Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Diagnoza i terapia zaburzeń połykania na skutek chorób lub uszkodzeń neurologicznych

0 140

Niewielu logopedów diagnozuje dysfagię u małych pacjentów. Problem ten jednak nie tylko wpływa na ich komfort życia, lecz często staje się podłożem odmiennych doświadczeń ruchowych. Te zaś kształtują motorykę oralną związaną z artykulacją.

Rozwój umiejętności jedzenia i picia nie przebiega w izolacji, jest bowiem związany z rozwojem innych funkcji. Samodzielne przyjmowanie pokarmów i płynów jest procesem, w którym etapowo i w odpowiednim czasie pojawiają się zmiany dotyczące całego organizmu dziecka – zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Dzieje się to wraz z rozwojem w zakresie motoryki dużej i małej, koordynacji wzrokowo-ruchowej, rozwoju komunikacji, ale również naśladowania i zabawy. Rozwój czynności pokarmowych należy analizować z perspektywy tempa i rytmu całego procesu, również w przypadku dzieci o zaburzonym rozwoju psychomotorycznym. Zaburzenia czynności fizjologicznych w zakresie ssania, gryzienia, żucia, połykania czy oddychania będą warunkowały pracę całego aparatu artykulacyjnego. Takie połączenie wymusza na logopedzie pełną diagnozę wymienionych czynności prymarnych (termin za D. Plutą-Wojciechowską).
Terapia zaburzeń połykania ma na celu wykształcenie umiejętności pobierania pokarmu przez usta bez aspiracji do dróg oddechowych za pomocą indywidualnie dobranego treningu. W tych oddziaływaniach niezwykle istotna jest współpraca interdyscyplinarna foniatry, laryngologa, logopedy, neurologa, fizjoterapeuty czy dietetyka. Przywrócenie efektywnego sposobu odżywiania powinno uwzględnić przede wszystkim wykształcenie odruchów obronnych i ochrony dróg oddechowych.

Studium przypadku

Na przykładzie Pawła opisano studium przypadku dziecka z zaburzeniami połykania. Chłopiec urodził się w kwietniu 2014 r. przez cesarskie cięcie. Nastąpiło to w 25. tygodniu ciąży. Noworodek ważył 810 g, miał niewydolność oddechową i krążeniową, zespół zaburzeń oddychania, wrodzone zapalenie płuc wywołane przez paciorkowca, dysplazję oskrzelowo-płucną i wylewy dokomorowe drugiego stopnia. Odnotowano także poszerzoną przestań podtwardówkową. Ciąża od 23. tygodnia była podtrzymywana. Doszło do zakażenia grzybicznego i bakteryjnego. Ze względu na duże obciążenie spowodowane wcześniactwem i wczesnym ratowaniem życia zastosowano retinopatię drugiego stopnia. Następnie poddano chłopca laseroterapii. Obecnie ma dużą wadę wzroku, krótkowzroczność i astygmatyzm, wcześniej występował również oczopląs poziomy, który obecnie został zminimalizowany. Paweł jako wcześniak przeszedł liczne operacje ze względu na martwicze zapalenie jelit, które przez długi czas skutkowały zaburzeniami pracy układu pokarmowego. W 10. i 14. dobie życia ze względu na perforację przewodu pokarmowego wykonano zabieg usunięcia kilkucentymetrowego odcinka jelita. Chłopiec miał też przejściową niewydolność nerek. Początkowo był żywiony przez sondę nosowo-żołądkową, w momencie wypisu – czyli 3 miesiące po porodzie – był już karmiony butelką. Z wywiadu z matką wynika, że Paweł po wyjściu ze szpitala miał bardzo duże problemy z ulewaniem, słabo przybierał na wadze. Rozważano założenie PEG-a.
Zajęcia logopedyczne z Pawłem rozpoczęły się na przełomie 2016 i 2017 r. Częste choroby i niska odporność sprawiły, że spotkania nie były i w dalszym ciągu nie są regularne. Chłopiec w tamtym czasie był karmiony przez mamę butelką oraz łyżeczką. Konsystencje pokarmów były różne, z przewagą papkowatych z małymi grudkami. Takie karmienie spowodowało brak naturalnych ćwiczeń pracy narządów artykulacyjnych. Karmienie butelką oraz permanentne korzystanie ze smoczka spowodowały wadę zgryzu: zgryz otwarty całkowity. Po intensywnej stymulacji językowej w obecnej chwili chłopiec jest na etapie gaworzenia. Pojawiają się pierwsze sylaby, również reduplikowane – oznaczające pierwsze słowa: mama, tata, baba, boba, Aga (mama) itp. Rozumienie mowy rozwija się. Paweł potrafi rozpoznać przedmioty rzeczywiste i ilustracje z rzeczownikami i czasownikami z zakresu pół tematycznych najbliższych dziecku. U chłopca w sposób nieprawidłowy funkcjonują poszczególne partie mięśni posturalnych, przez co jego rozwój ruchowy nie przebiegał zgodnie z normą. Dopiero od połowy 2017 r. stawia swoje pierwsze kroki, trzymany za ręce. Nie czworakował, co przyczyniło się również do dużej nadwrażliwości dotykowej i braku czucia własnych rąk i dłoni. Z wielką niepewnością dotyka przedmiotów i wyciąga rączki po zabawki. Obniżona sprawność motoryki małej w znacznym stopniu ogranicza jego możliwości w zakresie poznawania otoczenia i zdobywania nowych doświadczeń. Mały pacjent jest obecnie pod opieką specjalistów: ortopedy, neurologa, okulisty, optometrysty, rehabilitanta, terapeuty integracji sensorycznej, logopedy i pedagoga specjalnego.
Badanie przedmiotowe dotyczyło oceny motoryki warg, języka i podniebienia, napięcia mięśni twarzy, ruchomości żuchwy, stanu błony śluzowej jamy ustnej. Stwierdzono bardzo niską sprawność motoryczną narządów mowy, zwłaszcza mięśnia okrężnego ust. Wargi chłopca były przez cały czas rozwarte (fot. 1), a z kącików ust wyciekała ślina. Odnotowano brak pozycji wertykalno-horyzontalnej właściwej dla pozycji spoczynkowej języka, który pozostawał na dnie jamy ustnej z tendencją do wysuwania się poza jej obręb. Podniebienie cechowało wysokie wysklepienie. Pacjent nie potrafił zacisnąć warg, dokonać retrakcji czy nabrać powietrza w policzki.
 

Fot. 1. Pozycja spoczynkowa, neutralna, jamy ustnej dziecka w czasie
dziennej aktywności



Odnotowano niższą sprawność mięśni podniebienia miękkiego i znacznie osłabiony odruch wymiotny. Z relacji matki wynika, że na wczesnym etapie podawania posiłków jedzenie wydostawało się przez nos. Ponadto stwierdzono trudności w utrzymaniu odpowiedniego napięcia mięśni policzków, co prowadziło do zaburzeń żucia, formowania i transportu kęsa pokarmowego (bolusa), a w konsekwencji zatrzymywanie i zaleganie pokarmu w jamie ustnej. Paweł ma wadę zgryzu – zgryz otwarty całkowity, co zostało zobrazowane na zdjęciach (fot. 2).

Fot. 2. Zdjęcia zgryzu otwartego chłopca


Tor oddechowy jest płytki, żebrowo-obojczykowy (szczytowy), z wyraźnym uniesieniem górnych obszarów klatki piersiowej oraz ramion i łopatek. W następnej fazie następowało podciągnięcie brzucha. Ponadto pacjent nawykowo oddychał przez usta, zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy. Z wywiadu z matką wynikało również, że wydmuchanie nosa jest niemożliwe.
Karmienie chłopca przez matkę w czasie spotkania z logopedą nie było wolne od błędów. Wynikały one z wcześniejszych doświadczeń i prób kompensacji wykazywanych trudności. Do najważniejszych zaliczyć można: pozycjonowanie dziecka, podawanie pokarmu za pomocą łyżeczki, przedłużające się picie z butelki i kubka „niekapka”, a także ssanie smoczka. Chłopiec w czasie podawania pokarmów łyżeczką i napojów z butelki miał głowę odchyloną do tyłu, co jednoznacznie utrudniało połykanie. Paweł w tym momencie zaciskał oczy, łyżeczka z pokarmem była szybko wkładana do jamy ustnej, a następnie „wycierana” o górną wargę, tak by pokarm „wpadł” do jamy ustnej. W efekcie jednak większość porcji pokarmowej była wypychana językiem poza jamę ustną, po czym mama wycierała łyżeczką jedzenie z warg dziecka i podawała kolejną porcję w taki sam sposób. Napoje podawała przez butelkę ze smoczkiem lub kubek „niekapek”. Do czasu podjęcia terapii logopedycznej chłopiec zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy ssał smoczek. Nie zawsze stwarzano okazję do tego, by Paweł jadł samodzielnie rękami lub łyżeczką (widelcem). Z relacji mamy wynika, że chłopiec niechętnie dotykał jedzenia, a ona nie naciskała, by jadł samodzielnie.

Określenie celów terapeutycznych

Wczesnodziecięce nieprawidłowe nawyki związane z przyjmowaniem pokarmów zostały wykształcone na drodze nieprawidłowego pozycjonowania pacjenta do karmienia, a także poprzez nieprawidłowe podawanie pokarmów za pomocą łyżeczki, przedłużony okres picia z butelki i korzystanie ze smoczka. Pogłębiły one i tak trudną sytuację chłopca, związaną z obciążeniem przedwczesnego porodu. Celem podjętej terapii było przede wszystkim wykształcenie odruchów ochronnych górnych dróg oddechowych, zwiększenie efektywności odżywiania drogą ustną, oraz zwiększenie komfortu przyjmowania pokarmów przez pacjenta i umożliwienie mu samodzielności w jedzeniu. Wdrożono także działania mające na celu ograniczenie nadmiernego ślinienia się, wzmocnienie mięśni obszaru orofacjalnego, domknięcie warg oraz ćwiczenia służące uruchomieniu prawidłowego toru oddechowego, co miało się także przyczynić do odpowiedniego dotlenienia całego organizmu i polepszenia gospodarki oddechowej. W pracy z Pawłem wykorzystano takie techniki terapii jak: metody odtwórcze mające na celu regulację napięcia mięśniowego, eliminację odruchów patologicznych z jednoczesnym torowaniem odruchów fizjologicznych. Wdrożono ćwiczenia oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne. Ponadto podjęto ćwiczenia kompensacyjne, tj. pochylenie głowy do przodu, a także wdrożono metody adaptacyjne jako środki pomocnicze, które pozwalają dopasować się do zmienionych czynnościowo warunków połykania: konsystencja pokarmów, kubeczki i łyżeczki ułatwiające pobór pokarmów stałych i płynnych. Wszystkie ćwiczenia były wykonywane w miarę możliwości przez pacjenta, u którego rozumienie poleceń i naśladowanie ruchów jest jeszcze mocno ograniczone. W tym przypadku dobrze sprawdziły się metody pasywne, tj. takie, które nie zakładają czynnego udziału pacjenta w terapii, np. integracja odruchów ustno-twarzowych i terapia NeuroTaktylna wg Swietłany Masgutowej, kinesiotaping w logopedii, elementy techniki PNF w logopedii – terapia traktu ustno-twarzowego. Wykorzystano również bodźce smakowe i termiczne, a także środki pomocnicze: np. bardziej płaską łyżeczkę czy kubeczek Medela i Doidy.

Ustalenie działań wspierających

W pierwszej kolej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy