Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

21 lipca 2020

NR 38 (Lipiec 2020)

Pacjent z dyslalią i wadą zgryzu

58

Czego mogą się wzajemnie nauczyć od siebie logopeda i ortodonta oraz jakie korzyści czerpie przy tym pacjent? Coraz więcej ortodontów decyduje się na wysłanie pacjenta do logopedy z prośbą o konsultację. Coraz więcej logopedów dostrzega problemy artykulacyjne swoich pacjentów jako wynik nieprawidłowego zgryzu, uniemożliwiającego skuteczną terapię wady wymowy.

W ostatnich czasach ortodoncja rozwijała się szczególnie intensywnie, dając pacjentom coraz więcej szans na piękny uśmiech, ale również na zniwelowanie zaburzeń, takich jak: bruksizm, dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego. Na pacjenta zaczęto patrzeć holistycznie, dostrzegając zarówno zęby, jak i układ kostny oraz mięśnie. To spowodowało, że do leczenia pacjenta ortodontycznego dołączyli fizjoterapeuci, a w późniejszym czasie logopedzi.

POLECAMY

Skutki wad zgryzu

Z wadami zgryzu wiąże się często wiele innych zaburzeń:

  • Nieprawidłowe oddychanie, realizowane torem ustnym zamiast nosowym. Pacjent oddycha chętniej ustami bądź czyni to w sposób mieszany, raz uruchamiając tor nosowy, raz – ustny. Zwłaszcza nocą potrafi dominować jedynie nieprawidłowy, ustny tor oddychania. Starsi pacjenci są w stanie sami zauważyć nieprawidłowości, podając jako przykład mokrą poduszkę rano, nadmierne ślinienie się, chrapanie, bezdechy nocne, wysuszoną śluzówkę jamy ustnej i gardła, wybudzanie się nocą z potrzeby wypicia wody czy poranny ból gardła.
  • Krótkie wędzidełko języka, które nie tylko uniemożliwia pacjentowi wykonywanie precyzyjnych ruchów artykulacyjnych, ale także ma wpływ na zachowanie pozycji spoczynkowej języka oraz prawidłowe połykanie. W ten sposób wtórnie przyczynia się do nieprawidłowego wzrostu kości szczęki i żuchwy, a w efekcie może powodować wady zgryzu lub utrudniać ich leczenie.
  • Niekompetencja warg, przejawiająca się głównie ich niedomykalnością czy też niesymetrycznym zamknięciem szpary ust. Warga górna może wyglądać na skróconą, przyjmując, zwłaszcza u dzieci, trójkątny, „namiotowaty” kształt, bardzo charakterystyczny szczególnie dla ustnego toru oddechowego, ze względu na obniżenie napięcia mięśnia okrężnego warg.
  • Nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka. Język może spoczywać na dnie jamy ustnej, pozostając całkowicie odklejony od podniebienia. Koniec języka może w spoczynku napierać na wewnętrzną stronę dolnych siekaczy lub nawet wciskać się w szczelinę między górnymi i dolnymi jedynkami. W innych przypadkach można zaobserwować język tylko częściowo spionizowany do podniebienia, gdzie jedynie czubek języka opiera się o okolice wałka dziąsłowego, a jego boki i środkowa część grzbietowa pozostają opuszczone.
  • Nieprawidłowe połykanie – np. z masą języka tłoczącą się w przód, na zęby przednie, albo wsuwającą się pomiędzy łuki zębowe (czasem nie tylko z przodu, ale również na boki), połykanie asymetryczne, z aktywniejszym udziałem jednej strony języka (często skorelowane z wadą całej postawy) bądź też połykanie ze zwarciem wargowym, bez udziału masy języka aktywnie unoszącej się do podniebienia twardego (infantylny sposób połykania).
  • Zbyt słabe napięcie i siła mięśni artykulacyjnych, które przekłada się na nieprawidłowości w realizacji funkcji tych mięśni (takich jak oddychanie, odgryzanie, żucie, połykanie). Nieprawidłowe napięcie mięśniowe to nierzadko problem, z którym logopeda nie jest w stanie poradzić sobie bez pomocy fizjoterapeuty. Często to nieprawidłowa postawa i napięcie mięśni całego ciała wpływają na jakość pracy mięśni artykulacyjnych.
  • Utrwalone nieprawidłowe nawyki (parafunkcje, czyli odruchy warunkowe mięśni żwaczowych lub jamy ustnej bądź też jednych i drugich łącznie, niepełniające w danej chwili funkcji fizjologicznych)1. We wczesnym dzieciństwie może to być zbyt długie ssanie smoczka, zbyt długie (zbyt częste) picie z butelki lub ssanie języka bądź palca. W późniejszym czasie mogą to być inne, szkodliwe nawyki: obgryzanie paznokci, gryzienie długopisów, zbyt częste żucie gumy, przygryzanie lub zasysanie wargi albo gryzienie wnętrza policzków i warg.

Na dodatek zaburzeniom tym towarzyszą wady wymowy, z którymi logopedzi często nie radzą sobie konwencjonalnymi metodami. Same ćwiczenia artykulacyjne oraz podanie prawidłowego wzorca artykulacyjnego nie wystarczają – pacjent jest w stanie się skupić i „na chwilę” wypowiedzieć głoskę prawidłowo, jednak zwykle po wyjściu z gabinetu trwałego pozytywnego efektu nie ma.
Wszystkie wymienione wyżej problemy mają jeden wspólny mianownik – wpływają na nieprawidłowy wzrost kości twarzoczaszki dziecka. Dzieje się tak, gdyż w okresie wzrostu i rozwoju dziecka na kości twarzy decydujący wpływ mają mięśnie, które swoją nieprawidłową pracą mogą prowokować kość do nieprawidłowego wzrostu. Otwarta buzia, przez którą dziecko pobiera powietrze, uniemożliwia zachowanie prawidłowej spoczynkowej pozycji języka. Masa języka odkleja się zatem od podniebienia i opada na dno żuchwy, umożliwiając jak najszersze otwarcie jamy gardła do oddychania. Wargi ulegają osłabieniu, a zimne i nieoczyszczone powietrze wpada wprost do gardła, wysuszając śluzówkę jamy ustnej i zmieniając jej florę bakteryjną. Ponieważ język nie opiera się w części przedniej, środkowej i po bokach na kości szczęki, nie wywiera tym samym prawidłowego nacisku na podniebienie, co skutkuje nieprawidłowym ukształtowaniem się tej kości – stąd wysokie podniebienia, wąskie górne łuki zębowe, o kształcie zbliżonym do litery V (choć przypominać powinny U), w które język nie może się już swobodnie zmieścić, nawet jeżeli pacjent zna już jego prawidłową, fizjologiczną pozycję spoczynkową. Stąd do wady zgryzu jest już naprawdę niewielka droga. Czasem opisany powyżej proces dzieje się na oczach logopedy rozpoczynającego pracę z dzieckiem nad jego wadą artykulacyjną. 
To często logopedzi, poza – oczywiście – lekarzami, są w stanie jako pierwsi wykryć wadę zgryzu u dziecka albo przynajmniej zasygnalizować rodzicom swój niepokój i poprosić o konsultację ortodontyczną.

Wczesna diagnoza

Znajomość przyczyn zaburzeń zgryzu może pozwolić na właściwe kierowanie wzrostem i rozwojem narządu żucia w każdym okresie rozwojowym dziecka. Przestrzeganie zasad prawidłowego karmienia niemowlęcia, prawidłowej pozycji głowy i ciała w trakcie snu oraz przestrzeganie higieny jamy ustnej to pierwsze profilaktyczne kroki, jakie mogą podjąć rodzice dziecka, aby uchronić je przed regularnymi wizytami u ortodonty w przyszłości. Na szczególną uwagę zasługuje tutaj zwalczanie nieprawidłowych nawyków ustnych. Działania te, podjęte we wczesnym etapie, można uznać za proste, przeciwprzyczynowe metody leczenia wad zgryzu2.
W przypadku młodszych dzieci, w wieku od 2. do 4. r.ż, najważniejszy do wyeliminowania będzie nawyk ssania i nagryzania palców, szczególnie najsilniejszego – kciuka. W walce z nim pomocne będą wizyty u logopedy oraz psychologa, gdyż bardzo często nawyk ten wynika z nieuregulowanego stanu psychonerwowego dziecka. Diagnoza logopedyczna problemu powinna pomóc w znalezieniu przyczyny przedłużającego się nawyku ssania oraz dobraniu odpowiednich technik poradzenia sobie z problemem. Według A. Kittel, młodsze dziecko z tendencją do ssania palca warto przestawić na ssanie smoczka, który odwróci jego uwagę od ssania kciuka. Należy go podawać tylko do chwilowego uregulowania się, wyciszenia dziecka oraz głównie w celu powstrzymania odruchu ssania kciuka3. W pewnym momencie należy jednak usunąć również smoczek, którego przedłużone używanie także może wpłynąć na tworzenie się nieprawidłowości zgryzowych.
Nieprawidłowy tor oddechowy to również poważny problem, do którego rozwiązania przyczynia się przede wszystkim terapia logopedyczna. Konieczna jest wizyta u laryngologa w celu oceny drożności nosa oraz wielkości migdałków gardłowych i podniebiennych, a w przypadku znacznego przerostu tkanki – także decyzja o ich usunięciu chirurgicznym. Samo udrożnienie gardła i nosa nie przyniesie jednak pełnego rozwiązania problemu – konieczne są odpowiednio dobrane ćwiczenia oddechowe i artykulacyjne, które zmobilizują osłabione mięśnie do utrzymania domkniętej żuchwy oraz utrwalą nowy, prawidłowy, nosowy tor oddychania. Uregulowanie tej funkcji jest kluczowe dla zdrowia dziecka, prawidłowego rozwoju jego kości twarzy, pracy mięśni artykulacyjnych, decydujących także o normatywnej artykulacji. Umożliwia również lekarzowi podjęcie skutecznego leczenia ortodontycznego, możliwie najkrótszego i efektywnego. Przy charakterystycznych cechach oddychania torem ustnym, czyli: ciągle uchylonej żuchwie, osłabionych mięśniach otoczenia szpary ust, obniżonej masie języka, spoczywającej na dnie jamy ustnej oraz wychylonej w przód głowie, jakiekolwiek leczenie ortodontyczne staje się nieskuteczne. Zaburzone są wówczas przede wszystkim funkcje mięśni mimicznych oraz języka, a to z kolei uniemożliwia utrzymanie trwałej zmiany uzyskanej leczeniem ortodontycznym. W tej sytuacji przywrócenie normatywnego toru oddechowego u dziecka jest podstawowym zadaniem terapii logopedycznej, punktem wyjścia do poprowadzenia dalszych ćwiczeń mioterapeutycznych oraz warunkiem sprzyjającym przeprowadzeniu efektywnego leczenia ortodontycznego.

Wady zgryzu a wady wymowy

Wszystkie elementy narządu żucia, tj. wargi, łuki zębowe, język, podniebienie twarde i miękkie, mięśnie żucia, staw skroniowo-żuchwowy, biorą czynny udział w kształtowaniu się ruchowych mechanizmów mowy. Jednak bez zachowania prawidłowych funkcji mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych normatywna wymowa może być zaburzona. Zależność między wadami zgryzu a wadami wymowy jest złożona, ale można wyróżnić trzy najczęstsze mechanizmy tej relacji:

  • problem okluzyjny i (lub) szkieletowy oraz współistniejący problem artykulacyjny,
  • zaburzenie genetyczne bądź metaboliczne wpływające na ośrodkowy układ nerwowy, prowadzące do małej kontroli motorycznej i możliwych zniekształceń morfogenetycznych,
  • faktyczny związek przyczynowo-skutkowy, polegający na tym, że zaburzenia okluzyjne lub strukturalne wpływają na zdolności artykulacyjne4.

Grupy wad zgryzu, przy których jednocześnie najczęściej obserwuje się wady wymowy, to: zgryzy otwarte, przodozgryzy oraz tyłozgryzy z dużym nagryzem poziomym. W zgryzach otwartych, zaburzeniach najczęściej łączonych z nieprawidłową artykulacją, w związku z występowaniem szpar niedogryzowych, dochodzi do zniekształcenia głosek przedniojęzykowo-zębowych: [t], [d], [n], [s], [z], [c], [dz], [ś], [ź], [ć], [dź], [sz], [ż], [cz], [dż], a także [f] i [w], jeśli dolna warga ma utrudniony kontakt z górnymi siekaczami, a czasem także [p], [b] oraz [m] z uwagi na trudności w łączeniu warg podczas artykulacji. Niekiedy dochodzi również do współzależności między wielkością nagryzu pionowego a występowaniem nieprawidłowej artykulacji głosek [l] oraz [r]5. W przypadku tej wady zdarza się także seplenienie międzyzębowe, boczne oraz międzyzębowo-boczne, zwłaszcza jeśli zgryz otwarty występuje na wysokości zębów przedtrzonowych6.
W wadach dotylnych na skutek cofnięcia miejsca artykulacji spółgłosek zębowych zmiany dotyczą brzmienia najczęściej głosek dentalizowanych: [s], [z], [c], [dz], [ś], [ź], [ć], [dź], [sz], [ż], [cz], [dż]7. Jest to wada nazywana seplenieniem wargowo-zębowym lub przyzębowym. Zmiany w artykulacji często wpływają także na brzmienie głoski [r]. Zaburzona może być również artykulacja głosek [p], [b] oraz [m] ze względu na utrudniony lub uniemożliwiony kontakt obuwargowy.
W wadach doprzednich natomiast brak pionizacji przedniej części języka, opieranie się jego końca o dno jamy ustnej i przyleganie do wewnętrznej powierzchni zębów siecznych dolnych skutkują nieprawidłową, dorsalną wymową głosek: [t], [d], [n], [sz], [ż], [cz], [d], [l], [r], [ś], [ź], [ć], [dź], [ń]8.

Wskazówki postępowania ortodontyczno-logopedycznego

W przypadku pacjenta z wadą zgryzu zdarza się, że terapia logopedyczna nie skupia się wyłącznie wokół jego artykulacji. Celem terapii logopedycznej jest usunięcie takich czynników etiologicznych wad zgryzu jak: oddychanie przez usta, obniżone napięcie mięśnia okrężnego ust, nieprawidłowa wymowa głosek dentalizowanych, tłoczenie języka między zęby podczas połykania. Odpowiednio dostosowana terapia logopedyczna może skrócić czas trwania leczenia ortodontycznego, ułatwić je, a po jego zakończeniu zapobiec ewentualnym nawrotom wady zgryzu. Powinna mieć charakter indywidualny, różnić się w zależności od rodzaju i stopnia nasilenia wady wymowy, rodzaju i stopnia nasileni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy