Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Płaszczyzny współpracy logopedy i fizjoterapeuty stomatologicznego

0 23

W procesie multidyscyplinarnego leczenia pacjentów z zaburzeniami w obrębie układu stomatognatycznego rola terapii miofunkcjonalnej jest kluczowa. Główne płaszczyzny współpracy logopedy i fizjoterapeuty będą dotyczyć przede wszystkim pracy nad strukturą oraz funkcją poszczególnych składowych układu stomatognatycznego, mając na celu ich integrację.

Układ stomatognatyczny to zespół morfologiczno-czynnościowy wzajemnie współdziałających tkanek i narządów jamy ustnej i części twarzowej czaszki, które tworzą funkcjonalną całość sterowaną przez ośrodkowy układ nerwowy [Mierzwińska-Nastalska 2009]. Układ stomatognatyczny to pojęcie biologiczno-czynnościowe, szersze w stosunku do określenia „narząd żucia”, jego funkcja nie ogranicza się bowiem tylko do żucia, wstępnego trawienia i połykania pokarmów. Do zadań układu stomatognatycznego należy również udział w formowaniu dźwięków, oddychaniu, utrzymywaniu postawy ciała i wyrażaniu emocji [Jancelewicz 2010].
Potencjalne zaburzenia wynikające z dysfunkcji poszczególnych elementów układu stomatognatycznego:

POLECAMY

  • wady wymowy,
  • wady zgryzu,
  • zaburzenia połykania,
  • zaburzenia oddychania (oddychanie przez usta),
  • nieprawidłowy wzrost kości twarzoczaszki,
  • zaburzenia pozycji spoczynkowej i ruchomości języka,
  • parafunkcje.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ocenia, że zaburzenia zgryzu są trzecim najczęściej występującym zaburzeniem w obrębie jamy ustnej – po ubytkach i chorobach przyzębia [Guo i in. 2016].
Zatem zaburzenia zgryzu stanowią poważny problem zarówno zdrowotny, jak i społeczny na całym świecie. Według dostępnych statystyk, zaburzenia zgryzu (w odniesieniu do płaszczyzny pionowej i poziomej) dotyczą aż 56% światowej populacji dzieci i młodzieży. Wyniki wskazują, że częstotliwość ich występowania jest niezależna ani od wieku, ani od typu uzębienia (mlecznego czy stałego) [Lombardo i in. 2020]. 
Na tym tle dzieci i młodzież zamieszkujące Europę (biorąc pod uwagę klasyfikację według kontynentu) uplasowały się na drugim miejscu z wynikiem 71% tuż za Afryką (81%) i przed kontynentem amerykańskim (53%) [Lombardo i in. 2020].
W Europie występuje również najwięcej przypadków II klasy według Angle’a (tyłozgryz) oraz zgryzu krzyżowego ze wszystkich kontynentów [Alhammadi i in. 2018]. 
W Polsce źródła pokazują, że zaburzenia zgryzu wahają się od ponad 90% [Truszel, Roztoczyńska 2002], do 51,27% [Pawlaczyk-Kamieńska i in. 2012]. Najnowsze dostępne badanie określa występowanie wad zgryzu na poziomie 80,8% [Kalinowska i in. 2018]. Problemem napotkanym przez autorów jest brak ogólno-
polskich badań, a przytoczone wartości opierają się na badaniach małych, lokalnych populacji.
Czynnikiem niezbędnym do prawidłowego rozwoju jest wzajemne oddziaływanie dwóch składowych, tj. struktury i funkcji. Wykazano, że zaburzenia zgryzu (struktury) wpływają na zaburzenie funkcji żucia, połykania czy mówienia [Khan i in. 2013], a także na estetykę i samoocenę, oddziałując na codzienne funkcjonowa-
nie [Bellot-Arcís i in. 2013, Masood i in., 2013].
Istnieje również odwrotna zależność: zaburzenie funkcji, np. języka podczas spoczynku (nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka), mówienia czy połykania (np. tłoczenie języka na zęby), może wpływać na powstawanie wad zgryzu [Assaf i in. 2021].
Wzajemne oddziaływanie struktury i funkcji jest permanentne, dlatego w multidyscyplinarnej terapii pacjenta zawsze należy uwzględnić obie składowe, dobierając odpowiednie narzędzia terapeutyczne.
Wiele badań wykazało wzajemną zależność pomiędzy występowaniem wad zgryzu z wadami wymowy [Lisiecka i in. 2015; Orzelska i in. 2015; Banaszkiewicz i in. 2019; Assaf i in. 2021], nieprawidłowym ułożeniem oraz pracą języka [Marchesan i in. 2012; Yoon i in. 2017; Villa i in. 2019; Banaszkiewicz i in. 2019; Assaf 2021], a także zaburzeniami oddychania [Milanesi i in. 2018, Banaszkiewicz i in. 2019] czy budową twarzoczaszki [Harari i in. 2010].
Zatem wydaje się, że istnieje pilna potrzeba stworzenia wytycznych oraz propozycji interwencji terapeutycznych obejmujących zarówno strukturę (okluzja, stawy skroniowo-żuchwowe, drogi oddechowe), jak i funkcję (np. języka, mięśni żucia, mięśni mimicznych czy sposobu oddychania). Realizacja tak złożonego zadania powinna być prowadzona przez multidyscyplinarny zespół specjalistów – fizjoterapeutów, lekarzy i logopedów.

Diagnostyka układu stomatognatycznego

Fizjoterapia stomatologiczna zajmuje się badaniem funkcjonalnym oraz terapią tkanek układu stomatognatycznego, odpowiedzialnych za żucie, do których przede wszystkim zalicza się: mięśnie żucia, język, stawy skroniowo-żuchwowe oraz układ nerwowy koordynujący ich pracę. Ocenie i leczeniu podlegają także pozostałe mięśnie szyi i głowy, które uczestniczą w żuciu, połykaniu i fonacji.
W ramach oceny narządu żucia należy zwrócić uwagę na powyższe struktury, a także ocenić ich funkcje. Poniższe wytyczne można rozpatrywać jako normatywne, natomiast wszelkie odchylenia są wskazaniem do dalszej diagnostyki funkcjonalnej.
Na pierwszym planie powinna znaleźć się ocena funkcji stawu skroniowo-żuchwowego, w postaci oceny toru ruchu żuchwy podczas otwierania, ruchów bocznych oraz wysuwania. Normą jest symetryczny tor ruchu, a wszelkie odstępstwa w postaci zbaczania skorygowanego lub nieskorygowanego (fot. 1) będą świadczyły o zaburzeniu jego funkcji. Drugim ocenianym parametrem jest występowanie (lub brak) trzasków bądź krepitacji. W zdrowym stawie te zjawiska nie powinny występować. Następnie ocenie podlega zakres ruchomości otwarcia (norma 40–55 mm), ruchów bocznych w prawą i lewą stronę (norma 10–15 mm w każdą ze stron). Ruchy żuchwy powinny być płynne i bezbolesne.
 

Fot. 1. Warianty toru ruchu żuchwy – symetryczny, zbaczanie skorygowane i zbaczanie nieskorygowane. Źródło: Schiffmann i in. [2014]


Drugą badaną okolicą jest jama ustna, gdzie oceniamy obecność girlandów na języku, kresy białej na wewnętrznej powierzchni policzków, a także stopień starcia zębów. Wymienione parametry mogą wskazywać na występowanie parafunkcji w postaci bruksizmu, czyli zaciskania zębów.
W tym miejscu warto wspomnieć również o innych parafunkcjach, czyli nawykowych zachowaniach, które mogą przeciążać narząd żucia czy powodować ból. Najczęściej spotykane to: przygryzanie ust, policzków, obgryzanie skórek lub paznokci, ssanie niezwiązane z odżywianiem czy wypychanie języka. Świetnym narzędziem oceny występowania parafunkcji jest Kwestionariusz Zachowań Ustnych (ang. Oral Behavioral Checklist).
Ocena ruchomości i koordynacji ruchów języka jest kluczowa, gdyż zaburzona pociąga za sobą opisane wcześniej negatywne konsekwencje dla zgryzu, mowy, połykania czy oddychania. Do funkcjonalnej oceny ruchomości języka zaleca się stosowanie czterostopniowej klasyfikacji bazującej na wskaźniku TRMR (stopień 1 >80%, stopień 2 50-80%, stopień 3 <50%, stopień 4 <25%), zaproponowanej przez Yoon i in. [2017] (fot. 2). Pozycja spoczynkowa języka podlega analizie wzrokowej.
 

Fot. 2. Wyznaczanie wskaźnika TRMR poprzez pomiar zakresu ruchomości otwarcia. Oznaczenie skrótów:
MOTTIP – otwarcie z utrzymaniem języka na brodawce międzysiecznej – zdjęcie po prawej;
MIO – maksymalne otwarcie stawu skroniowo-żuchwowego (linia międzysieczna górna i dolna, jako punkty orientacyjne) – zdjęcie po lewej
Źródło: Yoon i in. [2017]


Kolejnym elementem jest ocena tkliwości palpacyjnej mięśni żucia, przede wszystkim żwacza i skroniowego jako dwóch najsilniejszych. Standardowo ocenia się 9 punktów na każdym z mięśni, a siła nacisku wynosi ok. 1 kg (fot. 3). Prawidłowo mięśnie powinny być bezbolesne podczas dotyku. 
 

Fot. 3. Badanie palpacyjne mięśnia żwacza (ekstraoralne)
Źródło: Schiffman i in. [2014]


Ocena sposobu połykania odbywa się na dwa sposoby: wzrokowy, a także poprzez wykonanie testu (fot. 4). Prawidłowe połykanie przebiega bez współruchów mięśni mimicznych, w szczególności mięśni okolicy ust. Można to sprawdzić, prosząc pacjenta o przełknięcie, jednocześnie utrzymując dolną wargę pomiędzy palcami (fot. 4). Innym niepożądanym współruchem jest wyprost kręgosłupa szyjnego.
 

Fot. 4. Ocena sposobu połykania


Ostatnim ocenianym parametrem jest typ oddychania, gdzie oddychanie przez usta (szczególnie u dzieci) prowadzi do wielu zaburzeń funkcjonalnych (np. ruchomości języka), a także strukturalnych (nieprawidłowy wzrost kości twarzoczaszki, zaburzenia zgryzu). W przypadku wątpliwości dotyczących typu oddychania pomocne mogą okazać się funkcjonalne testy oddechowe (Rosenthal test, Gudin test czy Glatzel test) [Ramírez-Velásquez i in. 2019]. Dla przykładu jeden z nich – Gudin test – (fot. 5) polega na ocenie szybkości i symetrii powrotu nozdrzy do pierwotnej pozycji po ich naciśnięciu. Są to proste narzędzia, które każdy może zastosować w gabinecie.
 

Fot. 5. Test Gudin. Źródło: Ramírez-Velásquez i in. 2019


Nie można zapominać o globalnym spojrzeniu, które dotyczy ustawienia głowy, a także ciała w przestrzeni. Najczęstsza nieprawidłowość to pozycja z wysuniętą głową, która niekorzystnie zmienia mechanikę narządu żucia [Haralur i in. 2014], a także może powodować ból w obrębie twarzy, głowy czy kręgosłupa szyjnego [Fernández de Las Peñas i in. 2007, Tang i in. 2021].

Terapia miofunkcjonalna i płaszczyzny współpracy fizjoterapeuty i logopedy

Terapia miofunkcjonalna w rozumieniu fizjoterapeutycznym jest jednym z narzędzi oddziaływania na układ nerwowy poprzez techniki nakierowane na mięśnie żucia, a także ćwiczenia koordynacyjne, trening czucia głębokiego realizowany przez ćwiczenia świadomości ustawienia ciała w przestrzeni oraz kontroli ruchu.
Artykulacja jest wypadkową współdziałania m.in.: pracy stawów skroniowo-żuchwowych, języka, okluzji, mięśni twarzy, głowy i szyi oraz oddychania.
Główne płaszczyzny współpracy logopedy i fizjoterapeuty będą zatem dotyczyć pracy nad strukturą oraz funkcją poszczególnych składowych układu stomatognatycznego, mając na celu ich integrację. Opisywane składowe to:

  • staw skroniowo-żuchwowy,
  • mięśnie żucia i mięśnie mimiczne,
  • język,
  • ustawienie głowy, szyi i postawa ciała.

Odpowiednia ruchomość stawu skroniowo-żuchwowego jest czynnikiem niezbędnym do prawidłowej mowy. Ograniczenia zakresu ruchu, trzaski stawowe, asymetria ruchu czy ból w obrębie twarzy będą czynnikami ograniczającymi realizację zadania. Terapia manualna oferuje techniki przeciwbólowe na SSŻ oraz mięśnie żucia, pozwalające przywracać normatywny zakres i tor ruchu żuchwy.
W tym miejscu warto wspomnieć o pozycji spoczynkowej żuchwy, która jest punktem wyjścia do świadomego rozluźnienia mięśni żucia, odpowiedniego ułożenia języka, prawidłowego oddychania oraz zmniejszenia sił działających na staw skroniowo-żuchwowy oraz zęby. Pozycja ta składa się z czterech elementów:

  • pionizacji języka,
  • braku kontaktu zębów (rozchyleniu łuków zębowych na ok. 3–5 mm),
  • zamknięcia ust,
  • oddychania przez nos.

Jest ona szczególnie ważna, gdyż zaciskanie zębów, zwane inaczej bruksizmem, jest zachowaniem nieświadomym, które przeciąża narząd żucia. Parafunkcje warto wykryć oraz eliminować lub przynajmniej zmniejszać ich intensywność. Przydatny jest kwestionariusz OBC, wspomniany powyżej. Świetnym narzędziem do samodzielnej nauki rozluźniania mięśni żucia oraz wprowadzenia pozycji spoczynkowej żuchwy jest aplikacja BruxApp, dostępna na telefon. Świadome rozluźnienie mięśni i utrzymanie pozycji spoczynkowej jest bardzo ważnym elementem autoterapii.
Pozycja spoczynkowa języka jest ściśle związana z pozycją spoczyn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Tomasz Marciniak

    Mgr fizjoterapii, specjalizuje się w fizjoterapii stomatologicznej i ortopedycznej, absolwent licznych kursów podyplomowych z obszaru terapii manualnej oraz treningu sportowego. Pracownik Wydziału Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie, prowadzi zajęcia dydaktyczne ze studentami oraz w ramach przewodu doktorskiego badania naukowe dotyczące diagnostyki i terapii stawów skroniowo-żuchwowych. Pracuje w międzynarodowym zespole, współprowadząc kursy dla fizjoterapeutów, lekarzy (stomatologów, ortodontów) i logopedów, dotyczące badania i leczenia zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia (ang. temporomandibular disorders – TMD) zgodnie z aktualnymi doniesieniami naukowymi (EMB/EBP). Regularnie uczestniczy w krajowych i międzynarodowych konferencjach naukowych dotyczących fizjoterapii, stomatologii i ortodoncji. Autor i współautor kilku artykułów naukowych. Czas wolny przeznacza na samodoskonalenie oraz trening sportowy, przede wszystkim kolarstwo górskie.

    Weronika Kruk

    Studentka V roku studiów magisterskich na kierunku fizjoterapia na Wy- dziale Rehabilitacji AWF Warszawa. Aktualnie w trakcie stażu klinicznego w Fizjoklinice a także stażu asystenckiego na Wydziale Rehabiliatcji AWF Warszawa. Studentka I roku osteopatii w ramach studiów podyplomowych. Uczestniczka wielu konferencji naukowych oraz kursów specjalistycznych, m.in. z zakresu diagnostyki i terapii zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD). Zdobywca 1. miejsca w Ogólnopolskiej Olimpiadzie Wiedzy Młodych Fizjoterapeutów w 2019 r. W wolnym czasie lubi spacerować z psami, uprawiać sport i uczyć się nowych rzeczy.