Zastosowanie różnych form i metod terapii logopedycznej – studium przypadku

Niezbędny punkt wyjścia

Badacze i metodycy diagnozy i terapii logopedycznej są zgodni: pojęcie opóźnionego rozwoju mowy jest mało precyzyjne. Niektórzy autorzy używają go jako nazwy rozpoznania, inni natomiast uważają, że jest to tylko pewien „stan zaburzeń” (Pruszewicz 1992), „symptom zaburzeń” procesu rozwoju mowy (Grabias 2012) bądź „zespół objawowy” (Zaleski 2002).

Pojęcie opóźnienie jest niejednoznaczne, co wynika z szerokiego zakresu tego terminu. Istnieje dość duże zróżnicowanie określanych tą samą nazwą zjawisk – podobnych od strony objawów, lecz zupełnie odmiennych ze względu na etiologię. Wśród nich jedne są przejawem poważnych zaburzeń procesu kształtowania i rozwoju mowy, inne – przejściowych zakłóceń procesu rozwojowego. W praktyce logopedycznej dzieci z opóźnieniem rozwoju mowy pojawiają się w gabinetach często.

Nie zawsze logopeda ma wszelkie wytyczne, by dookreślić szybko i jednoznacznie przyczynę opóźnienia, jednak nie powinno to zamrażać jego działań wobec dziecka. Powinien wówczas skoncentrować się 
na szczegółowym i właściwym oglądzie języka dziecka. Istotne dane to:

• kiedy dziecko zaczęło mówić pierwsze słowa i zdania, czyli moment pojawienia się kolejnych stadiów rozwojowych,
• jaki jest przedział czasowy pomiędzy poszczególnymi etapami kształtowania i rozwoju mowy,
• jaki jest stopień opanowania języka na wszystkich jego poziomach,
• które poziomy i jakie aspekty mowy rozwijają się z opóźnieniem,
• jaki jest poziom opanowania umiejętności sprawnego posługiwania się językiem, czyli sprawności komunikacyjnej.

Opierając się na tych danych, logopeda powinien ułożyć program terapii, rozpocząć działania terapeutyczne, jednocześnie uszczegóławiając etiologię opóźnienia.
Studium przypadku, omówione w niniejszym tekście, jest przykładem na takie postępowanie.

Praktyka – studium przypadku

Charakterystyka dziecka

K. jest uczniem klasy III. Chłopiec urodził się w kwietniu 2011 r., w 38. tygodniu ciąży, bez powikłań i wad wrodzonych, otrzymał 10 pkt. w skali Apgar. Z wywiadu z mamą wynika, że jego rozwój przebiegał prawidłowo, jedynie poziom językowy od najmłodszych lat znacząco odbiegał od typowych etapów rozwoju mowy – spóźniony był zarówno start mowy, jak i powolny jej rozwój. Pierwsze słowa pojawiły się dopiero ok. 3. r.ż., a etap wypowiedzi jednowyrazowych – holofrazy – utrzymywał się do 5.–6. r.ż. Ponadto pojedyncze słowa pełniące funkcję całego zdania szybciej pojawiły się w języku angielskim, mimo że jedyną stymulacją w tym języku były lekcje angielskiego w przedszkolu. Brakujące elementy wypowiedzenia K. uzupełniał ruchem, mimiką lub gestem. Rodzina rozumiała jego komunikaty, mama starała się dotrzeć do źródła problemu, jednak po kilku konsultacjach w przedszkolu z logopedą, pediatrą i psychologiem przyjęła, że K. jest dzieckiem o dużych zdolnościach lingwistycznych i używa słów angielskich, bo jest dzieckiem dwujęzycznym.

Rozpoznanie logopedyczne

W dniu pierwszej diagnozy logopedycznej w szkole, 11 września 2018 r., chłopiec wypowiadał się prostymi, jednak mało zrozumiałymi zdaniami. Wtrącał słowa angielskie, był wyraźnie podenerwowany i używał podniesionego tonu głosu – prawie krzyczał. Pierwsze spotkanie miało charakter informacyjny, zapoznawczy, odbyło się w formie zabawy – obserwacji dziecka. Następnie przeprowadzono rozmowę z mamą chłopca. Na kolejnych spotkaniach wykonano badania za pomocą następujących testów:

• Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L., AFA-SKALA. Jak badać mowę dziecka afatycznego? (2015).
• Michalak-Widera I., Logopedyczny test dla dzieci i młodzieży (2009).
• Szeląg E., Szymaszek A., Test do badania słuchu fonematycznego u dzieci i dorosłych (2006).

Kluczowym mógłby okazać się Test Rozwoju Językowego, ale niestety, takiego w placówce szkolnej nie było. Wnioski wyciągnięto zatem po analizie dostępnych materiałów. Nieprawidłowości językowe obejmowały fonologię, morfologię, składnię, leksykę. Obserwacja chłopca w kolejnych dniach oraz próby testowe wykazały następujące nieprawidłowości:

• problemy z fonologią i fonetyką – zniekształcanie wypowiadanych głosek, zniekształcanie formy brzmieniowej wyrazów (substytucje, uproszczenia, metatezy, upodobnienia), nieprawidłowy akcent wyrazowy, zaburzenia tempa i rytmu wypowiedzi,
• problemy morfo-składniowe – m.in. trudności z nauką i stosowaniem czasowników, problemy z budową zdań, długotrwałe gramatyczne błędy językowe, zakłócenia w stosowaniu form fleksyjnych (brak odmiany przez liczbę, rodzaj, osobę, czas), nieprawidłowości w stosowaniu reguł składniowych,
• problemy leksykalne – ograniczony zasób słownikowy, kłopoty z przypominaniem sobie wyrazów (np. substytucje słów powiązanych semantycznie),
• problemy pragmatyczne, objawiające się na przykład trudnościami dziecka z włączeniem się do rozmowy prowadzonej przez rówieśników.

Zaburzenia integracji sensorycznej, w tym:

• unikanie fizycznej bliskości i dotyku, zabaw brudzących ręce,
• wybiórczość pokarmowa – lubi tylko określone smak,
• nadwrażliwość słuchowa – hałas, natężenie i wysokość dźwięku powodują rozdrażnienie, ból, wycofanie,
• niezgrabność ruchową, kłopoty z równowagą.

Uwagi dodatkowe

Chłopiec był motorycznie sprawny, o dużej ruchliwości spontanicznej. Praworęczny. Sylwetka ciała była prawidłowa, choć raczej o niskim napięciu mięśniowym. Niska koordynacja ruchowa wymagała stymulacji. K. jest dzieckiem bystrym, szybko zapamiętuje nowy materiał, wyciąga logiczne wnioski z przedstawionej sytuacji, choć ma problemy ze skupieniem uwagi na jednej czynności czy zadaniu. Często informuje, że jest zmęczony, że boli go głowa.

Mimo trudności komunikacyjnych chętnie się wypowiada, choć częściej w obecności dorosłych niż rówieśników, którzy odsuwają go od siebie, nie mogąc zrozumieć jego wypowiedzi. K. jest bardzo wrażliwy i często reaguje przesadną emocjonalnością w sytuacjach związanych zarówno z radością, jak i smutkiem. Przekracza granice w kontaktach z dorosłymi, mówiąc do nich po imieniu lub w 2 os. lp. – ty. Stara się narzucać swoją wolę i kierować spotkaniem. Jest pracowity, bardzo się stara, choć zdaje sobie sprawę, że nie zawsze może odnieść sukces. Jest świadomy swoich deficytów.

Objawy prezentowane przez K. jednoznacznie wskazują na obecność specyficznego zaburzenia językowego SLI. Niestety, poza diagnozą wykonaną w szkole chłopiec długo nie był w stanie dotrzeć do innych specjalistów –
opór rodziny, długie terminy oczekiwania na konsultacje. Dopiero pod koniec II klasy chłopiec doczekał się badań w poradni psychologiczno-pedagogicznej, które potwierdziły hipotetyczną diagnozę (w PPP diagnoza na podstawie obserwacji i wykonanych testów, m.in. Testu Rozwoju Językowego). Obecnie czeka na badanie EEG oraz konsultację psychiatryczną.

Postępowanie terapeutyczne

Założenia i cele postępowania terapeutycznego

Od początku założono, że chłopiec wymaga wielokierunkowego wsparcia zarówno indywidualnego, jak i grupowego. Głównym celem terapii logopedycznej K.
było uzyskanie zrozumiałej dla otoczenia chłopca mowy. W związku z tym zaplanowano szereg celów szczegółowych:

• poprawienie kinestezji oralnej,
• usprawnienie percepcji słuchowej – odwrażliwienie na dźwięk oraz trening słuchu fonemowego i fonetycznego,
• wywołanie głosek szeregu szumiącego i głoski [r] oraz utrwalenie wywołanych głosek w mowie kontrolowanej i spontanicznej,
• uwrażliwienie na sekwencyjność – kolejność głosek, sylab w wyrazach – ćwiczenia syntezy i analizy jednostek językowych,
• wspomaganie prawidłowego rozwoju leksykalnego, gramatycznego i pragmatycznego,
• dopilnowanie wykonania badania słuchu fizjologicznego, skierowanie do poradni psychologiczno-pedagogicznej celem pogłębienia badań.

Przebieg terapii – dobór form i metod

Podczas zajęć logopedycznych indywidualnych, które rozpoczęły się w październiku 2018 r. i odbywały się raz w tygodniu przez 45–60 min w zależności od samopoczucia chłopca, K. wykonywał następujące bloki ćwiczeń:

• ćwiczenia kinestezji,
• ćwiczenia słuchowe – słuchu fizjologicznego, fonemowego i fonetycznego,
• rozwijanie słownictwa i sprawności gramatycznej,
• rozwijanie sprawności pragmatycznej.

Oprócz metod czysto logopedycznych zdecydowano o zastosowaniu logorytmiki jako formy terapii grupowej. K. uczestniczył raz w tygodniu w zajęciach logopedycznych oraz raz w tygodniu w zajęciach logorytmicznych w grupie 7 uczniów z afazją. Zajęcia poza aspektem terapeutycznym pozwoliły chłopcu na doświadczenie własnej wartości – w grupie dzieci z problemami w komunikacji był najlepszy, bo mówił sporo, mógł pomagać...