Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

9 lipca 2019

NR 32 (Lipiec 2019)

Mutyzm wybiórczy u dziecka dwujęzycznego Studium przypadku

0 83

Mutyzm wybiórczy jest rzadkim zaburzeniem pojawiającym się w dzieciństwie, ale występującym również w okresie dorastania czy dorosłości. Jego powstanie ma związek z wzajemnym oddziaływaniem wielu czynników, zarówno genetycznych, jak i środowiskowych.

Mutyzm w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych


Od połowy XIX w. do lat 90. XX wieku łączono mutyzm z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi, uporem i manipulacją, aby na początku XXI w. uznać, że odmowa mówienia w określonych sytuacjach i z wybranymi osobami ma przede wszystkim podłoże lękowe i najczęściej wiąże się z dodatkowym rozpoznaniem, zazwyczaj innego zaburzenia lękowego.

W DSM-5 umieszczono mutyzm w kategorii zaburzeń lękowych – dziecko, nastolatek lub dorosły (Viana, Beidel, Rabian 2009) mówi tylko w obecności osób bliskich lub gdy nie ma nikogo w pobliżu, a milczy w sytuacjach, w których otoczenie oczekuje mówienia. Mówienie wynika w naturalny sposób z sytuacji społecznej, ale okoliczności są przez pacjenta odbierane jako niekomfortowe; wiążą się z lękiem, że ktoś może tę wypowiedź usłyszeć; niekiedy wystarczy sama myśl, że ktoś będzie świadkiem mówienia (Morrison 2016, Bystrzanowska 2019). Lęk, który przeżywa dziecko, pojawia się wtedy, gdy rozumie, że oczekuje się od niego zabrania głosu, nie oznacza zaś, że przeżywa go nieustannie. Jednocześnie dziecko jest stale czujne, a przeżywane emocje i reakcje fizjologiczne wpływają na myśli i zachowanie zarówno pacjenta, jak całego jego otoczenia, od osób bliskich po obce (Johnson, Wintgens 2018). Możliwy jest także inny wzór zachowania, w którym dziecko nie rozmawia z bliskimi, a jedyną osobą, z którą podejmuje dialog, jest np. terapeuta (Bystrzanowska 2019). Istnieje wiele możliwości odmowy mówienia, ale można wskazać pewien spójny wzorzec sytuacyjny, charakterystyczny dla każdego pacjenta, gdy nie odzywa się do wybranych osób – można mówić o mutyzmie wybiórczym jawnym (high profile). Mutyzm wybiórczy dyskretny (low profile) wiąże się z bardzo nieznacznymi reakcjami na nawiązywanie relacji i jej podtrzymywanie – dzieci nie rozmawiają, nie proszą o pomoc, nie zgłaszają skarg, co wiąże się z przeżywaniem wysokiego poziomu lęku związanego z oceną społeczną (Johnson, Wintgens 2018). Podobne zachowania występują też u dzieci, które zaczynają robić postępy w terapii.

W ICD-10 mutyzm wybiórczy nie został klasyfikowany jako zaburzenie lękowe, ale jego objawy są rozumiane jako lęk o charakterze społecznym (Bryńska 2005). Znalazł się więc wśród zaburzeń emocjonalnych zwykle rozpoczynających się w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym, takich jak zaburzenie hiperkinetyczne, zaburzenia zachowania, mieszane zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia emocjonalne zaczynające się zwykle w dzieciństwie, tiki oraz inne zaburzenia zachowania i emocji (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych… 2000). Oznacza to, że w ICD-10 mutyzm jest rozumiany jako zaburzenie dotyczące tylko dzieci, a nieujawniające się także u starszych (Holka-Pokorska, Piróg-Balcerzak, Jarema 2018). Mutyzm wybiórczy w ICD-10 różnicujemy z całościowymi zaburzeniami rozwoju, schizofrenią, specyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka oraz przejściowym mutyzmem stanowiącym część lęku separacyjnego u małych dzieci (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych… 2000). Mimo że w obu klasyfikacjach zaburzeń psychicznych mutyzm różnicuje się z całościowymi zaburzeniami rozwoju, w wielu krajach pojawiła się tendencja diagnostyczna, aby stawiać obie diagnozy, także w Polsce (Bystrzanowska 2019). W ICD-11 mutyzm wybiórczy jest traktowany tak jak w DSM-5.

Pojawienie się mutyzmu wybiórczego, podobnie jak inne zaburzenia, ma związek z kombinacją czynników genetycznych i środowiskowych (Johnson, Wintgens 2018; Hua, Major 2016). Ryzykownym uwarunkowaniem są geny, które odpowiadają za wrażliwość dziecka, odczuwany przez niego poziom lęku i niepokoju, tworząc podstawy reaktywnej osobowości. Dziecko wykazuje nadmierną wrażliwość na opinie innych, na niepewność i na otoczenie, co sprawia, że jest cały czas nadmiernie wyczulone na najmniejsze bodźce zewnętrzne pochodzące ze świata, ale też te wewnętrzne, płynące z ciała, które rozumie jako zagrażające. Badania prowadzone wśród rodziców pacjentów pokazują zwiększone, bardziej niż w grupach kontrolnych, występowanie wśród nich mutyzmu, małomówności i lęku społecznego (Hua, Major 2016). Jednocześnie inne badania pokazują, że ze względu na to, iż występowanie objawów mutyzmu i lęku społecznego się rozmija (lęk społeczny diagnozuje się u nastolatków), a dzieci z rozpoznaniem mutyzmu mają niższy poziom lęku niż te z fobią społeczną, zaliczenie mutyzmu do zaburzeń lękowych nie musi być adekwatne (Holka-Pokorska, Piróg-Balcerzak, Jarema 2018).

Bodźcami wywołującymi mutyzm wybiórczy są wydarzenia życiowe. Może to być niespodziewane oddzielenie od rodziców czy rodzica (przeprowadzka, śmierć, żałoba), nieznane zasady panujące w otoczeniu (związane np. z dwujęzycznym środowiskiem), nieznane dziecku wartości, otoczenie wymagające osiągnięć, które przez wrażliwe dziecko mogą być uznane za nadzwyczajne, a nawet takie, które jest nadmiernie głośne) (Johnson, Wintgens 2018). Utrzymywanie się zaburzenia warunkują czynniki podtrzymujące lęk przed mówieniem i nasilające go – uznanie, że mówienie jest przeżyciem negatywnym, związanym z dużym przymusem, którego należy unikać, a samo unikanie jest nagrodą, którego efekt w postaci niemówienia staje się stałą strategią radzenia sobie z lękiem wiążącym się z mówieniem (Johnson, Wintgens 2018).


Co ułatwia diagnozę?


Aby można było postawić diagnozę mutyzmu wybiórczego, pacjent powinien mieć prawidłowo rozwinięty poziom mowy (lub bliski prawidłowemu) oraz uczestniczyć w sytuacjach, kiedy mówi normalnie lub prawie normalnie. Część dziecięcych pacjentów cechują opóźnienia w rozwoju mowy lub występują u nich trudności w artykulacji, co nie zmienia faktu, że komunikują w sposób zapewniający im społeczne interakcje i zrozumienie w sytuacjach, gdy kontekst społeczny odbierają jako wystarczająco komfortowy, aby mówić, a brak mówienia jest konsekwentny i przewidywalny (Bystrzanowska 2019). Przyjmuje się, że pacjenci z diagnozą mutyzmu nie powinni mieć problemów z prawidłowym słuchem, rozumieniem (znają język otoczenia), artykulacją, słownictwem (mają odpowiednią wiedzę) i składnią, a także ekspresją mimiczną i naśladowczą. Rozpoznania można dokonać w sytuacji, gdy odmowa mówienia występuje i utrzymuje się nie krócej niż jeden miesiąc, z wyłączeniem pierwszego miesiąca nauki w szkole (należy pamiętać, że dla dziecka to bardzo intensywne doświadczenie, kiedy odmowa mówienia może się pojawić jako reakcja na nowe otoczenie, a czas na adaptację jest niezbędny) (Bryńska 2005; Johnson, Wintgens 2018; Krysanski 2003).

W mutyzmie pacjent nie boi się negatywnych konsekwencji wynikających z niemówienia, ale sam akt mówienia wiąże się z pojawieniem się irracjonalnego lęku. To mutyzm wywołuje silny lęk u pacjenta, a w fobii społecznej lęk wywołuje uczucie paniki wywoływane przez określony bodziec i pacjent też niespecjalnie przejmuje się wpływem jego fobii na innych (Johnson, Wintgens 2018). Badania pokazały, że dzieci z diagnozą mutyzmu wybiórczego nie zgłaszają większego poziomu lęku niż dzieci z diagnozą fobii społecznej (Viana, Beidel, Rabian 2009), ale niektórzy badacze uważają, że mutyzm można rozumieć jako strategię radzenia sobie z lękiem, kiedy rozumie się odmowę mówienia jako unikanie (Yeganeh, Beidel, Turner 2006; Viana, Beidel, Rabian 2009).

Z literatury naukowej wynika, że nie ma jednoznacznych danych określających rozpowszechnienie mutyzmu – waha się ono od 1,9% w Finlandii do 0,18% w Szwecji, tymczasem w USA określa się na poziomie 0,71%, w Izraelu – 0,76% (Bystrzanowska 2019), a jednocześnie istnieją dane, które podają rozpowszechnienie mutyzmu na poziomie 0,02% (Bryńska 2005) lub 0,1% (Morrison 2016). Wielu badaczy wskazuje, że niezależenie od danych, mogą one być niedoszacowane (Bystrzanowska 2019), nie uwzględnia się bowiem przypadków dyskretnego mutyzmu wybiórczego, kiedy dzieci udzielają krótkich odpowiedzi, ale nie rozmawiają swobodnie, unikając zadawania pytań (Johnson, Wintgens 2018).


Diagnoza


Przewlekła odmowa mówienia w sytuacjach społecznych, kiedy od dziecka, którego rozwój przebiega prawidłowo, wymaga się wypowiedzi ustnych, jest sytuacją wzbudzającą uwagę obcych, np. nauczycieli, i niepokój rodziców, co najczęściej prowadzi do prób zrozumienia takiej sytuacji (Bystrzanowska 2019). Wczesne rozpoznanie i interwencja są kluczowe w skutecznej terapii mutyzmu wybiórczego. Aby myśleć o diagnozie, muszą zaistnieć odpowiednie wskazania:
dziecko ma spójny wzorzec mówienia i milczenia w określonym otoczeniu i do konkretnych osób,
•    dziecko odmawia mówienia nawet, gdy jest to sprzeczne z jego interesem,
•    dziecko mówi bez jąkania się, ale ma uczucie znieruchomienia, gdy ma mówić, co oznacza niemożność wydania głosu lub uczucie, że grzęźnie on w gardle,
•    braku mówienia nie można wytłumaczyć lepiej niż diagnozą mutyzmu, żadnym współwystępującym rozpoznaniem, a nawet jeśli występują zaburzenia mowy lub znajomości języka, to wzorzec mówienia i milczenia jest stały.

Mutyzm wybiórczy może być jawny lub ukryty, progresywny, może łączyć się z zaburzeniami mowy lub języka (albo nauką drugiego języka), z innymi diagnozami, z chorobami somatycznymi oraz problemami natury środowiskowej.

Istnieje też mutyzm pourazowy, zwany reaktywnym, który stanowi reakcję emocjonalną na sytuację traumatyczną, powodowany przez nawracające sytuacje wywołujące lęk, złość czy żal, a odmowa mówienia jest nagła, następuje po konkretnym tragicznym wydarzeniu i nie zależy od okoliczności i sytuacji (Johnson, Wintgens 2018). Taka odmowa mówienia mieści się w obrazie stresu pourazowego PTSD. Mutyzm wybiórczy nie ma również związku z psychogenną utratą głosu (częściowa lub całkowita utrata głosu, możliwy jest szept lub poruszanie ustami, związana z czynnikami emocjonalnymi), ani z zaburzeniami konwersyjnymi (poczucie oderwania lub oddzielenia od siebie) (Morrison 2016), zaś niektóre dzieci określa się mianem niechętnie mówiących, gdy są bardziej nieśmiałe, brakuje im wiary w siebie, a ciągłe poprawianie podczas mówienia przez dorosłych pozbawia je inicjatywy i chęci mówienia (Morrison 2016).

Postawienie diagnozy mutyzmu wybiórczego jest zadaniem psychiatry, a terapia wymaga współdziałania kilku specjalistów – pediatry (Hua, Major 2016), psychologa, logopedy, a także nauczycieli i rodziców. Każdy z nich przynajmniej raz w karierze zetknie się z dzieckiem, które ma mutyzm wybiórczy (Sharp, Sherman, Gross 2007). Badanie obejmuje zebranie informacji o profilu emocjonalnym i społecznym dziecka, nawykach związanych z mową i językiem oraz umiejętności poznawczych oraz o stylu postępowania w domu i szkole w związku z trudnościami dziecka (Morrison 2016). Może mieć charakter podstawowy (wystarczy w większości przypadków) lub pogłębiony (jeśli nie jest konieczny, nie należy rozszerzać, aby ograniczyć lęk dziecka dotyczący jego problemu z mówieniem). Na podstawowe badanie składa się wywiad z rodzicami, informacje ze szkoły (nie zaleca się obserwacji, aby dodatkowo nie podkreślać znaczenia niemówienia), w tym kwestionariusz oceny pracy ucznia, skale oceny komunikacji oraz wywiad z dzieckiem (Morrison 2016). Wszystko to służy sporządzeniu obrazu nawyków pacjenta związanych z mową oraz ustaleniu czynników podtrzymujących zaburzenie.


Opis przypadku – pacjent


Chłopiec w wieku 12 lat trafił do dziennego oddziału psychiatrycznego w szpitalu dziecięcym z powodu trudności w mówieniu. Nie rozmawiał z nikim poza rodzicami, rzadko można było usłyszeć jego głos, odmawiał odpowiedzi na zadawane pytania, niekiedy kręcił przecząco głową. Gdy się odzywał, mówił cicho, widać było, że mówienie sprawia mu trudność. Najczęściej jednak milczał, patrząc przed siebie albo w bok i unikając kontaktu wzrokowego, nawet starał się nie patrzeć na rozmówcę. Chłopiec przeprowadził się do Polski wraz z rodzicami z zagranicy. Była to decyzja, która spowodowała zmianę życia całej rodziny – również chłopca: w wyniku przeprowadzki całkowicie utracił kontakt ze środowiskiem, które znał. Zmiana nasiliła jego wcześniejsze kłopoty – zawsze był odbierany jako nieśmiały, mało mówił, wykazywał trudności w nawiązywaniu relacji z rówieśnikami – w szkole miał jednego kolegę, z którym rozmawiał, do innych dzieci odzywał się w niewielkim stopniu. Mama relacjonowała, że w domu podejmował rozmowę z babcią i rodzicami, nie odzywał się do dziadka, wujka ani cioci, z którymi mieszkał. Często bawił się sam, ale mama nie umiała dokładnie powiedzieć, w jaki sposób.

Trudności nasiliły się po przeprowadzce do Polski. Do nowego mieszkania wprowadzili się we troje, reszta rodziny pozostała na miejscu. Rodzice znaleźli tutaj pracę, a chłopiec poszedł do szkoły. Nauczyciele oczekiwali od niego mówienia w języku polskim, bo przecież był Polakiem, wprawdzie mieszkającym za granicą przez całe dotychczasowe życie, podobnie jak jego rodzice. Polskę pamiętali jedynie dziadkowie, ale rodzice zadeklarowali dobrą znajomość języka także u syna. Okazało się, że nie jest to takie proste – chłopiec miał kłopot z językiem polskim. Często odpowiedzi na pytania sprawiały mu problem, a później okazało się, że również samo rozumienie pytań. Skutek był taki, że po kilku próbach dzieci przestały pytać, a nawet angażować chłopca w relacje. On sam w ciągu kilku miesięcy niemal zapadł się w sobie, zgarbił, chował głowę w ramionach i nie odrywał wzroku od ziemi. Na zadane pytania nie odpowiadał, a im bardziej rozmówca naciskał, starając się uzyskać odpowiedź, tym bardziej widać było, że chłopiec stara się zniknąć. Wychowawca przekazywał regularnie informacje o radzeniu sobie chłopca w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy