Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z... , Otwarty dostęp

25 stycznia 2021

NR 41 (Styczeń 2021)

Wpływ wcześniactwa na rozwój mowy

310

Jaka jest specyfika diagnozy logopedycznej wcześniaka? Na jakie elementy diagnozy logopedycznej wcześniaka należy zwracać uwagę? Jakie znaczenie ma diagnoza wielospecjalistyczna?

Kim jest wcześniak?

Według międzynarodowych standardów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), wcześniak jest dzieckiem urodzonym między 22. a 37. tygodniem ciąży i (lub) ważącym od 500 do 2500 g. Dzieci urodzone pomiędzy 34. a 36. tygodniem ciąży są określane jako późne wcześniaki; inne dzieci, urodzone między 28. a 33. tygodniem, to tzw. skrajne wcześniaki, natomiast przed 28. tygodniem ciąży – bardzo skrajne wcześniaki.
Obecnie liczba dzieci urodzonych przedwcześnie na całym świecie stale wzrasta (11,1% w 2010 r., czyli ok. 15 mln porodów), głównie z powodu postępu nauki i opieki medycznej oraz wzrostu liczby ciąż wielopłodowych (Torchin i in. 2015).

POLECAMY

Przyczyny przedwczesnego porodu

Istnieją dwa rodzaje porodów przedwczesnych: spontaniczne lub wywołane. Przyczyny wcześniactwa obejmują czynniki macierzyńskie, takie jak wady macicy lub szczególny kontekst medyczny (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, infekcja...), ale także czynniki płodowe (hopotrofia płodu, zaburzenia płodu...) lub czynniki idiopatyczne. Możemy dodać również czynniki ryzyka przedwczesnego porodu, związane ze stylem życia kobiety w ciąży: wymagająca fizycznie aktywność zawodowa, palenie tytoniu, zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, stres matczyny), okres krótszy niż 18 miesięcy między dwiema ciążami (Sentilhes i in. 2017).

Przyszłość wcześniaka

Wcześniactwo samo w sobie nie jest patologią. Wiele wcześniaków będzie się rozwijać tak samo, jak ich rówieśnicy: bez jakikolwiek następstw długoterminowych. Jednak im wcześniej dziecko się urodzi, tym więcej czynników może zaburzyć jego rozwój (Ancel 2008).
Mimo to nie należy minimalizować konsekwencji nawet późnego wcześniactwa, ponieważ powikłania zdrowotne u noworodków pozostają wysokie, a zaburzenia motoryczne, wzrokowe i intelektualne występują znacznie częściej niż u dzieci urodzonych w terminie. Natomiast rokowania ewentualnych problemów dziecka po wypisie z oddziału neonatologicznego pozostają bardzo trudną.

Następstwa wcześniactwa

Według Sibertin-Blanc (2001), następstwa wcześniactwa możemy podzielić na dwie główne grupy. Do pierwszej należą wczesne następstwa, zwane „poważnymi”, które dotyczą w szczególności zaburzeń neurologicznych. 
Do drugiej grupy zaliczamy tzw. późne następstwa, o których mówi się, że są „niewielkie” lub „łagodne”. Mimo wszystko wcześniaki, u których zaburzenia neurologiczne nie zostały wykryte, mogą w późniejszym rozwoju mieć trudności różnego rodzaju, np. trudności szkolne, zaburzenia neuropsychologiczne czy nieprawidłowości dotyczące zachowania.

  • Trudności szkolne – bardziej widoczne u wcześniaków niż u dzieci urodzonych o czasie. Larroque (2008) opisuje rozwój dzieci 5- i 8-letnich, urodzonych między 24. i 32. tygodniem. Według jego badań, w wieku 8 lat 5% wcześniaków uczęszczało do szkoły specjalnej, 95% – do standardowej placówki, ale ich poziom intelektualny był niższy niż u dzieci urodzonych o czasie i częściej powtarzały klasę (18% wcześniaków w porównaniu z 5% dzieci urodzonych o czasie).
  • Zaburzenia neuropsychologiczne – dyspraksja i (lub) zaburzenia wzrokowo-przestrzenne występują częściej u wcześniaków niż u dzieci urodzonych o czasie.
  • Zaburzenia zachowania – dziecko może charakteryzować się dużą nietolerancją, frustracją, niestabilnością, poważnymi zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami relacji (typu psychotyczny lub autystyczny). Według badań, zaburzenia zachowania dotyczą od 10 do 17% wcześniaków (Carvajal 2002). Larroque (2008) potwierdza możliwość wystąpienia tych samych zaburzeń zachowania i dodatkowo pisze o nadpobudliwości, występującej u 17% dzieci przedwcześnie urodzonych (w porównaniu z 10% dzieci urodzonych o czasie). Poza tym, według Fanc (2008), istnieje zależność między zaburzeniami przywiązania (rodzic wcześniaka wielokrotnie znalazł się w sytuacji, w której życie dziecka jest zagrożone) a deficytem uwagi (nadpobudliwością) u dziecka.

Wyżej wymienione zaburzenia poznawcze i behawioralne mogą utrudniać edukację i socjalizację wcześniaków, stając się „niewidzialną niepełnosprawnością”. W związku z tym wczesna diagnoza i interwencja są bardzo ważne, aby poprawić jakość ich życia.

Diagnoza wielodyscyplinarna

Wszystkie skrajne wcześniaki (urodzone przed 28. tygodniem), po wypisie z oddziału neonatologii we Francji znajdują się pod opieką zespołu wielodyscyplinarnego. Dzieci przyjeżdżają wraz z rodzicami na jednodniowe konsultacje, których celem jest wczesna diagnoza ewentualnych zaburzeń oraz poradnictwo rodzinne. W skład ekipy wchodzą: pediatra, neuropediatra, neurologopeda, neuropsycholog, ortoptyk oraz „psychomotyk” (ang. Psychomotric education, fr. Psychomotricien) – takiego zawodu w Polsce nie ma; funkcja ta łączy kompetencje fizjoterapeuty, psychologa i terapeuty integracji sensorycznej. Oczywiście, proponowane są też dodatkowe badania, ale procedura standardowa obejmuje diagnozę wykonaną przez ekipę wyżej wymienionych specjalistów. Badania są proponowane, kiedy wcześniak ma: 3–4 miesiące (wiek skorygowany), 24 miesiące (wiek skorygowany), 3 lata, 4 lata, 5 lat; koniec badań longitudinalnych przypada na 7 lat.

Diagnoza logopedyczna

Przeprowadzenie wywiadu jest źródłem cennych informacji, ponieważ umożliwia uzyskanie kompletnego obrazu klinicznego rozwoju dziecka. Ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób trudności dziecka wpływają na dynamikę rodziny i jak każdy z jej członków trudności te postrzega.
Poza standardowym przeprowadzeniem badania rozwoju mowy dziecka, zwłaszcza w kontekście wcześniactwa, należy uzyskać informacje o rodzaju żywienia, częstotliwości i rytmie posiłków, kontekście posiłków i wszelkich rytuałów pokarmowych. Podsumowanie tych elementów jest niezbędne, ponieważ jedzenie, mówienie oraz umiejętności ustno-twarzowe rozwijają się wspólnie i są w ścisłej relacji. Oralność odgrywa istotną rolę w rozwoju dziecka i zapobieganie zaburzeniom jest niezbędne: polega na rozpoznawaniu wczesnych zaburzeń, identyfikacji sytuacji ryzykownych i profilaktyce.

Pediatryczne zaburzenia karmienia

Poród przedwczesny prowadzi do hospitalizacji na oddziale neonatologii i obejmuje inwazyjną opiekę w sferze ustno-twarzowej niemowląt. Zabiegi pielęgnacyjne sfery ustno-twarzowej, sztuczne odżywianie wpływają nie zawsze bez konsekwencji na rozwój umiejętności mówienia i jedzenia. Nadwrażliwość oralna, zaburzenia praksji, trudności z żuciem są często spowodowane przez sztuczną wentylację oraz karmienie (Thibault 2017).
Badanie oparte na kwestionariuszu dla rodziców dzieci urodzonych przed terminem (Delfosse i in. 2006) wykazało, że mają one trudności w jedzeniu, które charakteryzują się następująco:

  • ssanie: 29% dzieci ma zaburzenie połykania,
  • nadwrażliwość oralna: konsystencja jedzenia stanowi problem dla 13% dzieci,
  • karmienie łyżeczką – ten krok jest trudny dla 27% dzieci,
  • przejście na grudki i kawałki stanowią problem dla 44% wcześniaków,
  • przyjemność jedzenia – 36% dzieci nie lubi jedzenia,
  • zachowania dewiacyjne (np. brak możliwości jedzenia pod nieobecność rodziców, z dala od domu lub powolność w przyjmowaniu posiłku.

Wymienione trudności z karmieniem doustnym są określone jako pediatryczne zaburzenia karmienia. Występują one u 40–70% dzieci urodzonych przedwcześnie lub cierpiących na przewlekłe choroby, ale także u 25% dzieci urodzonych o czasie (pierwsze objawy przed 24. m.ż.) (Mouren i in. 2011).
Dodatkowo, zaburzenie jest mało znane rodzicom, którzy mogą obwiniać siebie albo zacząć szantażować dziecko lub stosować inne metody (telefon z bajkami podczas jedzenia, aby odwrócić uwagę malucha, że jest karmiony), które i tak nie rozwiązują problemu. Mogą też pojawiać się „spory”, „konflikty” i „niepokój”, które przerywają czas posiłków tych rodzin. Rodzice mogą też mieć problem ze znalezieniem pediatry lub innego specjalisty, który byłby w stanie ocenić problem i skierować ich do logopedy.
 

Przykłady objawów pediatrycznych zaburzenia karmienia
Objawy ustno-motoryczne Objawy sensoryczne Objawy psycho-behawioralne
Hipotomia ustno-twarzowa Problemy przy zmianie tekstury pokarmu Płacz, ucieczka, stres, niepokój, grymasy za każdym razem podczas posiłku
Hipertonia ustno-twarzowa Trudności w koordynowaniu oddychania podczas jedzenia i picia (kolor skóry dziecka zmienia się podczas jedzenia) Selektywność pokarmów: tekstury, kolory; lepiej je ulubione potrawy
 
Zaburzenia praksji (ssanie, połykanie) Zadławienie podczas posiłków Wydłużenie czasu posiłków (ponad 30 min); dziecko jest bardzo powolne 
Jedzenie jest „przechowywane” w jamie ustnej, a następnie wypluwane  Kaszel lub odruch wymiotny podczas posiłków
 
Naczynia nieodpowiednie 
do wieku
Chrypka lub „mokry” głos Nadwrażliwość sensoryczna, obniżona wrażliwość strefy orofacjalnej albo (i) całego ciała  Mała autonomia w zakresie jedzenia, dziecko jest karmione 


Niektóre z tych objawów można znaleźć w kontekście zaburzeń integracji neurosensorycznej (Babington 2018). Diagnoza pediatrycznych zaburzeń karmienia jest złożona i niejednorodna, dlatego ważne jest posiadanie informacji dotyczącej typowego rozwoju praksji oralnej od 1. r.ż. do 3 lat. Według Ernsperger i Stegen-Hanson (2004), wygląda ona następująco:

  • po 10–12 m.ż. dziecko jest w stanie odpowiednio wykorzystać usta i zęby do jedzenia (skuteczne zamknięcie warg, skuteczne gryzienie w zależności od obecności zębów),
  • po 13–15 m.ż. praktyka żucia nadal się rozwija, w szczególności dzięki mobilizacji języka i policzków,
  • po 16.–18. m.ż. napięcie warg jest skuteczne, dostosowane do rodzaju posiłku: płynny lub stały,
  • po 19–24 m.ż. mobilność języka jest całkowicie skuteczna i dostosowana do jedzenia,
  • po 25–36 miesiącach praktyka żucia jest prawie dojrzała, a dziecko jest w stanie zmobilizować struktury ustno-twarzowe niezbędne do prawidłowego funkcjonowania.

Dodatkowo niezbędnym krokiem do diagnozy jest zadanie rodzicom dziecka odpowiednich pytań:

  1. od 1. r.ż. (bierzemy pod uwagę wiek skorygowany):
  • Czy dziecko wkłada przedmioty do buzi?
  • Czy dziecko akceptuje brudne ręce?
  • Czy dziecko chętnie dotyka różnych tekstur (piasek, mąka, plastelina)?
  • Czy dziecko lubi byś przytulane?
  • Czy dziecko gromadzi jedzenie w policzkach?
  • Czy dziecko ma dreszcze (nudności, wymioty, grymasy), kiedy je posiłek?
  • Czy dziecko reaguje inaczej (odmowa jedzenia itp.) w zależności od osoby, która je karmi?
  • Czy dziecko akceptuje różne tekstury (przeciery, kawałki...)?
  • Czy dziecko ssie jedzenie?
  • Czy dziecko wywołuje odruch wymiotny podczas posiłku?
  • Czy dziecko akceptuje mycie zębów?
  • Czy dziecko ma odruch wymiotny podczas mycia zębów?
  • Czy dziecko toleruje jedzenie w różnych temperaturach (zimne, ciepłe)?
  • Czy dziecko akceptuje różne typy jedzenia na swoim talerzu (np. mięso i warzywa razem)?
  • Czy dziecko próbuje trzymać szklankę?
  1. po 3. r.ż., poza pytaniami wyżej wymienionymi, dodajemy
  • Czy dziecko chętnie przychodzi do stołu?
  • Czy dziecko akceptuje dotyk w okolicach twarzy (całusy, przytulanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy