Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Zaburzenia połykania w wieku senioralnym – presbyfagia

0 157

Wraz z wiekiem u osób zdrowych obserwuje się pogorszenie funkcji połykania. Zmiany te – nazywane presbyfagią – widoczne są już w wieku powyżej 60 lat i dotyczą ok. 40% osób zdrowych, a ich nasilenie i rozpowszechnienie w populacji seniorów wzrasta wraz z wiekiem.

Etiopatologia

Konsekwencją naturalnego starzenia są zmiany zachodzące w różnych układach organizmu, niektóre z nich wpływają na funkcje połykania.
1.    Dysfunkcje układu nerwowego:

  • odnerwienie mięśni spowodowane degradacją połączeń nerwowo-mięśniowych prowadzi do zmniejszenia liczby jednostek motorycznych (Strzelecki, Ciechanowicz, Zdrojewski 2011),
  • osłabienie czucia na tle zaburzeń przewodnictwa nerwowego (szczególnie w jamie ustnej i gardle) utrudnia tworzenie bolusa, powoduje trudności w wyzwoleniu odruchu połykania i zaburzenia czasowej regulacji sekwencji połykania (Robbins, Bridges, Taylor; 2006, Rolls, Drewnowski 1996; Stręk 2005; Pabis, Babik 2007; Humbert, Robbins 2008),
  • ośrodkowa dysregulacja odczuwania głodu i sytości (Rolls, Drewnowski 1996; Pabis, Babik 2007).

2.    Dysfunkcje układu ruchu:
Sarkopenia (ubytek masy mięśniowej) prowadzi do zmniejszenia liczby jednostek motorycznych i stopniowo do utraty siły mięśniowej. Może obejmować również mięśnie języka. Proces sarkopenii rozpoczyna się po 50. r.ż. (dotyczy 10% osób w wieku 60–70 lat i aż 50% osiemdziesięciolatków), w zaawansowanym wieku dołącza się tzw. atrofia z zużycia (Strzelecki, Ciechanowicz, Zdrojewski 2011; Humbert, Robbins 2008; Krzemińska-Siemaszko, Wieczorowska-Tobis 2012).
Trudności ruchowe związane z połykaniem pogarszać może ograniczenie elastyczności tkanki łącznej w strukturach szyi i gardła (Rolls, Drewnowski 1996, Stręk 2005).

3.    Zaburzenia układu trawiennego:

  • spowolnienie pierwotnej perystaltyki gardła i przełyku po 60 r.ż. wydłuża pasaż kęsa (Robbins, Bridges, Taylor 2006), zaś ograniczenie wtórnej perystaltyki utrudnia oczyszczanie tych struktur z zalegających resztek pokarmu oraz podnosi ryzyko penetracji i aspiracji,
  • ogólne spowolnienie pracy układu trawienia wiąże się m.in. z wolniejszym opróżnianiem żołądka i spadkiem łaknienia (Rolls, Drewnowski 1996; Pabis, Babik 2007),
  • pogorszenie warunków zgryzowych, utrudnienie gryzienia i żucia (przez utratę i choroby zębów, przyzębia, niedopasowane protezy, choroby stawu skroniowo-żuchwowego) (Rolls, Drewnowski 1996; Pabis, Babik 2007; Butler, Stuart, Kemp 2009, Radwan-Oczko 2014),
  • kserostomia (związana z wiekiem) spowodowana zmniejszonym wydzielaniem śliny często bywa pogłębiona wskutek przyjmowanych leków i odwodnienia.

Opisane powyżej zmiany w procesie połykania uważa się za fizjologiczną normę w wieku senioralnym – to presbyfagia pierwotna. Jednak w sytuacji pogorszenia ogólnego stanu zdrowia, zwłaszcza w przypadkach nagłych zachorowań, ale również w nasileniu objawów chorób przewlekłych (neurologicznych, gastrologicznych, pulmonologicznych, onkologicznych) czy pogorszenia stanu emocjonalnego dochodzi często do nasilenia zaburzeń związanych z jedzeniem – mówi się wówczas o presbyfagii wtórnej lub wprost – dysfagii. Etiologia wtórnych zaburzeń jest bardzo zróżnicowana; często nakłada się kilka patomechanizmów związanych z trwającymi i (lub) przebytymi chorobami, a także ze skutkami ich leczenia.

Następstwa presbyfagii

Skutki presbyfagii pierwotnej są mniej nasilone i bardziej rozłożone w czasie ze względu na ewolucyjny i powolny charakter zmian zachodzących z wiekiem. Podobnie presbyfagia wtórna o przyczynach przewlekłych ma odroczone, a przez to trudne do uchwycenia i zdiagnozowania skutki, często mylnie interpretowane jako następstwo innej choroby. Jednak objawy presbyfagii wtórnej mogą być również ostre, np. w przebiegu udaru, urazu, operacji i mieć postać ciężkiej dysfagii. Warto zwrócić uwagę na niską świadomość i brak sygnalizowania problemu – nie wszyscy pacjenci wiążą kaszel czy infekcje płucne z zaburzeniami połykania. Spośród konsekwencji presbyfagii najczęstsze jest niedożywienie, następnie odwodnienie oraz aspiracyjne zapalenie płuc (Marik, Kaplan 2003). Wszystkie powikłania, naruszając kruchą homeostazę osób starszych, znacznie pogarszają stan ogólny, powodując kaskadę powikłań, pogarszają rokowanie oraz podnoszą ryzyko zgonu w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc (Lanspa, Jones, Brown, Dean 2013). Poza konsekwencjami zdrowotnymi, zaburzenia w połykaniu i przyjmowaniu pokarmów wpływają na ograniczenie samodzielności pacjentów oraz znacznie pogarszają komfort życia.

 

Tab. 1. Zestawienie deficytów i trudności w połykaniu z zaburzeniami towarzyszącymi starzeniu
  Deficyty związane
z wiekiem
Zaburzenia Skutki
Układ pokarmowy
  • utrata zębów,
  • pogorszenie warunków zgryzowych
  • trudności w rozdrabnianiu pokarmu,
  • utrudnione żucie i tworzenie zwartego kęsa pokarmowego
  • mniej wydolne i spowolnione trawienie,
  • trudności z pasażem twardego kęsa
  • zmniejszone wydzielanie śliny
  • suchość błon śluzowych jamy ustnej i gardła
  • pogorszenie pasażu w jamie ustnej i gardłowej,
  • tendencja do zalegania pokarmu
  • spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego
  • wydłużenie pasażu pokarmu
  • uczucie zalegania,
  • brak apetytu przy wolniejszym opróżnianiu żołądka,
  • zaparcia
  • niższe spoczynkowe napięcie górnego zwieracza przełyku oraz wyższe ciśnienie przy maksymalnym skurczu
  • zaburzenia płynnego pasażu pokarmu z gardła do przełyku
  • mniejsza wydolność zabezpieczenia przed aspiracją z powodu zaburzenia gradientu ciśnień
Układ nerwowy
  • zaburzenia przewodnictwa nerwowego,
  • osłabienie czucia
  • osłabienie wrażliwości na bodźce w obszarze jamy ustnej i gardła,
  • osłabione wyzwalanie odruchu połykania,
  • „przesunięcie” niżej obszaru wyzwalającego odruch połykania
  • zaleganie pokarmu w dołkach nagłośniowych i zachyłkach gruszkowatych,
  • opóźnienie mechanizmów protekcyjnych dróg oddechowych, 
  • wolniejsze otwarcie górnego zwieracza przełyku 
  • zanik włókien węchowych
  • pogorszenie zmysłu smaku i powonienia
  • pogorszenie łaknienia,
  • brak przyjemności z jedzenia
  • degeneracja synaps nerwowo-mięśniowych
  • odnerwienie mięśni,
  • zmniejszenie liczby jednostek motorycznych
  • spowolnienie ruchu
  • mniejsza siła mięśniowa
  • ośrodkowa regulacja głodu (neurotransmitery)
  • zaburzenia łaknienia oraz poczucia głodu i sytości
  • zmniejszenie zjadanych porcji, 
  • pomijanie posiłków, 
  • niedożywienie
Układ ruchu
  • sarkopenia,
  • atrofia ze zużycia
  • osłabienie siły języka,
  • utrata siły mięśniowej,
  • spadek wydolności,
  • męczliwość
  • trudność w przesunięciu kęsa w fazie oralnej,
  • mechanizm błędnego koła: 
  • sarkopenia ↔ osłabienie ↔ mała aktywność fizyczna ↔ niedożywienie
  • zmniejszenie elastyczności tkanek
  • spowolnienie elewacji krtani
  • opóźnione otwarcie górnego zwieracza przełyku

Źródło: Opracowanie własne


Diagnozowanie

Pogorszenie sprawności nie tylko motorycznej czy sensorycznej, ale też poznawczej oraz dyskomfort emocjonalny mogą u seniorów powodować trudności z przyjmowaniem i połykaniem pokarmów. Niekiedy zaburzenia połykania są pierwszym objawem chorób neurologicznych i (lub) otępienia (patrz tab. 2).

 

Tab. 2. Zaburzenia jedzenia i połykania związane z procesami poznawczymi
  Poniższe objawy mogą towarzyszyć chorobom neurologicznym i otępieniom 
Poznawcze
  • zaburzenia świadomości
  • brak kontaktu z otoczeniem i kontroli zachowania – przeciwwskazanie do karmienia
  • zaburzenia wykonawcze
  • adynamia; trudność w planowaniu złożonego działania (przygotowanie
  • lub samodzielne zjedzenie posiłku), dezorganizacja działania
  • zaburzona autokontrola
  • kompulsywne jedzenie (żarłoczność); niemożność korygowania i kompensacji
  • apraksja
  • dezorganizacja działania na poziomie planowania ruchowego
  • agnozja
  • brak rozpoznawania pokarmów i rzeczy niejadalnych
  • zaburzenia pamięci
  • brak kontroli nad spożywanymi posiłkami, przyjmowanymi lekami (przy braku
  • łaknienia ↔ niedożywienie)
  • zaburzenia uwagi
  • niemożność korygowania i kompensacji działań
Emocjonalne
  • nadmierne pobudzenie
  • dezorganizacja, niecelowość działania
  • depresja
  • spadek napędu do działania, bierność, brak łaknienia – pomijanie posiłków,
  • niedożywienie
Inne
  • przyjmowane leki
  • zaburzenia uwagi, senność

Źródło: Opracowanie własne

 

Wykrywanie dysfunkcji połykania u pacjentów w zaawansowanym wieku jest niedostateczne, co więcej, nie zawsze presbyfagia jest brana pod uwagę jako czynnik ryzyka zapalenia płuc w populacji seniorów. Diagnostykę należy podjąć, jeżeli są spełnione przynajmniej dwa spośród wymienionych kryteriów:

  • wiek > 65 lat,
  • niska masa ciała (BMI poniżej 19–20) lub inne objawy niedożywienia (obwód ramienia w najszerszym miejscu < 22 cm; obwód łydki < 31 cm); UWAGA: w przypadku osób otyłych wskaźniki niemiarodajne,
  • nieprawidłowe wyniki laboratoryjne określające stężenie w surowicy krwi albumin, prealbumin, transferryny i białek wiążących retinol,
  • otępienie lub zaburzenia poznawcze,
  • dysartria i (lub) dysfonia,
  • choroby gardła (krtani),
  • choroby przełyku lub żołądka (zwłaszcza choroba refluksowa),
  • zły stan uzębienia,
  • trudności z połykaniem śliny,
  • przewlekle choroby, np. cukrzyca, POCHP,
  • choroby neurologiczne,
  • choroby nowotworowe,
  • przyjmowanie wielu le...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy