Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

26 września 2017

NR 10 (Listopad 2015)

Siła motywacji

Terapia logopedyczna pacjenta po operacji całkowitego usunięcia krtani. Mężczyzna ma obecnie 64 lata. Raka krtani wykryto u niego 1,5 roku temu.

Rozpoznanie choroby

Początkowymi objawami, które dopiero po pewnym czasie zaniepokoiły pacjenta, były: nieustający kaszel, chrypka utrzymująca się bardzo długo (prawie pół roku); w późniejszym etapie pojawiło się krwioplucie i duszności. Mężczyzna długo zwlekał z wizytą u lekarza, mając nadzieję, że objawy ustąpią i są wynikiem przeziębienia w okresie zimowym. Należy nadmienić, że palił dużo papierosów (pół paczki dziennie i więcej), pił alkohol wysokoprocentowy (z wywiadu: średnio 2 razy w tygodniu), ale głównym czynnikiem, który mógł wywołać chorobę, było zatrudnienie w zakładzie produkującym cement, a co za tym idzie – znaczne zapylenie miejsca pracy. Mężczyzna jest mieszkańcem obszarów wiejskich. Jako rolnik miał też do czynienia z płynnymi nawozami i środkami ochrony roślin.

POLECAMY

Ponieważ opisane symptomy nie ustępowały przez około 6 miesięcy, pacjent zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu i został skierowany do laryngologa. Po badaniach USG szyi i węzłów chłonnych, badaniu RTG klatki piersiowej oraz badaniu laryngoskopowym z pobraniem wycinka stwierdzono raka głośni T3 (ograniczenie guza do krtani oraz unieruchomienie, naciekanie przestrzeni okołogłośniowej). Zastosowano laryngektomię całkowitą z późniejszą radioterapią.

Początki terapii mowy

Już w okresie przedoperacyjnym zastosowano ćwiczenia oddechowe oraz wzmacniające mięśnie obręczy barkowej. Pacjent miał także okazję porozmawiać z osobą laryngektomowaną, która systematycznie przychodzi na oddział laryngologiczny i odwiedza pacjentów przed operacją. Po operacji mężczyzna funkcjonował dosyć dobrze. Nie wykazywał stanów depresyjnych, zachował pozytywne myślenie, m.in. dzięki wsparciu rodziny.

Po wygojeniu się rany i po usunięciu sondy przystąpiliśmy do właściwych ćwiczeń mających na celu naukę mowy przełykowej. Należy zaznaczyć, że na początku pacjent chciał posługiwać się pseudoszeptem, jednak staraliśmy się nie przyzwyczajać go do takiej komunikacji. Pseudoszept wytwarzany jest za pomocą powietrza znajdującego się biernie w jamie ustnej, a nie przez podmuch powietrza wydychanego. Ten sposób komunikacji charakteryzuje brak dźwięczności: spółgłoski bezdźwięczne były wymawiane prawidłowo, natomiast inne, wytwarzane tylko ruchem warg, trudniej było rozumieć. Pseudoszept odbierano stosunkowo dobrze, ponieważ mężczyzna starannie układał narządy artykulacyjne. Jednak ćwiczenia nauki mowy zastępczej odbywały się regularnie, aby pacjent nie przyzwyczaił się do mowy za pomocą pseudoszeptu.

Pierwsze kroki terapeutyczne

Na wstępnym etapie zastosowaliśmy ćwiczenia oddechowe, rozluźniające obręcz barkową, mięśnie szyi i układ żwaczowy oraz ćwiczenia narządów artykulacyjnych. Terapię rozpoczęliśmy od ćwiczeń oddechowych, zapoczątkowanych jeszcze przed operacją i dostosowanych do możliwości pacjenta. Nie były dla niego bardzo obciążające i nie doprowadzały do hiperwentylacji.

Po operacji usunięcia krtani wolniej rozkłada się napięcie w klatce piersiowej i tłoczni brzusznej. Dlatego ważną funkcję pełnią ćwiczenia oddechowe. Pacjent pobudza mięśnie oddechowe z wysiłkiem i należy doskonalić ich siłę. Opisane niżej przykłady nie wyczerpują pełnej listy ćwiczeń.

Ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową są szczególnie istotne, ponieważ osoba po usunięciu krtani często odczuwa bóle pleców, górnej części kręgosłupa i kończyn górnych. Mięśnie obręczy barkowej oraz szyi są napięte i osłabione, a ruchy odcinka szyjnego kręgosłupa – ograniczone.

Nauka mowy przełykowej

W dalszej kolejności przystąpiliśmy do właściwej nauki mowy przełykowej. Pacjent, który przygotowuje się do opanowania mowy zastępczej, powinien usprawnić te narządy, które będą sprzyjały mówieniu w sytuacji braku krtani. Dlatego też warto wykonywać ruchy mimiczne, ćwiczenia warg, języka i żuchwy. Początkowo uczyliśmy się mowy przełykowej metodą aspiracji (Seemana). Polega ona na zaczerpnięciu powietrza do przełyku i uzyskaniu odbicia w efekcie wytwarzania się ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, powstałego przy jej wdechowym ustawieniu. Początkowo odbicie powietrza było dla pacjenta dosyć trudne, ponieważ musiał nauczyć się rozluźniać mięsień pierścienno-gardłowy. W normalnych warunkach mięsień ten działa na odwrót: zapobiega przedostaniu się powietrza do przełyku. W tym wypadku należy go rozluźnić, aby powietrze zostało tam wprowadzone. Zastosowaliśmy także metodę Sterna. Mężczyzna nie miał problemów gastrycznych, dlatego początkowo używaliśmy wody gazowanej w celu łatwiejszego odbicia i większego nagromadzenia powietrza w przełyku. Następnie wodę wyeliminowaliśmy. Był to początkowy etap nauki uzyskania dźwięcznego odbicia. Po jego osiągnięciu stopniowo wprowadzaliśmy naukę fonacji poszczególnych głosek i coraz dłuższe grupy głosek do wymawiania. Nauka była żmudna i przebiegała wielostopniowo. Problem wynika z faktu nieprzystosowania przełyku do regulowania ciśnieniem odbijanego powietrza i całe powietrze w nim zgromadzone jest zużywane na wymówienie pierwszej głoski. Opanowanie wymawiania głosek dźwięcznych świadczy o wytworzeniu się pseudogłośni. W celu wydłużenia fonacji pacjent powinien przeciągać samogłoskę jak najdłużej na jednym odbiciu. Płynna zamiana samogłosek pomaga w utrzymaniu zwarcia pseudogłośni.

W końcowej fazie terapii zdecydowaliśmy się wzbogacić ćwiczenia. Podjęliśmy z laryngektomowanym działania mające na celu udoskonalenie elementów prozodycznych mowy i eliminację szmerów oddechowych. W efekcie pacjent nauczył się mówić metodą połykania, czyli przez przełknięcie porcji powietrza zawartego w jamie ustnej i natychmiastowe odbicie go. Jednocześnie stosowaliśmy ćwiczenia zmierzające do przywrócenia węchu. Niezwykle ważna była także praca nad zachowaniem prawidłowej postawy ciała. Podczas zajęć uczyliśmy się też dbać o higienę otworu tracheotomijnego oraz ustaliliśmy właściwą dietę.

 

Zestaw ćwiczeń dla pacjenta

I. Ćwiczenia oddechowe (torem przeponowo-żebrowym) – mają na celu wzmocnienie mięśni przepony oraz relaksują zwieracz górny przełyku

  • w pozycji leżącej – powolny wdech z przemieszczeniem dolnego odcinka klatki piersiowej w bok i do przodu, zatrzymanie powietrza i na koniec powolny wydech z wciągnięciem mięśni brzucha,
  • w miarę postępów to samo ćwiczenie wykonujemy w pozycji stojącej na ugiętych nogach, usta lekko rozchylone, a następnie – na nogach wyprostowanych,
  • ziewanie z otwartymi ustami,
  • wciąganie powietrza za pomocą słomki,
  • zdmuchiwanie papierków z gładkiej powierzchni,
  • bulgotanie słomką w szklance z wodą.

II. Ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową i mięśnie szyi

  • ruchy okrężne ramionami,
  • unoszenie i opuszczanie ramion,
  • naciskanie dłońmi (splecionymi i ułożonymi na potylicy) do przodu, a głową do tyłu (ok. 10 sek.),
  • kiwanie głową, krążenie głową,
  • skręty głową jak do rozglądania się,
  • wydłużanie szyi w górę,
  • unoszenie ramion bokiem w górę i opuszczanie w dół w pozycji siedzącej (w rozkroku na krześle),
  • dłonie splecione na karku, kierowanie łokci w przód i w tył,
  •  ruchy barków do przodu i do tyłu,
  • unoszenie ramion z laseczką,
  • przesuwanie głowy w kierunku jednego i drugiego barku,
  • odchylanie głowy do tyłu przy rozchylonych ustach, powrót do przodu z zamkniętymi ustami.

III. Ćwiczenia mięśni mimicznych i języka
Ruchy mimiczne

  • napinanie i nadymanie policzków,
  • wsysanie policzków,
  • szeroki uśmiech, następnie usta ułożone w „dzióbek”,
  • szczerzenie zębów,
  • marszczenie brody.

Ćwiczenia warg

  • zaciskanie i rozluźnianie warg,
  • udawanie żucia,
  • wargi wysuwamy do przodu, ruch okrężny ust, przesuwamy kąciki ust w prawo i lewo,
  • układanie ust jak przy samogłoskach a, o, e, u,
  • zakładanie wargi górnej na dolną i na odwrót,
  • parskanie wargami

 

Zestaw ćwiczeń dla pacjenta

Ćwiczenia języka

  • oblizywanie warg i zębów,
  • napinanie i rozluźnianie języka,
  • mlaskanie,
  • kląskanie językiem,
  • naciskanie nasadą języka na podniebienie miękkie,
  • dotykanie językiem do nosa, do brody i kącików ust,
  • przyciskanie języka do podniebienia przy zamkniętych ustach,
  • pokazywanie górnych i dolnych zębów, wysuwając szczękę do przodu.

Ćwiczenia żuchwy

  • „płukanie ust”,
  • wciąganie powietrza za pomocą słomki,
  • zatrzymywanie powietrza w jamie ustnej i próba przesunięcia powietrza do przełyku przy zamkniętych ustach,
  • ziewanie z szeroko otwartymi ustami,
  • uśmiech z zaciśniętymi wargami,
  • uśmiech z odsłoniętymi zębami,
  • szczerzenie zębów,
  • „żucie gumy”,
  • wysuwanie i cofanie żuchwy,
  • opuszczanie żuchwy,
  • przesuwanie żuchwy w prawo i w lewo,
  • zaciskanie zębów,
  • wciąganie warg do wewnątrz,
  • wzdychanie.

IV. Właściwa nauka mowy zastępczej, nauka fonacji przełykowej

Metoda aspiracji (Seemana) – pacjent odchyla głowę ku tyłowi, usta ma rozchylone. Wykonuje wdech i pochyla się całym ciałem ku przodowi z naciśnięciem oburącz nadbrzusza. Pojawia się dźwięczne odbicie.
Metoda Sterna – pacjent połyka powietrze wprowadzane z wykorzystaniem napojów gazowanych, nagromadza je w przełyku, a następnie wykonuje dźwięczne odbicie.

Nauka fonacji – podane przykłady ćwiczeń ułożono zgodnie z zasadą następstwa trudności:

  • wypowiadanie sylab otwartych, połączonych ze spółgłoskami bezdźwięcznymi wybuchowymi (p, t, k) + a; wykorzystanie dźwięcznego odbicia do wymowy sylab pa, ta, ka; samogłoskę a uzyskuje się przez opuszczenie żuchwy,
  • ćwiczenia głosek p, t, k z innymi samogłoskami:

pa, po, pe, pu, py

ta, to, te, tu, ty

ka, ko, ke, ku, ky,

  • nauka sylab zamkniętych, rozpoczynających się od głosek bez-
  • dźwięcznych wybuchowych (ma to na celu zatrzymywanie odbijanego powietrza); ważne jest zachowanie kolejności głosek: p – t – k:

pak, pok, pek…

tak, tok, tek…

kak, kok, kek…

pat, pot…

tat, tot…

kat, kot…

pap, pop, pep…

tap, top…

kap, kop…,

  • wymawianie logotomów, grup spółgłoskowych i sylab otwartych z grupami spółgłoskowymi w celu uelastycznienia głośni rzekomej:
  • logotomy:

paka, poko…

tapa, topo…

kapa, kopo…

  • grupy spółgłoskowe:

czka, czko, czke…

pka, pko, pke…

tka, tko, tke…

kta, kto, kte…

  • sylaby otwarte z grupami spółgłoskowymi:

ta-czka, to-czko…

ka-czka, ko-czko…

pa-czka, po-czko…,

  • wymawianie wyrazów z wyuczonymi grupami spółgłoskowymi:

cztery, tkać, ptaki, ktoś, który, skalp, szpak, szkoda,

  • nauka wypowiadania samogłosek izolowanych, przedłużanie wymowy sylab (legato), np. kaaaaa w celu uzyskania wrażenia słuchowego właściwego samogłosce a,
  • następnie łączenie głoski k z innymi samogłoskami; zadanie ma na celu przedłużenie czasu fonacji:

paaa, pooo, peee…
pao, pae, pau…
paoe, paoa, paou…
peoa, peou, peoi…

…i tak dalej z głoskami t, k…,

  • wprowadzenie do nauki wymowy (na podobnym schemacie co wcześniej) głosek dźwięcznych wybuchowych, potem – z zastosowaniem opozycji dźwięczności:
  • sylaby otwarte rozpoczynające się od głosek dźwięcznych wybuchowych:

ba, bo, be…
da, do, de…
ga, go, ge…

  • sylaby zamknięte rozpoczynające się od głosek dźwięcznych wybuchowych:

bak, bok, bek…
bat, bot, bet…
dak, dok, dek…
dat, dot, det..
gat, got, get…
gap, gop, gep…

  • opozycja dźwięczności (sylaby różniące się pierwszą głoską):

pak – bak pak – bok pek – bek…
tak – dak tok – dok…
kat – gat kot – got…,

  • realizacja głosek dźwięcznych w grupach spółgłoskowych:

bda, bdo, bde…
dga, dgo, dge…
gda, gdo, gde…

 

Zestaw ćwiczeń dla pacjenta

  • wymawianie prostych słów: początkowo dwusylabowych, złożonych z wyuczonych sylab:

papa, pada
taka, tata
kapa, kopa
baba, buty
data, dudy
gapa, góra
rata, rota
mama, mata
mowa, noga
losy, lody,

  • realizacja wyrazów trzysylabowych:

kapa – kapota
kaczka – kaczuszka
paczka – paczuszka
półka – półeczka
czyta – czytanie
czara – czareczka,

  • wypowiadanie na jednym wydechu dwóch słów różniących się jedną głoską (opozycja dźwięczności):

kura – góra
kuma – guma
pal – bal
pas – bas
tam – dam
tym - dym,

  • nauka wymowy poszczególnych samogłosek z oddzieleniem dźwięków (staccato), po ciągłej fonacji np. sylaby paaa (legato) – oddzielanie samogłosek:

paaa-a, pooo-o, peee-e…
taaa-a, tooo-o, teee-e…
kaaa-a, kooo-o,
...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy