Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

21 września 2017

NR 6 (Marzec 2015)

Studium przypadku - Niedokształcenie mowy o typie afazji

775

Wiemy, iż dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji są grupą wewnętrznie zróżnicowaną. Dziecko afatyczne z dominującymi zaburzeniami rozumienia prezentuje inny obraz objawów niż dziecko z dominującymi zaburzeniami ekspresji mowy, a sformułowanie diagnozy niejednokrotnie wymaga dłużej prowadzonej obserwacji i badań.

Postawienie diagnozy często nie jest łatwe z wielu powodów, między innymi ze względu na występowanie u tych dzieci różnorodnych objawów w sferze procesów zarówno poznawczych, jak i emocjonalnych, których znaczenie i wzajemne powiązania musimy ocenić. Dążymy do uchwycenia i oceny tego, co jest pierwszoplanowe, a co współwystępuje lub wynika z kluczowego zaburzenia. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt dynamiki rozwojowej, co powoduje zmienność obserwowanych u dziecka objawów. Zdarza się, iż dopiero po pewnym czasie potrafimy stwierdzić, że to, co wydawało się ważne, jest objawem niespecyficznym w stosunku do dominujących u dziecka trudności rozwojowych.

Podejście diagnostyczne, objawy

Dziecko z niedokształceniem mowy o typie afazji powinniśmy diagnozować wszechstronnie. Warto przypomnieć, iż diagnoza wymaga udziału wielu specjalistów: obok logopedy – psychologa, neurologa, audiologa, foniatry, czasem też psychiatry, a u dzieci szkolnych – pedagoga. Logopeda i psycholog powinni ocenić rozwój dziecka. Specyficzne dla opisywanego zaburzenia są objawy związane z mową i językiem. Oceniamy czynności mowy i podsystemy języka. U dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji opóźnione i zaburzone są wszystkie czynności mowy, czyli: rozumienie, powtarzanie, nadawanie. W celu pogłębienia diagnozy i wstępnego planowania terapii analizujemy też wnikliwie system językowy dziecka. Ze względów praktycznych odnosimy się do podziału na podsystemy: fonetyczno-fonologiczny, fleksyjno-składniowy, semantyczno-leksykalny oraz pragmatyczny. Objawy niespecyficzne dotyczą innych sfer rozwoju psychomotorycznego dziecka, dynamiki procesów OUN oraz obszaru emocji i motywacji. Typowe dla dzieci afatycznych są głębokie zaburzenia uwagi i pamięci, męczliwość, labilność emocji, nadmierna pobudliwość, nadwrażliwość i często tzw. zaburzenia motoryki małej i dużej.

STUDIUM PRZYPADKU

W przedstawionym poniżej studium przypadku chcę przedstawić sposób analizy objawów.
Historia chłopca pokazuje również, jak wtórne, niespecyficzne trudności dziecka, a nawet jego sytuacja rodzinna przysłaniają badającym go specjalistom faktyczną, podstawową trudność i zaburzenie u pacjenta.

Wstępne dane

Problem ucznia klasy III szkoły masowej, Michała B., został zgłoszony do naszej poradni w grudniu. Chłopiec powtarzał III klasę i nadal miał ogromne trudności z opanowaniem podstawowych technik szkolnych – głównie czytania i pisania. Powtarzając klasę, trafił na nową nauczycielkę, która przyjrzała się uważniej jego problemom, chcąc mu pomóc. Pozostałe dzieci w klasie prezentowały bardzo dobry poziom wiedzy i umiejętności, co dodatkowo pogarszało sytuację psychologiczną chłopca. Nauczycielka zainteresowała się wynikami badań psychologiczno-pedagogicznych przeprowadzonych do tej pory, przedstawionych w dotyczącej chłopca opinii.

Dziecko z niedokształceniem mowy o typie afazji powinniśmy diagnozować wszechstronnie. Warto przypomnieć, iż diagnoza wymaga udziału wielu specjalistów: obok logopedy – psychologa, neurologa, audiologa, foniatry, czasem też psychiatry, a u dzieci szkolnych – pedagoga.

Z treści tej opinii wynikało, iż chłopiec ma wadę wymowy, jest środowiskowo zaniedbany, stwierdzono też, że inteligencja chłopca jest obniżona, głównie w zakresie zdolności słownych. Chłopiec, urodzony w grudniu, był odroczony i powtarzał klasę zerową. Zdaniem wnikliwej i doświadczonej nauczycielki, opinia nie oddawała specyfiki trudności ucznia. Stwierdziła, że bardzo podobną opinię miało wielu jej uczniów, żaden z nich jednak nie miał aż tak poważnych problemów z opanowaniem czytania, pisania i umiejętności formułowania ustnych wypowiedzi. Chłopiec był w widoczny sposób wrażliwy i świadomy swych trudności, co nie korelowało z tezą o obniżonej inteligencji i dodatkowo pogarszało sytuację psychologiczną ucznia.

W sytuacji, kiedy dotychczas badający dziecko psycholog, logopeda i pedagog utrzymali swą diagnozę, nauczycielka zwróciła się do naszej poradni – dzięki temu poznałam chłopca.

Wstępna rozmowa z chłopcem, wywiad z matką, rozmowa z nauczycielką i przeprowadzone podczas kolejnych spotkań szczegółowe badania mowy Michała oraz badanie psychologiczne pozwoliły na inną niż dotychczasowa ocenę charakteru i przyczyny trudności szkolnych chłopca.

Diagnoza i jej uzasadnienie

Moje rozpoznanie to niedokształcenie mowy o typie afazji mieszanej z przewagą motorycznej. Postanowiłam podjąć systematyczną terapię mowy, w jej trakcie nadal obserwować istniejące w mowie zaburzenia – po to, by zebrać jeszcze większą ilość danych świadczących o słuszności mej diagnozy.

Z wywiadu wiadomo, iż chłopiec urodził się o czasie, w stanie dobrym. Był dzieckiem spokojnym, rozwój ruchowy przebiegał prawidłowo. Mowa chłopca rozwijała się z bardzo dużym opóźnieniem. Opieką logopedyczną objęty dopiero w klasie „0”, mama zakładała, iż chłopiec wyrośnie ze swoich opóźnień w rozwoju mowy.

Chłopiec w wieku 5 lat wypowiadał pojedyncze, nieliczne, proste słowa. Gdy poszedł do zerówki, mowa zaczęła się nieco rozwijać, ale nadal porozumiewał się przy pomocy gestów, sytuacyjnie, używał bardzo prostych zdań. To było główną przyczyną decyzji o powtórzeniu klasy zerowej. Jako uczeń pierwszej klasy mówił więcej, ale nadal nie radził sobie z wypowiadaniem się na zadany temat, popełniał liczne językowe błędy, miał ogromne trudności z zapamiętaniem liter, a jeszcze większe z odczytywaniem wyrazów.

W chwili przeprowadzania przeze mnie badania chłopiec miał 11 lat i nadal wykazywał duże trudności w zakresie komunikacji werbalnej.
Stwierdziłam występowanie deficytów we wszystkich podsystemach języka: fonologiczno-fonetycznym, fleksyjno-składniowym oraz leksykalno-semantycznym.

Zaburzone są wszystkie czynności mowy; w najmniejszym stopniu rozumienie i powtarzanie, w znacznie większym mowa czynna – nazywanie, budowanie zdań, pytań, dłuższych wypowiedzi.

Nie stwierdzono nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu narządów artykulacyjnych.

Zniekształcenia wyrazów na poziomie fonetyczno-fonologicznym nie wynikają u Michała z wady wymowy, która charakteryzuje się występowaniem głosek spoza systemu danego języka (nieprawidłowa realizacja fonetyczna). U chłopca obserwowałam bardzo liczne substytucje fonemowe, dotyczące nie tylko dźwięczności oraz głosek
3 szeregów, ale też głosek bardziej prymarnych, pojawiających się w początkowych etapach rozwoju mowy.

Dziecko ma trudność z dystrybucją głosek podobnych pod względem artykulacyjnym. O słabo utrwalonym wzorcu ruchowym wyrazu świadczą również innego rodzaju zniekształcenia wyrazów. Odnotowałam liczne uproszczenia grup spółgłoskowych, elizje, a także asymilacje głosek i sylab w wyrazie, które powodują, iż wypowiedzi chłopca mogą być niezrozumiałe dla otoczenia.

Zdarzają się kontaminacje wyrazowe (krzyżowanie słów o podobnym brzmieniu lub znaczeniu), które mają związek z zaburzeniami selekcji. Często występują trudności w doborze właściwego słowa, mylenie wyrazów o podobnym brzmieniu lub znaczeniu. Chłopiec czasem nie jest w stanie przypomnieć sobie właściwego słowa i nie zawsze potrafi zastąpić go innym, adekwatnym w danym kontekście.

Michał posługuje się zdaniami prostymi, często też równoważnikami zdań. Zdarza się, iż nie kończy rozpoczętego zdania, jego wypowiedzi są chaotyczne, niepełne. Występują liczne błędy fleksyjne i składniowe.

Jak w każdym przypadku niedokształcenia mowy o typie afazji występują mniej lub bardziej nasilone zaburzenia rozumienia mowy. U 11-letniego Michała przejawiały się one głównie w trudnościach w rozumieniu pojęć np. związanych z kalendarzem, co to jest: dzień – tydzień – miesiąc, albo wyrażeń przyimkowych pod – nad, za – przed itp.

Stwierdzono, iż występują zaburzenia słuchu fonemowego i pamięci słuchowej – zarówno bezpośredniej, jak i odroczonej. Uczeń ma bardzo poważne trudności z powtórzeniem zdania.

Ze względu na tak znaczące trudności werbalne zbadałam chłopca bezsłownym testem inteligencji. Uzyskany wynik wskazywał na przeciętny poziom inteligencji.

Zaobserwowałam, iż chłopiec bardzo chętnie rysuje. Jego prace plastyczne świadczą o inwencji i pomysłowości.

Równocześnie dostrzegałam u chłopca inne problemy, niedotyczące wyłącznie mowy. Michał szybko się męczył, miał trudności z utrzymaniem uwagi na trudniejszych zadaniach.

Zwróciłam uwagę na wyraźne napięcie emocjonalne, niepokój ruchowy, brak pewności siebie, łatwość w wycofywaniu się z zadania. Te cechy uznałam za wyraźne objawy nerwicowe, będące skutkiem przewlekłego stresu, niekorzystnych doświadczeń szkolnych, obfitujących głównie w niepowodzenia.

Chłopiec z trudem odczytywał proste wyrazy. Czynność pisania sprowadzała się do odwzorowywania kształtu liter, pismo zaburzone pod względem graficznym, chłopiec jest leworęczny. Lateralizacja jest skrzyżowana, przy wyraźnej leworęczności występuje przewaga prawego oka i prawej nogi.

Ogólna charakterystyka opisywanego zaburzenia

Niedokształcenie mowy o typie afazji mieszanej, z przewagą motorycznej, z którym mamy do czynienia w przypadku opisywanego chłopca, jest zaburzeniem rozwoju mowy o nieznanej do końca etiologii. Na podstawie dotychczasowej wiedzy stwierdza się, że podłoże może być genetyczne, mogą też oddziaływać różnego rodzaju czynniki patologiczne: pre-, peri- lub postnatalne. Obserwowane u dzieci objawy przypominają zjawiska językowe występujące u chorych z afazją nabytą. Mamy do czynienia z zaburzeniami rozumienia lub nadawania mowy, a najczęściej z obydwoma typami, trudności współwystępującymi w różnych proporcjach. Z językoznawczego punku widzenia opisywane są zaburzenia związków przyległości i związków selekcji w mowie. Wiadomo, iż u osób z afazją nabytą przyczyną utraty lub zaburzeń mowy są uszkodzenia organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym. Istotą obserwowanych trudności w komunikacji werbalnej są zaburzenia programowania mowy – na tym polega patomechanizm afazji.

Podobieństwo objawów i mechanizmów sugeruje, że u dzieci mogą też występować mikrouszkodzenia lub mikrodysfunkcje w rozwijającym się układzie nerwowym. Zdarza się, że te podejrzenia są potwierdzone przez wyniki badań neurologicznych, ale w s...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy