Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

24 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Anatomiczne przyczyny trudności w karmieniu noworodków i niemowląt

0 23

Problemy z karmieniem wynikają zwykle z niedojrzałości i (lub) zaburzeń czynnościowych funkcji ssania, ale też z wad w obrębie narządów twarzoczaszki. Mają one wpływ na kształtowanie wzorców karmienia, a w przyszłości – na rozwój mowy.

Wady podniebienia twardego

Wysokie podniebienie (tzw. gotycki typ podniebienia) nie zawsze jest przyczyną trudności w karmieniu. Problem pojawia się dopiero wtedy, gdy wysokie podniebienie występuje wraz z cofniętą żuchwą i cofniętym językiem. 

Nieprawidłowości związane z budową podniebienia miękkiego

Podniebienie miękkie podnosi się  podczas połykania, zamykając jamę nosową. Nieprawidłową pracę podniebienia miękkiego można rozpoznać wówczas, gdy mleko wycieka nosem z powodu słabej ruchomości podniebienia miękkiego. Należy wykluczyć rozszczep podśluzówkowy (niewielki ubytek kostny na granicy podniebienia twardego i miękkiego), który również objawia się przedostawaniem się pokarmu do nosa. Rozpoznanie można potwierdzić na podstawie badania endoskopowego. 

Wady żuchwy

Żuchwa jest jedyną ruchomą strukturą twarzoczaszki, a jednocześnie zapewnia stabilność języka, warg i policzków. Najwięcej problemów w karmieniu przysparza patologiczne cofnięcie żuchwy. Czasami występuje z zespołami genetycznymi (np. Edwardsa, Kociego Krzyku, Marfana, Silvera Russella, sekwencji Pierre’a Robina – fot. 1) lub może być uwarunkowana rodzinnie. 
 

Fot. 1. Dziewczynka z sekwencją Pierre’a Robina

 

Fot. 2. Stymulacja oralna do wysuwania żuchwy

 

Fot. 3. Płytka stymulacyjna

 

Fot. 4. Dziecko z zespołem Downa z nałożoną płytką
czynnościową


W przypadku karmienia piersią cofnięta żuchwa może być przyczyną uszkodzenia brodawek. Zaleca się wówczas głębokie przystawianie dziecka, najlepiej w pozycji biologicznej (dziecko leży na brzuchu). Pozwala to językowi przeciwdziałać sile grawitacji.
Przy karmieniu butelką osoba karmiąca może użyć stymulacji oralnej, żeby wspomóc doprzedni ruch żuchwą (fot. 2). 
Należy być również czujnym, jeżeli zaobserwujemy zaciskanie żuchwy na piersi lub butelce. Taka sytuacja nie musi wynikać z podwyższonego napięcia mięśniowego w obrębie jamy ustnej, ale może być kompensacją w stosunku do słabej pracy języka. 

Problemy dotyczące pracy języka

Nieprawidłowości w obrębie pracy języka mogą być związane z jego nieprawidłową budową. Tak się dzieje w przypadku stwierdzenia makroglosji (dużego języka) np. w zespołach genetycznych: Beckwith Wiedemana, Downa. Dzieci często mogą być karmione wyłącznie piersią. Jeżeli nie jest to możliwe, neurologopeda (we współpracy z doradcą laktacyjnym) powinien indywidualnie dobrać butelkę ze smoczkiem i zalecić ewentualne ćwiczenia w obrębie jamy ustnej. Uzupełnieniem powyższego postępowania powinno być zaproszenie do współpracy ortodonty, który dodatkowo zaproponuje dziecku leczenie czynnościowe płytką stymulacyjną już od trzeciego miesiąca życia (fot. 3, 4). 

Skrócone wędzidełko języka (ankyloglosja)

Można je zauważyć od razu po urodzeniu. Przy głośnym płaczu brzegi języka zwykle unoszą się ku górze. Wyróżnia się cztery stopnie zbyt krótkiego wędzidełka, uwarunkowane grubością zwłóknienia i miejscem przyrośnięcia. Doświadczenia kliniczne wskazują, że przy trudnościach w karmieniu należy jak najszybciej podciąć wędzidełko, które ogranicza ruch i funkcję języka (fot. 5). 
Skrócone wędzidełko obserwuje się u 0,02% do 10,7% noworodków i niemowląt, a rozbieżność danych statystycznych wynika z przyjęcia różnych kryteriów oceny. U 12–44% niemowląt z ankyloglosją stwierdzono trudności w karmieniu zarówno piersią, jak i butelką. Przy karmieniu piersią matka może odczuwać ból brodawek sutkowych, ponieważ dziecko w nieprawidłowy sposób ssie: uruchamia się najintensywniej środek języka, a nie jego czubek. Często też pojawiają się urazy brodawek sutkowych. Skrócone wędzidełko języka w późniejszym okresie rozwojowym może przyczyniać się do nieprawidłowej wymowy i wad zgryzu.

Rozszczep wargi lub podniebienia

Dzieci z rozszczepem wargi i (lub) podniebienia potrzebują pomocy bezpośrednio po urodzeniu. Głównym problemem dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, sprawiającym trudności rodzicom, jest karmienie i zabezpieczenie oddychania. Noworodek nie jest w stanie ssać piersi, co jest spowodowane otwartym połączeniem jamy ustnej z jamą nosową. Nie może wytworzyć podciśnienia w jamie ustnej, a mleko przelewa się do jam nosa i gardła, powodując krztuszenie i wymioty. Często działania zapobiegające neurologopedy lub logopedy wspiera doradca laktacyjny i fizjoterapeuta. W Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie konsultacje tych specjalistów odbywają się bezpośrednio po zgłoszeniu przez matkę problemów podczas karmienia, najczęściej już w pierwszej dobie życia. 
Pierwszym zaleceniem, jeśli tylko istnieje taka możliwość, powinno być karmienie piersią. Tak jest w przypadku rozszczepu podniebienia miękkiego. Dziecko ułożone wysoko podczas karmienia poradzi sobie z techniką i efektywnością karmienia. Podobnie przy rozszczepie samej wargi karmienie piersią jest też możliwe. W przypadku rozszczepu wargi i wyrostka zębodołowego karmienie piersią jest możliwe do utrzymania, ale wymaga ustalenia odpowiedniej pozycji do karmienia.
W pozostałych przypadkach, ze względu na bezpieczeństwo dziecka, karmienie powinno odbywać się przez odpowiednio dobraną butelkę ze smoczkiem, najlepiej mlekiem mamy.
 

Fot. 5. Krótkie wędzidełko języka

 

Fot. 6. Smoczki specjalistyczne

 

Fot. 7. Karmienie dziecka z rozszczepem w pozycji
bocznej


Istnieją specjalistyczne smoczki do karmienia dzieci z rozszczepem (fot. 6).
Doświadczenia własne wykazują, że najczęściej dzieci z wadą rozszczepową karmione są za pomocą ogólnie dostępnych butelek i smoczków. Różnorodność i dostępność sprzętu daje możliwość precyzyjnego i najbardziej odpowiedniego wyboru. Możliwość indywidualnego doboru odpowiednio zaprojektowanych smoczków i pomoc fachowego personelu medycznego ułatwia naukę karmienia dziecka z rozszczepem już w okresie noworodkowym podczas pobytu w szpitalu. 
Przy doborze należy uwzględnić cechy osobnicze dziecka i jego możliwości motoryczne. Nie ma też przeciwwskazań, by rozpocząć karmienie specjalistycznym smoczkiem od razu po urodzeniu. Warto wykonać w takim smoczku kilka otworów, żeby pokarm wypływał szybkimi kroplami (czasem wystarczą 1–2 dziurki). Podczas karmienia powinniśmy kontrolować szybkość przepływu mleka i dbać o koordynację ssania-połykania-oddychania w taki sposób, żeby zbliżona była do prawidłowej. Podczas karmienia ważna jest pozycja dziecka. Neurologopedę (logopedę) wspiera w tym zakre...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy