Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

21 maja 2018

NR 25 (Maj 2018)

Dziecko afatyczne –
współpraca psychologa i logopedy

575

Diagnozowanie i terapia dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji odbywa się głównie na pograniczu psychologii i logopedii. Logopeda jest przygotowany do oceny mowy i sprawności językowej, a psycholog odpowiada za prawidłową ocenę rozwoju psychoruchowego, w tym inteligencji, pamięci, emocji, uwagi i funkcji percepcyjnych. Istotna jest tutaj ścisła współpraca psychologa z logopedą.

Diagnoza – błędy i ich przyczyny

Dziecko afatyczne trafia do specjalistów z powodu zaburzenia rozwoju mowy i języka. Jest to zwykle główny, choć często nie jedyny powód skierowania dziecka do specjalisty. Deficyt mowy i sprawności językowej jest w różnym stopniu widoczny i nie zawsze ujawnia się jako pierwszoplanowy. Z różnych powodów dziecko z tym zaburzeniem może mieć trudności, np. w relacjach społecznych i uczeniu się różnych czynności, czasem nawet związanych z samoobsługą. Nierzadko u dzieci z zaburzeniem językowym, czasem nawet u tych w wieku szkolnym, deficyt językowy jest „zamaskowany”. Jak twierdzi Agnieszka Maryniak1, dziecko z zaburzeniem językowym może uzyskiwać następujące, mylne lub nie w pełni adekwatne diagnozy, takie jak: niedojrzałość emocjonalna, zaburzenia uwagi, ADHD, zachowania opozycyjno-buntownicze, zaburzenia ze spektrum autyzmu, obniżona sprawność intelektualna, zaburzenia emocjonalne, depresja (zwykle u dzieci starszych), trudności w nawiązywaniu satysfakcjonujących relacji społecznych. Wymienione zaburzenia mogą współwystępować z niedokształceniem mowy o typie afazji, ale w tym przypadku nie są głównym problemem dziecka, który powinien być zauważony, zdiagnozowany po to, by postępowanie w szkole i terapia były prawidłowe.

POLECAMY

Co może być przyczyną tego rodzaju błędów diagnostycznych popełnianych wobec dzieci i młodzieży z deficytem językowym? U wszystkich omawianych tu dzieci obok objawów specyficznych, związanych z mową (deficyt podstawowy) występują objawy niespecyficzne, towarzyszące zaburzeniu2. Niejednokrotnie potrzeba czasu i dużej wnikliwości diagnostycznej, by rozstrzygnąć, jaki jest główny problem dziecka. 

Warto zauważyć, że spośród interesujących  psychologa  funkcji psychicznych – mowa jest funkcją bardziej od wielu innych uzewnętrznioną. Obserwując dziecko, próbujemy lepiej lub gorzej zarejestrować, jak i co mówi. Zauważmy też, że zwykle na podstawie werbalnej aktywności dziecka psycholog ocenia wiele innych, bardziej uwewnętrznionych funkcji poznawczych, takich jak pamięć, myślenie pojęciowe, inteligencja. Od dawna uznawana jest w psychologii prawidłowość, że umiejętność definiowania słów jest dobrym miernikiem intelektu. 

Uwarunkowania diagnozy psychologicznej dziecka z niedokształceniem mowy

U dziecka z niedokształceniem mowy o typie afazji mamy sytuację szczególną. Brak lub ograniczenia w zakresie mowy czynnej oraz w różnym stopniu nasilone deficyty mowy biernej stawiają psychologa wobec konieczności odmiennego podejścia do sposobu zbierania informacji o możliwościach poznawczych dziecka. Psycholog staje wobec potrzeby wykorzystania innych niż zwykle metod badania, a przede wszystkim musi być ostrożny w sposobie interpretowania wyników badania. Powinien też pamiętać, jak ważną metodą badania jest obserwacja dziecka w różnych sytuacjach zabawowych i zadaniowych, co jest możliwe nawet w gabinecie (jeśli z powodów logistycznych lub innych niemożliwa jest obserwacja dziecka w jego naturalnym środowisku). Tę metodę wykorzystuje też doświadczony logopeda, co powinno ułatwiać wymianę spostrzeżeń i wniosków w zespole. 

Wykorzystanie opisu i analizy mowy

Badający dziecko afatyczne psycholog nie może pominąć opisu i analizy mowy, języka i ogólnej zdolność komunikacji dziecka z otoczeniem społecznym (objawów specyficznych). W tym obszarze diagnozy psycholog potrzebuje pomocy logopedy – jego wiedzy oraz umiejętnego wykorzystania narzędzi służących do oceny czynności mowy i podsystemów języka. Logopeda rejestruje, opisuje i analizuje zjawiska występujące w mowie i języku dziecka po to, by wspólnie z psychologiem opisać i zrozumieć objawy zakłócenia lub zaburzenia ich rozwoju. Zawsze wtedy opieramy się na wiedzy o czynnościach mowy, oceniamy bierny i czynny aspekt mowy, analizując rozumienie i mowę czynną (tzw. produkcję) w odniesieniu do podstawowych podsystemów języka: fonetyczno-fonologicznego, leksykalno-semantycznego, morfologiczno-składniowego3. Opis w taki sposób przeanalizowanych objawów w połączeniu z danymi z badań i obserwacji psychologicznych pozwala nam ustalić, czy u skierowanego do nas dziecka mamy faktycznie do czynienia z niedokształceniem mowy o typie afazji.

Ocena funkcji poznawczych dziecka 

Psycholog musi brać pod uwagę, że ocenę funkcji poznawczych oraz poszczególnych obszarów rozwoju psychoruchowego i emocjonalnego dziecka należy prowadzić głównie za pomocą prób i testów niewerbalnych oraz różnorodnych i ukierunkowanych obserwacji jego zachowań i umiejętności. Ważnym źródłem informacji powinien być wywiad z rodzicami (opiekunami) dziecka. Umiejętności werbalne dziecka afatycznego nie są wystarczającą reprezentacją jego myślenia, spostrzegania i zapamiętywania, o których psycholog powinien wnioskować na podstawie zadań w jak najmniejszym stopniu wymagających użycia i rozumienia słów i zdań.

Badanie dziecka poniżej 4. roku życia

Postawienie diagnozy niedokształcenia mowy o typie afazji jest trudne u dzieci poniżej 4. r.ż.; w wielu przypadkach bezpieczniej byłoby mówić o ryzyku tego zaburzenia. Ta ostrożność w diagnozowaniu dotyczy obu wspomnianych zakresów diagnozy (logopedycznej i psychologicznej). Rejestrując poważne opóźnienie rozwoju mowy, logopeda ma nierzadko wątpliwości, czy jest to tylko tzw. proste opóźnienie, czy głębsze zaburzenie. Sytuacja braku słów, zdań w mowie czynnej może w wyniku skoku rozwojowego znacząco się zmienić, dziecko zaczyna mówić zdaniami i pozostają głównie np. trudności artykulacyjne. Próbujemy określić niektóre wyznaczniki głębszego zaburzenia rozwoju mowy u dziecka do 4. r.ż., ale nie jest to tematem tego artykułu. Psycholog w przypadku małego dziecka skupia się głównie na ocenie jakościowej. Wyznacza profil rozwoju poszczególnych funkcji psychomotorycznych. U dziecka z niedokszałceniem mowy o typie afazji spodziewamy się dysharmonii rozwojowych, ale z doświadczenia wiemy, że nie ma jednakowego i bardzo typowego ich wzorca. Wiąże się to z wewnętrznym zróżnicowaniem grupy dzieci z n.m. o typie afazji; głównie z tym, czy w większym stopniu zaburzona jest mowa czynna, czy bierna i jakie są objawy niespecyficzne. Psycholog musi mieć na uwadze to, że zaburzony rozwój językowy powoduje inny przebieg rozwoju umiejętności poznawczych dziecka. Musi też pamiętać, że jeśli jako przyczynę n. m. o typie afazji przyjmuje się dysfunkcje w pracy centralnego układu nerwowego, mają one również wpływ na inne funkcje psychiczne u dziecka. Jeśli zakładamy, iż nieprawidłowości w zakresie funkcji poznawczych, emocjonalno- motywacyjnych oraz społecznych są uwarunkowane podstawowym deficytem, jakim jest zaburzony rozwój mowy, określamy je mianem niespecyficznych objawów niedokształcenia mowy o typie afazji. 

Diagnoza dziecka starszego

Badanie dziecka starszego (powyżej 5. r.ż.) jest zwykle łatwiejsze. Spotkanie z takim dzieckiem może trwać dłużej, możemy już oczekiwać uczestniczenia dziecka w sytuacjach zadaniowych, a nie tylko kierowanej zabawie i wplatanym w nią umiejętnie próbom badania.

Ważne jest zespołowe ocenianie umiejętności dziecka, bo każdy ze specjalistów rejestruje tylko niewielki wycinek aktywności dziecka, a wyniki uzyskane nawet z użyciem standaryzowanych i normalizowanych narzędzi też mogą być narażone na błędy jakościowe.

Rozwój mowy dziecka zdrowego najbardziej intensywnie przebiega w okresie pierwszych lat życia, jeśli w wieku późniejszym rejestrujemy poważne deficyty sprawności językowej, możemy z większą pewnością formułować wnioski. Psycholog może skorzystać z większej liczby narzędzi diagnostycznych, ale wnioskowanie na podstawie wyników badania, podobnie jak u małego dziecka, wymaga ich zrozumienia i ostrożności w interpretacji. Ważne jest zespołowe ocenianie umiejętności dziecka, bo każdy ze specjalistów rejestruje tylko niewielki wycinek aktywności dziecka, a wyniki uzyskane nawet z użyciem standaryzowanych i normalizowanych narzędzi też mogą być narażone na błędy jakościowe. Istotne są wnioski z obserwacji nauczycieli i rodziców; mogą one zmienić lub modyfikować całość oceny dziecka. Podkreślamy zawsze konieczność interdyscyplinarnej diagnozy4 z udziałem audiologa, foniatry, neurologa lub psychiatry. Ma to związek z tym, że diagnoza n.m. o typie afazji jest diagnozą przez wykluczenie innych zaburzeń, takich jak niedosłuch, autyzm czy niepełnosprawność intelektualna. Psycholog i logopeda też powinni dążyć do porozumienia i współpracy z neurologiem, mimo że metody ich pracy i język opisu zaburzeń są różne. W kontekście współpracy z neurologiem sytuacja diagnostyczna jest o tyle trudna, że nie znamy etiopatogenezy zaburzenia. Nie mamy do czynienia z jednoznacznym czynnikiem uszkadzającym mózg w obszarach odpowiedzialnych za mowę i język, wiemy jednak, że podłożem głębokich i przez całe życie utrzymujących się ograniczeń w komunikacji werbalnej, pamięci i uczeniu się są, jak wspomniałam, nieprawidłowości w pracy OUN. 

Opis i ocena zaburzeń niespecyficznych

Etiologia niedokształcenia mowy o typie afazji nie jest jasna. W krajach głównie anglojęzycznych są prowadzone badania na ten temat, których wyniki nie są jednoznaczne5. Jedna z przyjmowanych hipotez wiąże przyczyny zaburzenia z wolniejszym przetwarzaniem informacji przez ośrodkowy układ nerwowy. Twórcy pojęcia SLI (Specyfic Language Impairtment) zakładają, że zaburzenie nie wiąże się z uszkodzeniem o charakterze neurologicznym, równocześnie jednak w tym podejściu wskazuje się na przyczyny o charakterze genetycznym, związane np. z nietypową budową struktur kory mózgowej. Wolniejsze przetwarzanie informacji przez OUN ma również związek ze sposobem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy