Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

18 września 2020

NR 39 (Wrzesień 2020)

Anatomiczne i fizjologiczne uwarunkowania opóźnionego rozwoju mowy – oddychanie i fonacja

31

Z praktyki logopedycznej wynika, że zdecydowana większość dzieci z opóźnieniem w rozwoju mowy w perspektywie czasu przejawia kolejne trudności rozwojowe, które możemy zaobserwować w nabywaniu różnych kompetencji językowych, ale również umiejętności poznawczych i społecznych. 

Opóźnienia rozwoju mowy – podziały

Opóźnienie rozwoju mowy obserwuje się na wszystkich płaszczyznach języka (fonetyczno-fonologicznej, morfologicznej, semantycznej, syntaktycznej i pragmatycznej). Opóźnienie może obejmować jedną, dwie lub więcej płaszczyzn językowych jednocześnie (bardzo często wszystkie). Zauważa się także różne nasilenie symptomów w aspekcie mowy czynnej i biernej. Opóźnienie rozwoju mowy objawia się w wieloraki sposób, a jego etiologii upatruje się w licznych czynnikach, dlatego zasadne wydaje się stanowisko badaczy mówiące o konieczności podziału opóźnionego rozwoju mowy, a także używania terminu opóźnienia rozwoju mowy, wskazującego na liczbę mnogą w tym zakresie (Grabias 1997, Jastrzębowska 2005, Pruszewicz 1992, Tarkowski, Jurkiewicz 1993). Jeżeli mowa dziecka rozwija się z opóźnieniem, a więc nienormatywnie, to mamy do czynienie z zakłóceniem rozwoju mowy, które może być symptomem poważnego zaburzenia rozwoju mowy czy rozwoju w ogóle. Z praktyki logopedycznej wynika również, że zdecydowana większość dzieci z opóźnieniem w rozwoju mowy w perspektywie czasu przejawia kolejne trudności rozwojowe, które możemy zaobserwować w nabywaniu różnych kompetencji językowych, ale również umiejętności poznawczych i społecznych. 

POLECAMY

Grażyna Jastrzębowska podaje, że termin opóźnienie rozwoju mowy powinno się stosować u dzieci do 3. r.ż., u których nie można jednoznacznie stwierdzić przyczyny nieprawidłowego rozwoju mowy. Jeżeli opóźnienie obserwujemy u dzieci starszych lub znamy jego przyczynę, opóźnienie rozwoju mowy traktujemy jako objaw (Jastrzębowska 2005, s. 364).

Wielu teoretyków i praktyków, patrząc na podziały i definicje, wybiera te, które potrafi sobie najlepiej wytłumaczyć i które wydają się szczególnie bliskie w rozumieniu pracy z dzieckiem. 

W ICD-10 (Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych 2008) opóźnienie rozwoju mowy nie jest wyodrębnione jako osobna kategoria. Racjonalne wydaje się jednak, aby opóźnienie rozwoju mowy, które stwierdzamy bez dodatkowych innych zaburzeń, przypisać do następujących jednostek:

  • F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka.Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka. Zaburzenia charakteryzujące się upośledzeniem normalnych wzorców nabywania umiejętności językowych od wczesnych stadiów rozwoju. Stanów tych nie można bezpośrednio wiązać z zaburzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami mechanizmów mowy, zaburzeń sfery czuciowej, upośledzeniem umysłowym lub czynnikami środowiskowymi. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka często pociągają za sobą problemy, takie jak: trudności w czytaniu i ortografii, zaburzenie związków interpersonalnych oraz odchylenia w zakresie emocji i zachowania (ICD-10, s. 245).
  • F80.8 Inne zaburzenia rozwoju mowy i języka.
  • F80.9 Zaburzenia rozwoju mowy i języka, nieokreślone.

Inaczej sprawa wygląda w przypadku opóźnienia rozwoju mowy, które jest następstwem i zarazem objawem nadrzędnego zaburzenia rozwoju bądź choroby. Wtedy to klasyfikujemy je pod numerem przypisanym do konkretnej jednostki chorobowej, np. F80.3 Nabyta afazja z padaczką (zespół Landau-Kleffnera).

Odnoszenie się do klasyfikacji ICD-10 uważam za kluczowe. Po pierwsze, jako logopedzi stanowimy grupę specjalistów, którzy istnieją w środowisku międzynarodowym, biegle posługującym się tą klasyfikacją. Ponadto, jeżeli uważamy logopedię za naukę interdyscyplinarną, która zakłada współpracę z różnymi specjalistami, niezbędne wydaje się odnoszenie do powszechnie uznawanych klasyfikacji jednostek zaburzeń i chorób.

Przedstawiony podział stanowi podstawę w zakresie diagnostyczno-prognostycznym. Jego ważnym rozwinięciem jest ustalenie szczegółowych przyczyn, które są kluczowe w planowaniu terapii logopedycznej. 

Etiologia opóźnienia rozwoju mowy

Różnego rodzaju źródła podają, że między 2. a 7. r.ż. opóźnienia w rozwoju mowy występują u 2–19% populacji, w zależności, oczywiście, od badanego środowiska (McLaughlin 2011, s. 1183). Prowadzone przeze mnie badania w latach 2012–2016 wykazały, że wśród dzieci zamieszkałych w powiecie wielickim ok. 9% prezentuje różnego rodzaju trudności charakterystyczne dla opóźnień w rozwoju mowy (badane dzieci były w wieku 2–4 lat). 

W związku z dużą liczbą czynników warunkujących zakłócenia rozwoju mowy zasadne wydaje się wyodrębnienie egzogennych (zewnątrzpochodnych) i endogennych (wewnątrzpochodnych) przyczyn ORM. 

Do przyczyn egzogennych zalicza się:

  • brak lub nieprawidłową stymulację mowy ze strony rodziców/opiekunów i otoczenia, w tym stymulację wysokimi technologiami (Borajy i in. 2019),
  • brak lub niewłaściwe reakcje otoczenia na pojawiające się próby komunikacji niewerbalnej i werbalnej,
  • niewłaściwe środowisko wychowawcze, np. żłobek, sierociniec, dom pomocy społecznej (Sunderajan, Kanhere 2019),
  • nadmierny stres wywołany np. przez depresję poporodową matki,
  • pojawienie się młodszego rodzeństwa, rodzeństwo bliźniacze lub mnogie,
  • środowisko wielojęzyczne (Sunderajan, Kanhere 2019).

Do endogennych przyczyn ORM U.S. Preventive Services Task Force (McLaughlin 2011, s. 1183) zalicza się:

  • nieprawidłowości w rozwoju mowy w rodzinie – dziedziczenie i uwarunkowania genetyczne, w tym choroby genetyczne,
  • płeć (męską),
  • wcześniactwo,
  • poród po terminie,
  • niską masę urodzeniową,
  • zaburzenia słuchu,
  • nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu twarzoczaszki,
  • choroby przechodzone we wczesnym dzieciństwie,

Warto dodać do nich również:

  • opóźnią mielinizację włókien nerwowych,
  • uszkodzenia układu nerwowego – ośrodkowe i obwodowe,
  • niepełnosprawność intelektualną,
  • uszkodzenia mięśniowe,
  • zaburzenia budowy i pracy układu oddechowego i fonacyjnego,
  • zaburzenia budowy i funkcjonowania układu pokarmowego w obrębie jamy ustnej i gardła.

Ze względu na potrzeby artykułu zostaną omówione przyczyny endogenne związane z oddychaniem i fonacją.

Ryc. 1. Opóźnienia rozwoju mowy
Źródło: Opracowanie własne

Aparat oddechowy – oddychanie a opóźnienie rozwoju mowy

Układ oddechowy składa się górnych i dolnych dróg oddechowych. Do górnych zaliczamy jamę nosową, gardło, krtań, tchawicę, natomiast do dolnych – dwa oskrzela, ich odgałęzienia, płuca, żebra i kręgosłup oraz przeponę.

Funkcje oddychania wiążą się z dostarczaniem tlenu do komórek krwi, usuwaniem dwutlenku węgla, utrzymywaniem hemostazy pH w ciele, oczyszczeniem powietrza atmosferycznego z różnego rodzaju patogenów oraz wokalizacją. Fizjologicznie oddychanie powinno odbywać się przez nos, którym powietrze trafia do kolejnych części układu oddechowego, zwiększając tym samym objętość klatki piersiowej i zaopatrując organizm w potrzebny tlen. Następnie wydech wyprowadza dwutlenek węgla z organizmu, powodując zmniejszenie objętości klatki piersiowej oraz wcześniej naprężonej przepony. Pamiętać w tym miejscu należy, że jedynie oddychanie przez nos pozwala na optymalne uruchomienie mięśni przepony. 

Patrick Mckeown na szkoleniu instruktorskim Metody Butejki (2020) powiedział, że człowiek tyle razy powinien oddychać ustami, ile razy je nosem. Te słowa stały się inspiracją do napisania niniejszego tekstu, ale także zmiany mojego podejścia terapeutycznego. 

Oddychanie stanowi jedną z najważniejszych funkcji fizjologicznych. Powinno odbywać się przez nos, który odgrywa kluczową rolę w przygotowaniu powietrza, zanim dotrze ono do jamy ustnej oraz tchawicy. Wdech nosem powoduje:

  • ogrzanie powietrza, przez co zabezpiecza się przed ochłodzeniem i zwężeniem drogi oddechowe; dla przykładu powietrze z 5°C zostaje ogrzane do 36°C, czyli uzyskuje temperaturę ciała, zanim dotrze do tchawicy, 
  • oczyszczenie powietrza z nawet 3/4 ilości bakterii, które są zatrzymywane przez włoski oraz śluz, następnie przez niego eliminowane,
  • nawilżenie, czyli nasycenie powietrza parą wodną, co zmniejsza ryzyko zwężenia górnych dróg oddechowych, 
  • regulację objętości powietrza wdychanego przez nos, która jest mniejsza w porównaniu z objętością powietrza wdychaną ustami ze względu na opór stwarzany przez jamę nosową; jest to zgodne z założeniami metody Butejki, która stanowi, że mniejsza objętość wdechowa ma na celu zwiększenie zapotrzebowania na dwutlenek węgla, a tym samym na efektywniejsze rozszerzenie naczyń krwionośnych i lepsze rozprowadzanie tlenu z hemoglobiną po organizmie, w szczególności do mózgu (McKeown 2020),
  • przepływ tlenku azotu z nozdrzy do płuc; tlenek azotu pozwala na swobodny przepływ krwi, rozszerzenie nozdrzy, a co równie ważne – ma działanie bakteriobójcze (McKeown 2020),
  • kształtowanie przestrzeni twarzoczaszki, gdyż przepływ powietrza pod odpowiednim ciśnieniem stymuluje prawidłowy rozrost czaszki, w tym podniebienia (Skorek, Rządzka 2011) oraz szczęki dolnej (McKeown 2020).

Oddychanie przez usta odbywa się górną częścią klatki piersiowej, z małą ruchomością przepony, odpowiadającej za objętość wdychanego i wydychanego powietrza oraz, pośrednio, za ilość tlenu, która trafi do płuc. Niewłaściwe oddychanie powoduje, że oddech jest szybki, nieregularny, co wpływa na samopoczucie, poziom zmęczenia, emocje i, oczywiście, pracę mózgu. Oddychanie przez usta doprowadza do utraty 42% wilgoci z ciała, co może spowodować uraz górnych dróg oddechowych i trwałą deformację twarzoczaszki. 

Przyczyny problemów z oddychaniem przez usta wiążą się z przeciągającym się nieżytem nosa, powiększonym migdałem, który uniemożliwia dobry przepływ powietrza na skutek zwężonych dróg oddechowych oraz innymi deformacji w obrębie twarzoczaszki. Kiedy usta są zamknięte, a język spoczywa na podniebieniu, pozwala to na ukierunkowanie rozwoju szczęki do przodu, co idzie w parze z rozwojem dróg oddechowych. Dodatkowo oddychanie przez usta wpływa na demineralizację zębów. Obserwuje się deformację łuku zębowego, próchnicę oraz występowanie chorób okołozębowych (Bakor 2010). Wśród dzieci oddychających ustami można zaobserwować m.in. niepełne domknięcie ust, zapadnięte oczy, wysokie podniebienie, zgryz otwarty przedni, hipotonię i podkrążone oczy. Do tego należy dodać odchylenie od normy warg, rotację żuchwy typu clockwise (nieproporcjonalnie większy pionowy wzrost dolnego, przedniego odcinka twarzy i mniejszy wzrost tylnej części twarzy), a także skrzywienie przegrody nosa. Dzieci oddychające przez usta są narażone również na różnego rodzaju parafunkcje: ssanie kciuka, wypychanie zębów językiem, obgryzanie paznokci i ust. W nocy chrapią przez sen, mają otwarte usta i suche po przebudzeniu, często zapadają na bezdech senny (Borox i in. 2018, Hitos i in. 2013, McKeown 2020). 

Od 25 do 50% dzieci nawykowo oddycha przez usta, co bezpośrednio wpływa na rozwój funkcji mózgowych, zmianę w obrębie twarzy i szczęki, niewłaściwe zachowania (nadpobudliwość), a także problemy z pamięcią i uczeniem się w ogóle. Badania wskazują, że 40% dzieci oddychających do 8. r.ż. przez usta jest narażonych na obniżenie funkcji intelektualnych, opóźnienie rozwoju mowy, szczególnie na płaszczyźnie fonetyczno-fonologicznej i morfologicznej, specyficzne trudności w nauce (Harari 2010, Junqueira 2010, McKeown 2020, Owens 2009). 

Po 1. roku życia nieprawidłowe oddychanie diagnozuje się aż u 25% dzieci. Przyczyny tego stanu rzeczy można wtedy upatrywać np. we wcześniactwie, ale przede wszystkim w przeciągającym się używaniu smoczka, krótkim wędzidełku oraz przewlekłych nieżytach nosa i powiększonych migdałkach. Do 8. roku życia oddychania ustami (w zależności od kraju) stwierdza się nawet u 60% dzieci. Do tego aż 76,6% z nich ma problem z mówieniem, 68% wykazywało nadużywanie głosu, a 80% – problemy z koncentracją uwagi. Istnieje również korelacja między nieprawidłowym oddychaniem a dostarczaniem tlenu do mózgu i mielinizacją włókien nerwowych. Można przypuszczać, że słabsze dotlenienie będzie wpływać na spowolnienie mielinizacji. Z kolei skumulowanie czynników takich jak: opóźniona mieliniacja, osłabiona koncentracja oraz pamięć, trudności w uczeniu się nowych rzeczy i problem w realizacji dźwięków wynikających z niewłaściwych funkcji struktury twarzowo-czaszkowej, a w szczególności mięśni, staje się kluczowym podłożem opóźnienia w rozwoju mowy (Harari 2010, Junqueira 2010, McKeown 2020, Owens 2009).

W związku z powyższym budowanie kompetencji językowej, a także ćwiczenia artykulacyjne są niewystarczające w pracy logopedy. Konieczne jest bowiem wsparcie medyczne, w tym ortodontyczne, które pozwoli na poprawę funkcji oddychania, pracy mózgu i mięśni twarzy oraz jamy ustnej, co będzie efektywne wraz z odpowiednio dobraną terapią logopedyczną. Poprawa funkcji oddychania jest równie ważna z perspektywy profilaktyki logopedycznej – zapobieganie trudnościom w rozwoju mowy oraz profilaktyki ortodontycznej (stomatologicz-
nej) – zapobieganie wadom zgryzu oraz próchnicy.

Aparat fonacyjny – fonacja a opóźnienie rozwoju mowy

Główną część aparatu fonacyjnego stanowi krtań, która składa się z mięśni i chrząstek. Między chrząstką tarczowatą a wyrostkami ruchomych chrząstek nalewkowatych znajdują się więzadła głosowe tworzące fałdy głosowe, które dzięki zaczepieniom mięśniowym mogą zmienić swoje położenie. Z punktu widzenia medycznego i logope...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy