Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

17 lipca 2020

NR 38 (Lipiec 2020)

Dyslalie obwodowe jako zaburzenia najczęściej występujące u dzieci, młodzieży i dorosłych

68

Czy wiek pacjentów ma wpływ na typ dyslalii? Na co należy zwracać uwagę w procesie diagnozy? Z jakiego powodu trudno zdiagnozować dyslalię u małych dzieci?

Co to jest dyslalia?


Dyslalia to termin w literaturze logopedycznej mający wiele definicji, jednak najczęściej używa się go w odniesieniu do zaburzeń artykulacji. Pomimo prób ujednolicenia znaczenia tego terminu we współczesnej terminologii nie ma jednego spójnego i jednolitego opisu. Interesujące ujęcia tego terminu pojawiły się pod koniec ubiegłego wieku, zaproponowane przez Halinę Mierzejewską i Danutę Emilutę-Rozyę (1994, 1997), a następnie – kontynuowane w publikacjach Emiluty-Rozyi (2008, 2012, 2013). Badaczka definiuje dyslalię obwodową jako zaburzenie artykulacyjne (zakłócenie w realizacji dźwięków mowy). Zaznacza, że u badanej osoby występuje prawidłowe rozumienie i tworzenie wypowiedzi słownych, natomiast trudności dotyczą tylko produkowania jednostek elementarnych systemu językowego, a pozostałe struktury systemu są opanowane (Emiluta-Rozya 2013, s. 8). Z tej koncepcji wywodzi się ujęcie dyslalii, zaproponowane przez autorki zajmujące się tą problematyką w swoich badaniach. Wśród tych badaczy można wymienić: Barbarę Ostapiuk (2013a i b), Lilianę Konopską (2006, 2015), Danutę Plutę-Wojciechowską (2015, 2017), a także autorkę tego tekstu, Ewę Jeżewską-Krasnodębską (2011, 2015, 2017, 2019).Termin dyslalia w swojej praktyce i publikacjach definiuję w rozumieniu zaproponowanym przez H. Mierzejewską i D. Emilutę-Rozyę (1997). Dyslalia jest zakłóceniem realizacji dźwięków mowy, innymi słowy – jest zaburzeniem realizacji fonemów. Ta nieprawidłowość może stanowić odrębną formę zaburzenia mowy (postać diagnozy logopedycznej) lub występować w niemal każdej formie zaburzenia mowy jako jeden z objawów.

POLECAMY

Formy dyslalii


Jeśli dyslalia przyjmuje postać formy zaburzenia mowy, to jest to zaburzenie „jednoobjawowe”, dotyczące tylko realizacji fonemów. Jej patomechanizm jest wówczas obwodowy i możemy wyróżnić za autorkami zestawienia form zaburzeń mowy, H. Mierzejewską i D. Emilutą-Rozyą (1997), następujące formy występujących zaburzeń: dyslalię anatomiczną (dysglosję), dyslalię funkcjonalną i dyslalię słuchową. W 2008 r. D. Emiluta-Rozya dodała do tych form jeszcze dyslalię środowiskową. O dyslalii anatomicznej mówimy w sytuacji, gdy zaburzenia realizacji fonemów są spowodowane zmianami anatomicznymi w budowie aparatu artykulacyjnego (np. wadami zgryzu, ankyloglosją, rozszczepami warg i podniebienia), które ograniczają lub uniemożliwiają wykonanie odpowiednich ruchów artykulacyjnych. W myśl tej koncepcji dyslalia słuchowa jest skutkiem wady budowy lub funkcjonowania narządu słuchu, ale odnosi się tylko do takiej sytuacji, w której konsekwencją jest niedosłuch powodujący zaburzenia dźwięków mowy, natomiast inne struktury językowe są zaburzone. O dyslalii funkcjonalnej D. Emiluta-Rozya proponuje mówić, gdy możemy wskazać przyczynę obwodową egzogenną. W takim przypadku zaburzenia powstają na skutek nieprawidłowych nawyków ruchowych w przebiegu czynności odgryzania, gryzienia, żucia, połykania i oddychania, które mogą być spowodowane błędami pielęgnacyjnymi. Autorka jednak wskazała również na działanie przyczyn endogennych, do których zalicza konsekwencje alergii, przerośniętego adenoidu (Emiluta-Rozya 2007). W tym nowym ujęciu D. Emiluta-Rozya do dyslalii obwodowych włącza też dyslalię środowiskową powodowaną przyczynami egzogennymi, jakimi mogą być nieprawidłowe wzorce wymowy środowiska dziecka (Emiluta-Rozya 2012).

Łączone formy dyslalii


Z przeprowadzonych badań własnych dotyczących form zaburzeń mowy w dyslalii obwodowej wynika, że sytuacja, gdy spotykamy tylko jedną „czystą” postać dyslalii obwodowej, np. dyslalię anatomiczną, występuje bardzo rzadko, chociaż oczywiście jest możliwa. Najczęściej jednak występują łączone formy dyslalii obwodowych, w praktyce logopedycznej bowiem zauważmy, że konsekwencją skróconego wędzidełka języka lub (i) wady zgryzu są zaburzone funkcje w postaci np. nieprawidłowej pozycji spoczynkowej języka czy niewłaściwego typu połykania; wówczas diagnozujemy już zaburzenia łączone w postaci dyslalii anatomiczno-funkcjonalnej. A jeśli dodatkowo pojawią się choroby, np. dróg oddechowych, którym może towarzyszyć niewielki niedosłuch, wówczas możemy stwierdzić nawet trójczłonową postać dyslalii, np. dyslalię anatomiczno-słuchowo-funkcjonalną. Zdarza się także często sytuacja odwrotna, w której dysfunkcja oddychania i połykania oraz pozycji spoczynkowej rzutuje na nieprawidłowe ustawienie łuków zębowych i ma wpływ na powstawanie wady zgryzu. Na podstawie obserwacji i przeprowadzonych badań własnych można stwierdzić, że najczęściej występują łączone formy dyslalii. W swoich pracach wyróżniam ich nawet siedem (zob. E. Jeżewska-Krasnodębska 2007, 2011, 2015, 2017, 2019). Zatem jeśli zauważamy w postępowaniu logopedycznym dwa lub trzy możliwe patomechanizmy dyslalii, wówczas możemy wyróżnić cztery rodzaje łączonych dyslalii obwodowych: dyslalię anatomiczno-słuchową, dyslalię funkcjonalno-słuchową, dyslalię funkcjonalno-anatomiczną oraz dyslalię funkcjonalno-anatomiczno-słuchową (Jeżewska-Krasnodębska 2019).

Typy dyslalii a wiek pacjentów


Z systematycznie przeprowadzanych badań własnych wynika, że dyslalie obwodowe są najczęstszym zaburzeniem mowy występującym u dzieci i młodzieży, a także dorosłych (Jeżewska-Krasnodębska 2015, 2016, 2017, 2019). Natomiast rezultaty ostatnio zrealizowanych badań longitudinalnych wskazują na występowanie tego zjawiska u 78% dzieci z zaburzeniami mowy w wieku przedszkolnym, u 89% dzieci w wieku wczesnoszkolnym i aż u 45% trzynastoletniej młodzieży (Jeżewska-Krasnodębska 2019, s. 119). Wstępne analizy kolejnego etapu badań przeprowadzonych po trzech latach (badana była młodzież 16-letnia kończąca naukę w gimnazjum) wykazały, że nadal dyslalia anatomiczno-funkcjonalna jest dominującym zaburzeniem mowy występującym w tej grupie młodzieży. Z odrębnych obserwacji przeprowadzonych wśród dorosłych zgłaszających się na terapię logopedyczną do naszych gabinetów w Warszawie i Otwocku wynika, że również ten rodzaj dyslalii jest głównym problemem u naszych pacjentów. Ciekawe obserwacje logopedyczne można było poczynić, słuchając i oglądając programy informacyjne emitowane w telewizji w czasie epidemii koronawirusa, dotyczące występowania dyslalii u osób dorosłych, głównie polityków, lekarzy, prawników, a nawet – u dziennikarzy. Ze smutkiem możemy stwierdzić, że problem pozanormatywnej artykulacji dotyczy prawie połowy osób występujących w tym okresie w mediach. Warto się zastanowić nad przyczynami tego stanu. Dlaczego obserwujemy tak znaczny wzrost występowania zaburzeń artykulacji u wykształconych osób dorosłych? Czy prawidłowa wymowa w obecnych czasach nie stanowi już wartości? Skoro wymowa pozanormatywna jest tak powszechna, rodzi się też pytanie o sens naszych działań logopedycznych. Czy jest ich za mało? Czy ich skuteczność jest niewystarczająca? Podjęłam wstępną próbę odpowiedzi na te pytania w mojej ostatniej książce z 2019 r. „Zaburzenia mowy u dzieci”. Analiza zmian realizacji fonemów w badaniach podłużnych, w której zaprezentowałam rezultaty przeprowadzonych badań podłużnych dotyczących występowania zaburzeń mowy u dzieci. Badania podłużne trwały 10 lat, a opisane rezultaty zostały zebrane w trzech etapach. Żywię nadzieję, że wnioski płynące z tych badań uda się wprowadzić do praktyki logopedycznej.

Wybrane rezultaty badań longitudinalnych dotyczące dyslalii obwodowych


Do ostatecznych analiz referowanych w badaniach longitudinalnych zakwalifikowałam 130 dzieci, które przeszły trzy etapy badań. Pierwsze badania przeprowadziłam u dzieci w wieku trzech lat, wówczas zdiagnozowałam różnego rodzaju zaburzenia mowy. Następne badanie przeprowadziłam, gdy dzieci te miały 7 lat i wkraczały w mury szkoły, a kolejne – gdy badane dzieci kończyły edukację w 6-letniej szkole podstawowej w wieku 13 lat. Badane dzieci pochodziły z województwa mazowieckiego i uczęszczały do publicznych oraz niepublicznych placówek oświatowych. Rozpoczęte w 2006 r. badania longitudinalne nadal trwają; w roku 2019 został zrealizowany czwarty etap, przeprowadzony wśród młodzieży 16-letniej, kończącej edukację w gimnazjum. Ostatni etap jest planowany w roku 2022, gdy badana młodzież ukończy edukację w szkole średniej. Z badań wynika, że najczęściej występującymi rodzajami zaburzeń w tej grupie badanych są różne rodzaje dyslalii obwodowych. Zarówno u dzieci trzyletnich (I etap badań), jak i u dzieci siedmioletnich (II etap badań) oraz trzynastolatków (III etap badań) występowały różne typy dyslalii obwodowych. Największą różnorodność form dyslali obwodowych obserwowałam u dzieci trzyletnich. Na tym etapie pojawiło się aż 7 możliwych form dyslalii w postaciach podstawowych i łączonych. U dzieci 7-letnich pojawiło się 5 rodzajów dyslalii obwodowych, a u 13-latków – już tylko 3 rodzaje dyslalii obwodowych. Rozkład typów dyslalii obrazuje tabela.

Trudności w diagnozie dyslalii obwodowych u małych dzieci


W grupie trudności można wymienić kilka czynników, np. brak badań medycznych, które mogły potwierdzić i uzupełnić rozpoznanie logopedyczne, niewielkie zainteresowanie rozpoznaniem logopedycznym ze strony rodziców dzieci 3-letnich. Rodzice często bagatelizują problem dotyczący pozanormatywnej artykulacji u dzieci; uważają, że dziecko z tego wyrośnie. Taką postawę rodziców obserwujemy nawet w przypadku podejrzenia o spektrum zaburzeń autystycznych czy niedokształcenia mowy pochodzenia korowego. Wskazania logopedy dotyczące potrzeby dokonania diagnozy neurologicznej, psychiatrycznej, laryngologicznej, ortodontycznej czy chirurgicznej spotykają się często z brakiem akceptacji rodziców. W wielu przypadkach wstępna diagnoza logopedyczna musi być postawiona tylko na podstawie informacji wynikających z wywiadu biologiczno-środowiskowego i książeczki zdrowia dziecka, a nawet te informacje bywają ukrywane. Trudności może też sprawiać samo przeprowadzenie badania logopedycznego dziecka trzyletniego. Czasami trudno jest ocenić budowę i sprawność aparatu artykulacyjnego. Niewielkie nieprawidłowości w budowie języka, np. w postaci lekkiej ankyloglosji, czasami mogą być dostrzeżone dopiero u dziecka starszego i tak też się niejednokrotnie zdarzyło również w mojej praktyce. W takiej sytuacji zawsze warto o tym poinformować rodzica (Jeżewska-Krasnodębska 2019). U dzieci 7-letnich dużo łatwiej jest prowadzić diagnozę logopedyczną i oceniać budowę i funkcje orofacjalne, możemy bowiem liczyć na zdecydowanie lepszą współpracę dziecka, a także rodziców, którzy wówczas już uważają, że skoro „wada wymowy” samoistnie nie ustąpiła, to może warto teraz zaufać logopedzie. Skrócone wędzidełko języka wówczas w próbach Barbary Ostapiuk (2005) można dokładnie ocenić, a uzyskane wyniki jednoznacznie mogą wskazywać na występowanie ankyloglosji. Rodzice, a nawet dzieci zaczynają rozumieć związek przyczynowo-skutkowy dotyczący wpływu wady w budowie języka na nieprawidłową artykulację.

Tabela 1. Typy dyslalii obwodowych występujących w III etapach badań

    I (3 lata) II (7 lat) III (13 lat)
Dyslalia funkcjonalna N 48 14 12
% 47,5% 15,7% 16,4%
Dyslalia anatomiczna N 7 2 0
% 6,9% 2,2% 0%
Dyslalia słuchowa N 2 0 0
% 2,0% 0% 0%
Dyslalia anatomiczno-słuchowa N 2 1 0
% 2,0% 1,1% 0%
Dyslalia funkcjonalno-słuchowa N 4 0 0
% 4,0% 0% 0%
Dyslalia anatomiczno-funkcjonalna N 27 65 59
% 26,7% 73,0%

80,8%

Dyslalia anatomiczno-funkcjonalno-słuchowa N 11 7 2
% 10,9% 7,9% 2,7%
Razem17 N 101 89 73
% 100% 100% 100%

Źródło: Jeżewska-Krasnodębska 2019, s. 125


Występowanie zaburzeń mowy u dzieci w wieku szkolnym


W drugim etapie badań longitudinalnych (siedmiolatki) ponad 89% dzieci badanej grupy weszło w progi szkoły podstawowej z zaburzeniami mowy (Jeżewska-Krasnodębska 2019). Natomiast z innych moich badań, prowadzonych w latach 1997–2005, wynikało, że dzieci rozpoczynających naukę szkolną z zaburzeniami mowy było wówczas 60% (Jeżewska--Krasnodębska 2007, 2015, 2017). W badaniach przeprowadzonych w 2014 r. odsetek dzieci 6- i 7-letnich rozpoczynających naukę szkolną z zaburzeniami mowy wynosił 75% (Jeżewska-Krasnodębska 2016). Wnioski płynące z badań wskazują na pilną potrzebę zmian w zakresie opieki logopedycznej w przedszkolach i szkołach, zatrudnienia większej liczby logopedów w placówkach oświatowych i konieczności indywidualizacji terapii logopedycznej. Z wywiadów z logopedami wynika, że ze względu na wzrastający odsetek dzieci z zaburzeniami mowy terapia logopedyczna prowadzona w publicznych placówkach oświatowych stała się terapią prowadzoną w małej grupie. Grupowe zajęcia logopedyczne można prowadzić w zakresie profilaktyki logopedycznej, wówczas można pracować nad stymulacją rozwoju mowy i rozwijaniem kompetencji językowej i komunikacyjnej, jednak właściwa praca logopedy nad usunięciem przyczyn zaburzeń artykulacji i wywoływaniem normatywnego brzmienia dźwięków mowy wymaga indywidualnego podejścia i ścisłej współpracy z rodzicami dziecka, a tego celu nie możemy osiągnąć w zajęciach grupowych. Diagnoza i terapia logopedyczna dyslalii obwodowych wymaga odpowiedniego zaprogramowanego postępowania, wielu rozmów z rodzicami, podejścia psychoterapeutycznego, wyjaśniania zależności przyczynowo skutkowych, często dojrzewania do decyzji o podjęciu interwencji chirurgicznej, wielu podejść do wywołania prawidłowego brzmienia dźwięku, włączenia do diagnozy i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy