją w terenie czy nawet zaburzenia nastroju – zgłaszając się do lekarza dopiero w momencie, kiedy proces otępienny jest już w łagodnej lub umiarkowanej fazie. Wczesna diagnostyka pozwala na szybkie włączenie leków, które spowalniają rozwój objawów. Zaburzenia pamięci, kiedyś zarezerwowane dla osób po 65. r.ż., coraz częściej pojawiają się u ludzi młodych, wciąż aktywnie pracujących. Dodatkowo ktoś, kto ma w rodzinie osoby, które zmagały się z chorobą Alzheimera, powinien mieć świadomość, że jest w grupie ryzyka. Oczywiście, nie jest to jednoznaczne z tym, że również będzie chory. Powinien jednak zgłosić się na badanie neuropsychologiczne w momencie subiektywnego i obiektywnego pogorszenia pamięci.
W czasie takiego badania specjalista zbierze wywiad zarówno od osoby, która się zgłosiła, jak i od członków jej rodziny (tzw. informatora), przeprowadzi dokładne badanie funkcji poznawczych oraz poinformuje pacjenta o dalszym postępowaniu.

Przesiewowe badanie funkcji poznawczych

Testy przesiewowe często nie są diagnostyczne w ścisłym znaczeniu tego słowa, chociaż pozytywny ich wynik oznacza zazwyczaj przeprowadzenie jednego lub kilku bardziej miarodajnych testów – dla potwierdzenia lub odrzucenia diagnozy postawionej wstępnie przez test przesiewowy. Do najpopularniejszych testów przesiewowych zalicza się MMSE (ang. Mini Mental State Examination) oraz TRZ (Test Rysowania Zegara). Są to testy, które równie dobrze może wykonać lekarz rodzinny, neurologopeda i opiekun. Wynik należy zawsze skonsultować ze specjalistą, ponieważ wiele czynników może mieć wpływ na liczbę uzyskanych punktów w teście. Jednocześnie obniżony wynik w skali MMSE nie zawsze jest jednoznaczny z toczącym się procesem otępiennym.

MMSE (ang. Mini Mental State Examination)

MMSE jest narzędziem badawczym stosowanym w celu określenia ogólnej orientacji badanego i wstępnej oceny ewentualnych deficytów poznawczych. Oryginalnie test powstał w 1975 roku jako krótkie narzędzie do oceny stanu poznawczego pacjentów. Skala ocenia głębokość zaburzeń na 8 poziomach:

  • orientacja w czasie i miejscu,
  • zapamiętywanie,
  • uwaga i liczenie,
  • przypominanie,
  • funkcje językowe,
  • rozumienie poleceń,
  • praksja konstrukcyjna,
  • pisanie.

W teście MMSE można uzyskać maksymalnie 30 pkt. Każde poprawnie wykonane polecenie to 1 pkt. Za każdą nieprawidłową odpowiedź przyznaje się pacjentowi 0 pkt, nie ma tutaj punktów ujemnych. W teście sprawdzamy orientację allopsychiczą, czyli orientację w czasie i miejscu. Znajdziemy tu takie pytania: który obecnie mamy rok? jaka jest pora roku? w jakim obecnie znajdujemy się mieście i województwie? W przypadku oceny odpowiedzi dotyczącej województwa stanowisko neuropsychologów jest dwojakie. Nowy podział administracyjny obowiązuje od dwóch dekad, w związku z czym część badaczy uważa, że np. odpowiedź „katowickie” nie jest prawidłowa i nie powinna być zaliczona. Część specjalistów jednak uznaje ją za poprawną. Fakt jest taki, że zdecydowana większość pacjentów z Katowic i okolic, z którymi pracuję, udziela właśnie takiej odpowiedzi. Natomiast ci spoza województwa używają nowej, prawidłowej nazwy. Niezależnie od tego, jakie jest stanowisko specjalisty w tej kwestii, nie należy na podstawie jednej odpowiedzi wnioskować o osłabionej orientacji allopsychicznej pacjenta. Następnie badający prosi o powtórzenie i zapamiętanie trzech wyrazów – tutaj istotne jest, by pacjent prawidłowo je zrozumiał. Wyrazy możemy powtórzyć trzykrotnie, jednak punkty przyznajemy wyłącznie za pierwszą próbę. Po tym, jak pacjent powtórzy wskazane wyrazy, badacz prosi o odejmowanie od 100 po 7, dopóki nie powie „stop”. W tej części badania zdarza się, że pacjent odmawia podjęcia się liczenia – w takim przypadku prosimy o przeliterowanie wprost oraz wspak słowa „kwiat”. Następnie badany jest proszony o przypomnienie sobie wcześniejszych trzech wyrazów, ich kolejność jest bez znaczenia. W kolejnym etapie pacjent musi nazwać dwa pokazane przez badacza przedmioty (nie należy ich dawać pacjentowi do ręki), powtórzyć zwrot, wykonać trójstopniową instrukcję, przeczytać i wykonać polecenie, napisać zdanie oraz przerysować figury.
Ogromnie ważna jest wiedza, kiedy nie należy podejmować próby wykonania takiego testu, by nie doszło do błędnego rozpoznania deficytów, z którymi zgłosił się pacjent. Mowa tu o sytuacjach, gdy:

  • pacjent jest bezpośrednio po napadzie padaczkowym lub udarze mózgu,
  • pacjent przejawia zaburzenia świadomości,
  • mamy do czynienia z pacjentem z upośledzeniem umysłowym, który do tej pory nie był konsultowany psychologicznie i nie miał przeprowadzonego badania testem typu WAIS-R,
  • występują zaburzenia o typie afazji, które skutecznie uniemożliwiają dokładną ocenę stanu kognitywnego.

W trakcie spotkania diagnostycznego należy zadbać o to, by np. pacjent z niedosłuchem założył na czas trwania badania aparat słuchowy (jeśli go używa). 
To samo dotyczy problemów ze wzrokiem i konieczności używania okularów. Przed rozpoczęciem badania warto też poprosić rodzinę pacjenta o poczekanie na zewnątrz gabinetu, aby badany mógł w pełni się skupić i aby wyeliminować czynnik emocjonalny, taki jak lęk czy wstyd pacjenta przed oceną.
Interpretacja wyniku skali MMSE:

  • 0–10 pkt. – głębokie otępienie,
  • 11–18 pkt. – umiarkowane otępienie,
  • 19–23 pkt. – łagodne otępienie,
  • 24–26 pkt. – łagodne z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy