Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie fizjoterapeutyczne u chorych po całkowitym usunięciu krtani

Artykuły z czasopisma | 27 września 2017 | NR 10
440

Niezbędnym uzupełnieniem leczenia choroby nowotworowej krtani jest kompleksowa fizjoterapia. Istotnie pomaga ona pacjentom powrócić do zdrowia oraz przyczynia się do poprawy jakości życia. Odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne pozwala zmniejszyć restrykcje tkankowe powodujące ból, parastezje, zaburzenia czucia, uczucie ściągania czy też ciasnotę tkankową. Ma to wpływ na podstawowy problem laryngektomowanych, jakim jest utrata mowy.

Fizjoterapia a leczenie nowotworów

Fizjoterapia od ponad 25 lat odgrywa istotną rolę w zmniejszaniu niekorzystnych skutków leczenia nowotworów i poprawia jakość życia pacjentów (Kwolek 2003).

Fizjoterapia jest ściśle dostosowana do okresu leczenia i aktualnego stanu pacjenta. Podczas całego procesu usprawniania należy przyjąć, że leczenie onkologiczne jest dla chorego ciężkim przeżyciem, wiąże się z poczuciem utraty własnej wartości i dużym lękiem przed samą operacją i przed jej następstwami. Bardzo istotna jest współpraca fizjoterapeuty z chorym na każdym etapie leczenia onkologicznego. Osoba prowadząca usprawnianie pełni funkcję psychoedukacyjną: odpowiada na wszelkie pytania chorego, poszukuje najlepszych rozwiązań terapeutycznych, zapewnia pacjentowi poczucie bezpieczeństwa i możliwość świadomego uczestnictwa w leczeniu.

Fizjoterapia w szpitalnym okresie pooperacyjnym

W okresie pooperacyjnym pacjent odczuwa dolegliwości związane z bólem, unieruchomieniem i ograniczeniem aktywności fizycznej. W ostatnich latach obserwuje się skrócenie tego etapu leczenia, dlatego bardzo ważne jest intensywne edukowanie chorego w zakresie nauki wykonywania ćwiczeń niezbędnych po wypisaniu ze szpitala.

Istotne jest nauczanie chorych postawy ciała umożliwiającej zabezpieczenie pola operacyjnego przed nadmiernym rozciąganiem. Służą temu: aktywizacja mięśni głębokich szyi, ćwiczenia stabilizacji, czucia głębokiego i reedukacja właściwej postawy. Prowadzi się je przez czynne wykonywanie retrakcji głowy (przesunięcie głowy z pozycji neutralnej w tył) i wykorzystanie technik PNF, z ang. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (Horst 2010, Lederman 2010, Lizak 2002).

Najczęściej wykorzystuje się technikę stabilizacji zwrotnej i rytmicznej – stymulowanie stabilnej, właściwej pozycji ciała. Pacjent po uzyskaniu poprawnej postawy ciała jest spychany statycznie bądź dynamicznie z pozycji równowagi przez dłonie fizjoterapeuty oparte na: głowie (fot. 1a), głowie i barkach (fot. 1b), głowie i tułowiu (fot. 1c). Prowokuje to naprzemienne skurcze izometryczne agonistów i antagonistów w obrębie tułowia, karku, szyi, ramion oraz kończyn górnych i dolnych.


Fotografia 1. Technika stabilizacji zwrotnej wykonywana z ustawieniem dłoni fizjoterapeuty na: głowie (a), głowie i barkach (b), głowie i tułowiu (c) chorego po zabiegu całkowitego usunięcia krtani

Ważnym elementem są ćwiczenia zabezpieczające pole operacyjne podczas wstawania z pozycji leżącej do siedzącej oraz przechodzenia z siedzenia do leżenia. Zaleca się chorym, aby podczas wstawania przytrzymywali dłonią głowę, wykonując ruch retrakcji (fot. 2a, 2b).


Fotografia 2 a, b. Sposoby zabezpieczenia pola operacyjnego u chorego po całkowitym usunięciu krtani podczas przechodzenia z pozycji leżącej do siedzącej

Terapeuta powinien nauczyć pacjenta wykonywania ruchów rotacyjnych, bezpiecznych dla tkanek pola operacyjnego. Ruchy te realizuje się indywidualnie u każdego chorego, do momentu odczucia pierwszego, najmniejszego rozciągania tkankowego. Zaleca się, aby obrót głową był wykonywany z jednoczesną retrakcją (fot. 3).

Fotografia 3. Wykonywanie niewielkich rotacji w odcinku szyjnym kręgosłupa (zabieg wykonywany u chorego w trzeciej dobie po operacji całkowitego usunięcia krtani)

Zwiększenie zakresów czynnych ruchów rotacyjnych w odcinku szyjnym kręgosłupa wprowadza się od 7. do 13. doby po operacji i stopniowo zwiększa się ich zakres. Zakres wykonywanego ruchu ogranicza się przez odczucie chorego rejestrującego pierwsze rozciąganie tkanek. Ćwiczenia te stanowią wczesny etap bezpośredniej mobilizacji pola operacyjnego (fot. 4).

Fotografia 4. Zwiększone zakresy rotacji głowy u chorego po całkowitym usunięciu krtani, w okresie od 13. dnia po zabiegu operacyjnym

Manualną pośrednią mobilizację pooperacyjnych blizn tkankowych powinno się wprowadzać poprzez delikatne rozciąganie tkanek na karku i na częściach zstępujących mięśni czworobocznych. Technikę tę można realizować od 6. lub 7. doby po operacji całkowitego usunięcia krtani do wdrożenia w 13. dobie bezpośrednich manualnych technik mobilizacji, oddziałujących na tkanki miękkie pola operacyjnego (fot. 5).


Fotografia 5. Technika manualnej pośredniej mobilizacji pooperacyjnych blizn tkankowych u chorego po całkowitym usunięciu krtani

Manualną bezpośrednią mobilizację tkanek pooperacyjnych i blizn tkankowych można warunkowo wykonywać poprzez przesuwanie całości blizn w różnych kierunkach. Siła, z jaką odciąga się tkanki, jest uzależniona od wyczuwalnego przez fizjoterapeutę oporu tkankowego lub od odczucia chorego rejestrującego pierwsze rozciąganie tkanek (fot. 6a, b). Mobilizację tę można wprowadzać od 13. lub 14. doby po pozytywnie zakończonej próbie szczelności gardła dolnego i szyjnego odcinka przełyku (Marszałek i Golusiński 2007).

Fotografia 6 a, b. Bezpośrednie manualne przesuwanie całości blizny w różnych kierunkach z jednoczesnym testowaniem ruchomości blizny u chorego po całkowitym usunięciu krtani

Istotnym elementem terapii jest nauczanie pacjentów ww. technik w ostatniej dobie pobytu w szpitalu. U chorych, którzy przeszli pierwotną radioterapię, zaleca się rozpoczęcie wykonywania tych ćwiczeń z co najmniej siedmiodniowym opóźnieniem.

Fizjoterapia po zakończonym leczeniu szpitalnym

Głównym elementem postępowania fizjoterapeutycznego w tym okresie jest stosowanie manualnych technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego w obrębie górnego tułowia, barków, kończyn górnych, szyi i głowy (Barnes 1990, Barral i Croibier 2009, Butler 2000, Chaitow 1999, 2006; 2010a, b, D’Ambrogio i Roth 1997, Lewit 2009, Manheim 2009, Marszałek i wsp. 2003, Marszałek i wsp. 2009, 2012 a, Vernon 2001, Von Piekartz 2007).

Po zakończeniu pobytu w szpitalu chorzy najczęściej zgłaszają następujące problemy związane z przebytym leczeniem onkologicznym, które są istotnymi wskazaniami do wdrożenia postępowania fizjoterapeutycznego:

  • parestezje,
  • ból promieniujący poza pole operacyjne,
  • uczucia ściągania tkankowego w rejonie szyi, karku i barków,
  • zagłębienia tkankowe w rejonie blizny,
  • ból miejscowy w rejonie blizny,
  • obrzęk chłonny szyi i okolicy podżuchwowej.

Celem terapii tkanek miękkich związanych z bliznami u chorych po całkowitym usunięciu krtani jest:

  • osiągnięcie miękkiego oporu końcowego podczas przesuwania blizny i okolicznych tkanek,
  • uwolnienie blizn ze „sklejeń” z głębszymi tkankami,
  • wyrównanie zarysów blizn, które są zagłębiane (wciągane) przez połączenia z głębokimi tkankami,
  • poprawa zakresów ruchów, które są ograniczone przez blizny,
  • zmniejszenie bolesności blizn oraz tkanek je otaczających.

Bezpośrednia technika rozluźniania mięśniowo-powięziowego – rolowanie dynamiczne w różnych kierunkach skóry i tkanki podskórnej w obrębie szyi

Rolowanie wykonuje się przez unoszenie i nieznaczne poziome przesunięcie skóry i tkanki podskórnej w obrębie szyi uchwyconej między palcem wskazującym i kciukiem terapeuty. Siła, z jaką odciąga się tkanki, jest uzależniona od wyczuwalnego przez fizjoterapeutę oporu tkankowego oraz od odczucia rozciągania lub ewentualnego bólu, jaki zgłasza chory podczas wykonywania ćwiczenia (fot. 7).

Fotografia 7. Bezpośrednia technika rozluźniania mięśniowo-powięziowego poprzez rolowanie w różnych kierunkach skóry i tkanki podskórnej w obrębie szyi

Aktywne rozluźnianie mięśniowo-powięziowe w rejonie szyi i obręczy barkowej

  • w rejonie mięśni pochyłych,
  • na części zstępującej mięśnia czworobocznego,
  • na tkance łącznej w bruzdach międzymięśniowych pomiędzy częściami zstępującymi mięśnia czworobocznego a mięśniami pochyłymi i dźwigaczami łopatek.

Fizjoterapeuta powinien mobilizować opuszkami palców ww. struktury anatomiczne, a pacjent w tym czasie wykonuje powolny ruch rotacyjny odcinka szyjnego kręgosłupa w kierunku rozciągania, przeciwnym niż miejsce przyłożenia oporu tkankowego (fot. 8). Barierą końca ruchu jest odczucie rozciągania lub ewentualnego bólu (Buchberger 1999).


Fotografia 8. Aktywne rozluźnianie mięśniowo-powięziowe w rejonie szyi

Mobilizacja tkanek miękkich w rejonie blizn pooperacyjnych i po radioterapii polega na bezpośrednim przesuwaniu i odciąganiu całości blizny względem tkanek położonych głębiej. Siła, z jaką przesuwa się i odciąga tkanki, powinna być uzależniona od wyczuwalnego przez fizjoterapeutę oporu tkankowego oraz od odczucia rozciągania lub ewentualnego bólu, jaki zgłasza chory podczas wykonywania tej techniki (fot. 9). Po dojściu do opisanej bariery pozycję rozciągania utrzymuje się napięcie przez kilka sekund (Manheim 2009, Marszałek i Golusiński 2007).

Fotografia 9. Mobilizacja tkanek miękkich w rejonie blizn pooperacyjnych i po radioterapii

Ekscentryczna i koncentryczna praca mięśniowa języka (technika kombinacji skurczów izotonicznych, z ang. combination of isotonics – Horst 2010, Knott i Voss 1985, Lizak 2002) oraz neuromobilizacja nerwu językowo-gardłowego (Barral i Croibier 2009, Chaitow 1999).

Terapeuta przytrzymuje język pacjenta. Wykonuje delikatne rozciąganie jego mięśni przez wyciąganie języka w kierunkach skośnych, w prawo i w lewo. Chory natomiast nieznacznie stawia opór, pociągając język w kierunku wnętrza ust (fot. 10).


Fotografia 10. Ekscentryczna i koncentryczna praca mięśniowa języka (technika kombinacji skurczów izotonicznych) oraz neuromobilizacja nerwu językowo-gardłowego

Aktywne rozluźnianie mięśniowo-powięziowe tkanek miękkich karku

Terapeuta głęboko rozciera dwoma kciukami mięsień prostownika karku na całej jego długości. Jest to połączone z jednoczesnym, stopniowym wykonaniem zgięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa (fot. 11).

Fotografia 11. Aktywne rozluźnianie mięśniowo-powięziowe tkanek miękkich karku

Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe tkanek miękkich dna jamy ustnej, szyi oraz języka

Terapeuta układa jedną dłoń w okolicy obojczyka pacjenta, blokując w tym miejscu przesuwanie tkanek. Chory w tym czasie wykonuje ruch rotacyjny głową w stronę przeciwną do blizny, z jednoczesnym wyciągnięciem języka. Rownocześnie terapeuta powinien wywoływać napięcie tkankowe ręką znajdującą się w rejonie obojczyka poprzez przesuwanie skóry i tkanki podskórnej diagonalnie w kierunku kaudalnym (fot. 12).

Fotografia 12. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe tkanek miękkich dna jamy ustnej, szyi oraz języka

Mobilizacja powierzchownej powięzi klatki piersiowej, szyi oraz okolicy żuchwy

Fizjoterapeuta, stojąc za leżącym na plecach pacjentem, przykłada jedną dłoń do górnych żeber pacjenta, a drugą kładzie na jego policzku. Głowa chorego jest obracana w stronę przeciwną do przytrzymanego policzka. Terapeuta wymusza tym samym obniżenie żeber pacjenta i wykonywanie pogłębionych oddechów (fot. 13).

Fotografia 13. Mobilizacja powięzi klatki piersiowej

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni czworobocznych części zstępującej, dźwigaczy łopatek oraz grupy mięśni prostowników karku

W celu rozciągnięcia skróconego mięśnia terapeuta układa jedną rękę na barku lub na łopatce pacjenta, a drugą – na jego boku lub z tyłu głowy po tej samej stronie (wzdłuż przebiegu rozciąganego mięśnia). Następnie wykonuje ruch zgięcia do boku lub do przodu, do pierwszego uczucia rozciągania. W dalszej kolejności chory naciska głową na rękę terapeuty i wykonuje skurcz izometryczny przez 8 sek. (fot. 14a, b, c). Fizjoterapeuta biernie zwiększa zakres rozciągnięcia i cały cykl powtarza się 2- lub 3-krotnie (Chaitow 2006 i 2010b, Lewit 2009, Marszałek i Golusiński 2007, Marszałek i wsp. 2003 i 2012a).


Fotografia 14a, b, c. Rozciąganie grupy mięśni prostowników karku (a), dźwigaczy łopatek (b) oraz części zstępującej mięśnia czworobocznego (c)

Poizometryczna relaksacja tkanek miękkich szyi związanych bezpośrednio z bliznami pooperacyjnymi i po radioterapii

Fizjoterapeuta przykłada jedną rękę na końcu blizny, przytrzymując tkanki. Drugą rękę układa na głowie pacjenta, aby nadać kierunek i zwiększyć zakres ruchu w odcinku szyjnym oraz uzyskać opór przy skurczu izometrycznym. Stabilizując tkanki w okolicy końca blizny, terapeuta prosi pacjenta o zwrócenie głowy w stronę, po której jest blizna, a tym samym – o wywołanie skurczu izometrycznego. Następnie pacjent wykonuje obrót głową w kierunku blizny w celu wywołania skurczu izometrycznego. Napięcie utrzymuje się ok. 8 sek., po czym rozluźnia i obrac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Sławomir Marszałek

    Dr hab., dyplomowany osteopata, fizjoterapeuta z kilkunastoletnią praktyką zawodową. Absolwent Sutherland College of Osteopathic Medicine (Belgia). Fizjoterapeuta w Klinice Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Nauczyciel akademicki Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu. Specjalizuje się w leczeniu wszelkiego rodzaju dolegliwości mięśniowo-szkieletowych ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń pooperacyjnych związanych z leczeniem onkologicznym u chorych na nowotwory głowy i szyi. Prowadzi badania naukowe dotyczące terapii dysfunkcji, przeciążeń i urazów układu mięśniowo-powięziowego wykorzystując m.in. manualne techniki osteopatyczne, mięśniowo-powięziowe oraz nerwowo-mięśniowe.

    Wojciech Golusiński

    Prof. dr hab. med. Kierownik Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Wielkopolskim Centrum Onkologii, Prezes Polskiej Grupy Badań Nowotworów Głowy i Szyi, Sekretarz Generalny European Head and Neck Society oraz członek International Federation of Head and Neck Oncological Societies. Jest inicjatorem, twórcą merytorycznym i organizacyjnym I Ogólnopolskiego Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. Od wielu lat jest najlepiej rozpoznawanym polskim laryngologiem chirurgiem głowy i szyi w Europie zajmującym się zagadnieniami związanymi z leczeniem nowotworów głowy i szyi. Autor ponad 160 prac, doniesień i referatów opublikowanych w czasopismach polskich i zagranicznych.