Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

18 listopada 2020

NR 40 (Listopad 2020)

Rola poradni psychologiczno-pedagogicznej w diagnozie i terapii mutyzmu wybiórczego

58

Specjaliści poradni psychologiczno-pedagogicznych powinni odgrywać znaczącą rolę w diagnozie mutyzmu wybiórczego, rozpoznawaniu zaburzenia i planowaniu dalszej ścieżki terapeutycznej dla dziecka z MW.

Poradnia psychologiczno-pedagogiczna jest miejscem, w którym udzielane jest wsparcie dzieciom, rodzicom i nauczycielom. Placówki te od kilkudziesięciu lat pomagają dzieciom i młodzieży z różnymi problemami: trudnościami w nauce, problemach wychowawczych, całościowych zaburzeniach rozwoju, ADHD, trudnościach rodzinnych, kryzysach i wielu innych. Specjaliści pracujący w poradniach są osobami posiadającymi wysokie kwalifikacje, które są przez nich systematycznie podnoszone. W niemal każdej poradni znajdują się specjaliści od dysleksji, zespołu Aspergera, autyzmu, nadpobudliwości psychoruchowej, niepełnosprawności intelektualnej czy wad wymowy.

POLECAMY

W przypadku mutyzmu wybiórczego pracownicy poradni często nadal nie wiedzą, jak skutecznie radzić sobie z tym zaburzeniem. Przyczyn tego faktu należy szukać już w programie studiów wyższych, gdzie mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem najczęściej pomijanym. Wciąż brakuje również specjalistycznych szkoleń w tym zakresie. Często mutyzm wybiórczy jest również mylony z mutyzmem 
czy mutyzmem traumatycznym.

Rola poradni psychologiczno-pedagogicznej w diagnozie i terapii mutyzmu wybiórczego powinna być zdecydowanie większa. Poradnia jest najczęściej pierwszą instytucją, do której jest kierowane „podejrzane” dziecko i to najczęściej od niej zależy dalszy jego los. Dlatego właśnie w poradni powinni znajdować się specjaliści, którzy potrafiliby rozpoznać zaburzenie i zaplanować dziecku dalszą ścieżkę terapeutyczną.

Jak poradnie psychologiczno-pedagogiczne mogą pomóc dziecku z MW?

Po pierwsze – diagnoza

Zakładając, że specjalista (psycholog, logopeda lub pedagog) posiada już odpowiednią wiedzę na temat mutyzmu wybiórczego, może uczestniczyć w procesie diagnostycznym. Należy jednak pamiętać, że diagnozę formalną stawia wyłącznie lekarz psychiatra.

Chcąc dokonać wstępnego rozpoznania MW, w zależności od okoliczności i wieku dziecka będziemy korzystać z:

  • obserwacji dziecka w przedszkolu lub szkole – takiej obserwacji może dokonać sam pracownik PPP lub możemy posłużyć się opinią na temat funkcjonowania dziecka, przygotowaną przez wychowawcę lub specjalistów zajmujących się dzieckiem,
  • kwestionariusza MW: arkusza obserwacyjnego dziecka w wieku przedszkolnym 3–6 lat w kierunku mutyzmu wybiórczego dla nauczycieli (Pałac-Nożewska 2020),
  • kwestionariusza MW+: arkusza obserwacji dziecka w wieku szkolnym 7+ w kierunku mutyzmu wybiórczego dla nauczycieli (Pałac-Nożewska 2020),
  • kwestionariusza ustrukturyzowanego wywiadu w kierunku mutyzmu wybiórczego z rodzicem (Pałac-Nożewska 2020),
  • schematu zwykłego wywiadu z rodzicem – anamneza,
  • aktualnej mapy mowy,
  • wszystkich wcześniejszych badań dziecka, opisów z konsultacji: psychologicznych, neurologicznych, terapeutów SI, pedagogicznych, lekarskich itp.,
  • analizy wcześniejszej pracy terapeutycznej z dzieckiem, np.: w jakich terapiach dziecko brało udział, tzw. drabinek wykorzystywanych w pracy z dzieckiem w szkole lub poza domem, analizy czynników podtrzymujących itp.,
  • zabaw diagnostycznych, rekwizytów lub zabawek pod kątem zainteresowań dziecka – niewymagających mówienia – jeśli dodatkowa diagnoza jest konieczna,
  • badania psychologicznego (jeśli jest konieczne): przygotowania niewerbalnych skal diagnostycznych do diagnozy intelektu i projekcyjnych testów rysunkowych, a także innych metod diagnostycznych pomocnych w diagnozie różnicowej lub zaburzeń współwystępujących, np.: kwestionariuszy wywiadu pod kątem całościowych zaburzeń rozwoju,
  • nagrań dziecka z domu – należy jednak pamiętać, że takie nagranie może być pokazane specjaliście za zgodą dziecka; w wypadku braku takiej zgody, dziecko nie może się o tym dowiedzieć.

Nie zawsze badania dziecka z MW w poradni są konieczne. Jeśli rodzic przyniesie na wizytę zaświadczenie od lekarza psychiatry stwierdzające mutyzm wybiórczy, zwykle wystarcza tylko dokładne przeprowadzenie wywiadu, mapy mowy oraz wypełnienie kwestionariuszy. Analiza mapy mowy oraz zebrane informacje z kwestionariuszy i wywiadu dają nam pełny obraz funkcjonowania dziecka i możliwość określenia jego potrzeb.

Dodatkowe badania w poradni są potrzebne wtedy, gdy rodzic zgłasza problemy edukacyjne, trudności z koncentracją, problemy logopedyczne lub inne problemy wymagające konsultacji specjalistycznej. Badania dodatkowe należy również wykonać, jeśli dziecko stara się o orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.

Trzeba mieć na uwadze, że wizyta w poradni jest dla dziecka z MW bardzo stresująca. Badania dziecka w silnym lęku, które nie mówi lub posługuje się pojedynczymi wyrazami, może skutkować błędną diagnozą. Naciskanie na pacjenta podczas badań może również pogłębić lęk przed mówieniem lub spowodować utratę zaufania do specjalistów. Dlatego zawsze konieczne jest wcześniejsze przygotowanie się do takiej wizyty. Należy również uwzględnić obecność rodzica podczas badania.

Po drugie – dokumenty

Aktualne Prawo oświatowe daje nam kilka możliwości pomocy dzieciom z MW (Pałac-Nożewska 2020):

  • Formułowanie opinii w sprawie objęcia dziecka pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub placówce, a także dostosowania wymagań edukacyjnych wynikających z programu nauczania do indywidualnych potrzeb edukacyjnych ucznia, oraz innych opinii związanych z kształceniem i wychowaniem dziecka. Takie opinie formułowane są dla dzieci w każdym wieku, a poparte odpowiednimi zaleceniami stanowią dokument zapewniający dziecku właściwą pomoc w placówce.
  • Opinia w sprawie wczesnego wspomagania rozwoju (WWRD). Taką opinię można wydać dziecku do momentu podjęcia obowiązku szkolnego. Wydawanie tej opinii budzi jednak wiele wątpliwości z uwagi na brak jednoznacznego ujęcia i definicji niepełnosprawności w rozporządzeniu. Termin „niepełnosprawność” w odniesieniu do dzieci wymagających WWRD jest zawsze interpretowany jako każdy rodzaj niepełnosprawności, stwierdzony przez zespół opiniujący w poradni na podstawie własnych diagnoz lub posiadanej dokumentacji. Dokumentem potwierdzającym niepełnosprawność może być orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie lub diagnoza członka zespołu (Czarnocka 2019). Wczesne wspomaganie rozwoju, definiuje się jako wielokierunkowe oddziaływanie skierowane na dziecko, u którego zdiagnozowano lub podejrzewa się nieprawidłowości rozwojowe. Ideą wczesnego wspomagania rozwoju jest wdrożenie kompleksowego planu działań ukierunkowanego na dziecko – jako pełną osobowość – w środowisku, w którym przebywa (Rafał-Łuniewska 2017).
  • Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na zagrożenie niedostosowaniem społecznym. Podobnie jak z opinią WWRD, wielu specjalistów ma również wątpliwości, czy dziecku z MW takie orzeczenie się należy. Zupełnie jednak niepotrzebnie. Symptomy zagrożenia niedostosowaniem społecznym u dzieci z MW można zauważyć już w przedszkolu (Łoskot 2018). O przyznaniu takiego orzeczenia decyduje zespół orzekający poradni, biorąc pod uwagę całość problemu i występujące symptomy. Pojęcie zagrożenia niedostosowaniem społecznym jest bardzo szerokie i oznacza przede wszystkim występowanie zachowań nieakceptowanych, niezgodnych z przyjętymi ogólnie zasadami i normami. Nieprzystosowanie przejawia się w nieumiejętności funkcjonowania w określonej roli społecznej, np. odgrywania roli ucznia bądź kolegi. Uczeń zagrożony niedostosowaniem społecznym ma problemy z przestrzeganiem zasad panujących w klasie i szkole, wypełnianiem obowiązków ucznia, panowaniem nad własnymi emocjami, sprostaniem oczekiwań rodziców i nauczycieli, opanowaniem treści wynikających z podstawy programowej (Strykowska 2005, za: Matusek 2015). Zgodnie z wiedzą o MW (Johnson, Wintgens 2018), a także moimi osobistymi doświadczeniami takie dzieci przejawiają wszystkie powyższe problemy. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że większość kłopotów dziecka wynika z bardzo silnego lęku (Pałac-Nożewska 2020). Powoduje to:
  • „występowanie zachowań nieakceptowanych” – niemówienie, zwłaszcza do nauczyciela, i nieodpowiadanie na jego pytania zawsze jest zachowaniem nieakceptowanym społecznie, nauczyciele błędnie spostrzegają te dzieci jako: „wyniosłe”, „wyrachowane”, „zbuntowane”, „robiące na złość”,
  • „występowanie zachowań niezgodnych z ogólnie przyjętymi zasadami i normami” – brak zgłaszania swoich potrzeb, w tym fizjologicznych; odmowa chodzenia do szkoły; trudności z kontaktem wzrokowym; nieodpowiadanie na powitania i pożegnania; nieużywanie zwrotów grzecznościowych,
  • „nieumiejętność funkcjonowania w określonej roli społecznej” – odgrywania roli ucznia bądź kolegi – dzieci z MW w zależności od tego, na jakim etapie komunikacyjnym się znajdują, mają wielorakie problemy z nawiązywaniem satysfakcjonujących kontaktów społecznych, są ciche, wycofane, nie podejmują zwykle żadnych znaczących ról społecznych, wolą pozostawać niezauważone, czasem stają się przedmiotem kpin, drwin i żartów,
  • „trudności z przestrzeganiem zasad panujących w klasie i szkole” – nie wykonują poleceń, nie zgłaszają się do odpowiedzi, mogą ze strachu nawet nie pisać, nie brać udziału w przedstawieniach, nie wykładać rzeczy z plecaka, nie pokazywać pracy domowej; odbierane są jako uparte, rozpieszczone, krnąbrne, robiące na złość, gburowate, zadufane w sobie i egoistyczne (skutek silnego lęku),
  • „kłopoty z wypełnianiem obowiązków ucznia” – nieudzielanie odpowiedzi słownych, wycofywanie się z aktywności proponowanych przez nauczyciela, niewypełnianie poleceń,
  • „niemożność panowania nad własnymi emocjami” – mogą nie okazywać zupełnie żadnych emocji (twarz amimiczna, ciało zamrożone) lub używać agresji fizycznej – jako formy odreagowania emocji, nawiązania kontaktu, obrony: popychanie, szczypanie, uderzanie, a także zaburzenia kontroli impulsów: gryzienie języka, gryzienie wargi, skórek, paznokci, włosów i własnych ubrań,
  • „nieumiejętność sprostania oczekiwaniom rodziców i nauczycieli” – brak oczekiwanej mowy, a co za tym idzie – odpytywania ustnego, posiadania przyjaciół, uczestniczenia w wydarzeniach szkolnych i poza-szkolnych, wyjazdów klasowych,
  • „poważne problemy z opanowaniem treści wynikających z podstawy programowej” – mimo bardzo dobrych zdolności poznawczych często mają trudności z opanowaniem treści z powodu braku kontaktu werbalnego z nauczycielem i rówieśnikami, co powoduje problemy z weryfikacją ich prawdziwej wiedzy, paraliżujący lęk może im również utrudniać zapamiętywanie i odtwarzanie materiału.

Powyższa analiza dowodzi, że nie ma żadnych przeciwwskazań do wydania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na zagrożenie niedostosowaniem społecznym dla dzieci ze zdiagnozowanym mutyzmem wybiórczym. O tym, czy zasadne jest wydanie orzeczenia w przypadku MW, decyduje zespół orzekający, uwzględniając poziom rozwoju dziecka, jego występujące trudności i skutki dla funkcjonowania społecznego, poznawczego i emocjonalnego (Czarnocka 2019).

W przypadku mutyzmu wybiórczego pracownicy poradni często nadal nie wiedzą, jak skutecznie radzić sobie z tym zaburzeniem. Przyczyn tego faktu należy szukać już w programie studiów wyższych, gdzie mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem najczęściej pomijanym.

Po trzecie – wydawanie odpowiednich zaleceń

Każdy specjalista pracujący w poradni wie, że zalecenia formułowane w opiniach i orzeczeniach powinny być rzeczowe, praktyczne, bogate w przykłady i zindywidualizowane. Inne zalecenia dostanie dziecko z dysleksją, a inne – z ORM. Dokładnie tak samo jest w przypadku dziecka z MW.

Przykłady zaleceń do pracy z dzieckiem, które mogą być wskazane dla nauczycieli (Pałac-Nożewska 2020).

  1. Systematyczne wzbogacanie wiedzy przez nauczycieli na temat mutyzmu wybiórczego na podstawie gotowych opracowań i materiałów dostępnych w książce Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy Maggie Johnson oraz Alison Wintgens, na spotkaniach grup wsparcia, np.: MWR, uczestnictwo w szkoleniach.
  2. Należy się upewnić, że wszyscy nauczyciele, pracownicy stołówki, sekretariatu, kucharki, konserwator, woźni, obsługa placu zabaw rozumieją potrzeby dziecka i przyjmują wspólne, zgodne podejście.
  3. Usunąć całkowitą presję na mówienie. Oznacza to, że dziecku nie zadajemy pytań, tylko komentujemy jego aktywność np.: „ooo, widzę, że masz misia na bluzeczce. Ciekawe, z jakiej on jest bajki”. Nie należy się nadmiernie wpatrywać czy szukać kontaktu wzrokowego. Nie należy również komentować tego, kiedy dziecko do nas przemówi, np. „ooo, mówisz!”. Nie wymagać zwrotów grzecznościowych. Dziecku należy podkreślić, że nie musi się martwić, ponieważ będzie w stanie mówić, jeśli wspólnie, małymi krokami będziemy do tego dążyć.
  4. Dać dziecku poczucie bezpieczeństwa, np. słowami: „wiem, że to trudne dla ciebie, powiesz mi, gdy będziesz gotowy”. Reagować w sposób naturalny, zwyczajny na to, jeśli dziecko coś powie. Uprzedzać dziecko o wszystkich zmianach, jakie zachodzą w szkole.
  5. Wyznaczyć do pracy z dzieckiem koordynatora – logopedę, psychologa, pedagoga, wychowawcę. Zadaniem koordynatora jest realizacja programu małych kroków. Koordynator powinien czuwać nad samopoczuciem dziecka, nad jego postępami i wyznaczać kolejne cele terapeutyczne.
  6. Formalne sliding-in wyjaśnić zasady i propozycje tworzenia pierwszej drabinki:
    • zrealizowany cel nagradzać naklejką lub znaczkiem,
    • proces tworzenia drabinek uzależnić od wielu czynników: czy jest to początek terapii, na jakim etapie komunikacyjnym znajduje się dziecko, jaką wiedzą dysponują rodzice i koordynator, jaki kontakt jest między dzieckiem a terapeutą,
    • na początku terapii (a także wtedy, gdy nie ma jeszcze dużego doświadczenia) drabinkę przygotować razem z dzieckiem w domu; należy ją omówić z dzieckiem, a nawet przećwiczyć, w kolejnych etapach terapii przejąć obowiązek tworzenia drabinek, gdy dysponuje odpowiednią wiedzą – całkowicie wziąć na siebie zadanie tworzenia drabinek,
    • na drabince umieścić ok. 5 zadań,
    • zaczynać od jak najmniejszego obciążenia komunikacyjnego,
    • zadbać o sliding-in prowadzony w spokojnym, cichym i przyjaznym dla dziecka miejscu,
    • jeśli dziecko nie zrealizowało celu, przyjąć, że był zbyt trudny; w takim wypadku dziecko nie dostaje naklejki, ale nie należy komentować tego, lecz skupić się na osiągniętych celach, za które można gratulować,
    • szept nigdy nie może być celem; kiedy dziecko zaczyna mówić szeptem, należy wrócić do łatwiejszych zadań i zrobić mniejsze kroki,
    • po zakończonym sliding-inie nie wolno robić już żadnych zajęć; każde zajęcia, gry, zabawy niewerbalne utrwalają niemówienie i są przyczyną niepowodzeń w terapii; wszystkie czynności mogą być wykonywane dopiero, gdy dziecko nawiąże swobodny kontakt werbalny z koordynatorem; wyjątkiem jest przyjemna, krótka gra, która może być nagrodą w przypadku osiągnięcia sukcesu, a nie wypełniaczem czasu po porażce.

    Inne formy pracy z dzieckiem:
    • Stwarzanie jak najwięcej okazji do mówienia, nienaciskanie na sam proces mówienia, np.:
    • zapewnić dziecko, że nie wybierze się go do odpowiedzi lub demonstrowania czynności, chyba że samo da znać, że chce być wybrane,
    • wyznaczać zadania, które zapewniają możliwość przemówienia w sytuacjach, które dziecko może uznać za mniej zagrażające, np. „Czy mogłabyś zabrać koleżankę i pokazać jej, gdzie leżą pomoce?”, „Pokaż mamie nasze rysunki wywieszone na korytarzu”, „Pomóż koledze posprzątać przy tablicy”; jeśli widzimy, że dziecko jest sparaliżowane tą sytuacją lub mocno spięte, należy się wycofać i rozbić zadania na łatwiejsze,
    • używać przyjaznych komentarzy i pytań retorycznych typu: „Zastanawiam się, czy 5+2 to 12?”, „Ale śmieszne, co?”, „Widzę tutaj świetny rysunek, ciekawe co to jest?”,
    • umożliwić dziecku udział we wszystkich aktywnościach razem z innymi dziećmi, powierzając zadanie niewymagające mówienia, np.: rozdanie pomocy, podanie rekwizytu do trzymania, pantomima, mówienie chórem, klaskanie.
    • Zadawanie pytań o jak najmniejszym obciążeniu komunikacyjnym, np. takich, na które można odpowiedzieć „tak” lub „nie”: „Czy w Polsce mówi się po chińsku?”,
    • Zachęcać rówieśników do emocjonalnego wsparcia dziecka, organizować zabawy w małych grupkach, takie jak praca plastyczna, rymowanki, zabawy ruchowe i gimnastyczne, gra w piłkę, zabawy we wspólne śpiewanie, dmuchanie piórek, puszczanie baniek mydlanych, joga dziecięca, ćwiczenia relaksacyjne przy muzyce; takie „przerywniki” w lekcji pomogą rozluźnić dziecko i obniżyć lęk.
    • Można prowadzić chóralne sprawdzanie listy obecności – wszystkie dzieci mówią razem: „jest”, „nie ma”.

W razie niepowodzeń w działaniach zawsze należy sprawdzić, czy wszystkie czynniki podtrzymujące MW zostały usunięte.

Po czwarte – współpraca z rodzicami

Współpraca z rodzicami jest konieczna i niezbędna. Nie jest możliwe pokonanie MW, bez udziału rodziców. Poradnia może zaoferować rodzicowi konsultacje indywidualne dotyczące radzenia sobie z problemami dziecka z mutyzmem wybiórczym. Specjalista, który dysponuje odpowiednią wiedzą na temat MW może pomagać rodzicom w wyznaczaniu kolejnych celów terapeutycznych, zadań, omawiać postępy terapii i trudności, analizować czynniki podtrzymujące MW, pomagać w działaniach na terenie szkoły czy przedszkola. Cenne mogą się okazać wskazówki dotyczące wykorzystania konkretnych metod terapeutycznych czy postępowania w różnych sytua...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy