Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

9 lipca 2019

NR 32 (Lipiec 2019)

Dzieci z zespołem Retta – diagnostyka i leczenie

0 79

Osoby z zespołem Retta ze względu na charakterystyczne cechy behawioralne są nazywane milczącymi aniołami. Tracą zdolność mówienia i sprawność manualną, wycofują się z interakcji społecznych, sprawiają wrażenie wyobcowanych. 

Zespół Retta (RS od ang. Rett Syndrome) to rzadkie, uwarunkowane genetycznie i postępujące zwyrodnienie tkanki mózgowej, które ujawnia się po kilku miesiącach życia u dotychczas prawidłowo rozwijającego się dziecka. Charakteryzuje się współwystępowaniem licznych symptomów, głównie ze strony układu nerwowego, żołądkowo-jelitowego i szkieletowego (Pietrykowska i in. 2014; Pużyński, Rybakowski, Wciórka 2011).


Etiologia


Zespół Retta jest chorobą genetyczną, dziedziczoną z płcią o charakterze dominującym. Najczęściej wiąże się z mutacją genu MECP2 położonego na chromosomie X w locus XQ28. W większości przypadków jest to mutacja powstająca de novo, przeważnie na chromosomie pochodzącym od ojca. Mutacje genu MECP2 i obniżenie aktywności biologicznej jego produktu prowadzą do zaburzeń w rozwoju mózgowia, czego konsekwencją mogą być zmiany neurologiczne oraz deficyty dotyczące funkcji poznawczych i wykonawczych. Mutacje na chromosomie X genu MECP2 można znaleźć u 95–97% osób z typowym RS. Pozostałe 3–5% chorych, które ściśle spełniają kryteria kliniczne zespołu, nie ma zidentyfikowanej mutacji w MECP2. Co więcej, w zaledwie 50–70% przypadków nietypowych zespołów Retta identyfikuje się mutacje w MECP2 (Neul i in. 2010). Z tego też powodu mutacje MECP2 nie są ani konieczne, ani wystarczające do postawienia jednoznacznie diagnozy, a zespół Retta pozostaje diagnozą opartą ściśle na objawach klinicznych.


Epidemiologia


Międzynarodowe Towarzystwo Zespołu Retta zarejestrowało na świecie ponad tysiąc przypadków choroby (Dure i in. 1998; Pużyński i in. 2011), jednak rzeczywista liczba chorych jest prawdopodobnie większa z powodu nierozpoznania choroby. Zespół ten występuje u 1 na 10 kobiet wykazujących poważne upośledzenie rozwoju umysłowego i fizycznego (Namysłowska 2014). Zespół Retta dotyka dzieci obojga płci, jednak dla większości mężczyzn mutacja genu MECP2 zlokalizowanego na chromosomie płciowym X prowadzi do śmierci na etapie rozwoju płodowego lub niedługo po urodzeniu. Jest to spowodowane tym, że męski genotyp XY zawiera tylko jeden chromosom X, więc jego uszkodzenie jest letalne. Choć pojawiły się doniesienia o chłopcach z mutacją MECP2, to tylko nieliczni spośród nich spełniają kryteria diagnostyczne RS. Ci, którzy otrzymali diagnozę zespołu Retta, są albo nosicelami zespołu Klinefeltera (genotyp XXY) albo mozaiką genetyczną (niektóre komórki z prawidłowym MECP2, a niektóre – ze zmutowanym MECP2) (Hunter 2007, Percy 2016). Dziewczynki zaś posiadają dwa chromosomy płciowe X (genotyp XX), dlatego mutacja na jednym chromosomie nie jest w ich przypadku letalna.


Przebieg choroby oraz obraz kliniczny


Przebieg klasycznej postaci zespołu Retta jest dzielony na 4 fazy. Wszystkie dziewczęta przechodzą przez fazę 1. oraz 2. (regresja) w podobny sposób. Trudno jest przewidzieć intensywność objawów u każdego dziecka. Wiele dzieci zaczyna chodzić o czasie, podczas gdy inne wykazują znaczne opóźnienie lub niezdolność do samodzielnego chodzenia. Niektóre zaczynają chodzić, ale w trakcie rozwoju tracą tę umiejętność, podczas gdy inne zachowują zdolność swobodnego poruszania się do końca życia. Jeszcze inne nie chodzą aż do późnego dzieciństwa lub dorastania. Ten sam zakres odnosi się do motoryki rąk i innych nabywanych umiejętności.


Faza 1. 


RS rozpoczyna się między 6. a 18. m.ż. Z powodu niejasnych symptomów jest ona często pomijana. Niemowlę może rozwijać się i zdobywać nowe umiejętności, ale wolniej lub później niż się spodziewano. Dalszy rozwój ulega spowolnieniu lub się zatrzymuje. Niemowlę może mieć trudności z utrzymywaniem kontaktu wzrokowego i stracić zainteresowanie zabawkami. Często opisywane jest jako dziecko ciche i spokojne. Mogą występować opóźnienia w osiąganiu rozwojowych kamieni milowych: siedzenie, raczkowanie lub podciąganie do stania. Stopniowo zauważa się zmniejszoną mobilność oraz coraz częstsze wykonywanie niespecyficznych ruchów rąk i tułowia. Tempo przyrostu obwodu głowy może być spowolnione, ale często pozostaje ono niezauważone. Czasami obserwuje się objawy hipotonii mięśniowej.


Faza 2. 


Zaczyna się między 1. a 4. r.ż. i zwykle trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Charakteryzuje się regresją nabytych już umiejętności zwanych kamieniami milowymi. Dziecko traci umiejętności celowego posługiwania się rękoma i używania języka werbalnego. Na miejsce ruchów celowych pojawiają się stereotypowe ruchy rąk, obejmujące ruch wkładania rąk do buzi, klaskania, wykręcania, mycia, prania itp. Ręce są czasami splecione z tyłu lub trzymane po bokach w określonej pozycji. Poza tym mogą pojawić się zaburzenia oddychania z epizodami wstrzymywania oddechu czy hiperwentylacji oraz bruksizm, które ustępują podczas snu. Niektóre dziewczynki wykazują cechy autystyczne – nie nawiązują interakcji społecznych, nie są zainteresowane komunikacją interpersonalną ani otoczeniem, stają się apatyczne, wycofane emocjonalnie. Dzieci na tym etapie wykazują zwiększoną drażliwość oraz nasilone zaburzenia rytmu snu z nocnymi napadami nieuzasadnionego płaczu lub śmiechu. Chód może stać się chwiejny, nieskoordynowany. Pojawiają się napady drgawkowe, szczególnie nasilające się w okresach ekscytacji. Następuje dalsze spowolnienie wzrostu głowy.


Faza 3. 


Zwykle zaczyna się między 2. a 10. r.ż. Jest to etap pozornej stabilizacji. Apraksja, trudności z wykonywaniem coraz prostszych czynności, skolioza i napady padaczkowe (u około 70% dzieci) mogą być bardziej widoczne, zazwyczaj są to napady częściowe złożone i toniczno-kloniczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Jednocześnie obserwuje się poprawę w zachowaniu, polegającą na zmniejszeniu drażliwości oraz lepszej interakcji społecznej i nawiązywaniu kontaktu wzrokowego. Po początkowym okresie zmniejszonego napięcia mięśniowego następuje okres wzmożonego napięcia, ruchów dystonicznych, mogących doprowadzić do przykurczów w stawach i utraty ich ruchomości (Wolańczyk, Komender 2015).


Faza 4. 


Zazwyczaj rozpoczyna się po ukończeniu 10 lat i charakteryzuje się ograniczoną zdolnością do poruszania. Na tym etapie następują osłabienie i zanik mięśni, sztywność, spastyczność i skolioza, a także nieprawidłowa postawa ciała, które u wielu dziewcząt uniemożliwiają chodzenie. Zgodnie z wynikami badań, skolioza występuje u 100% niechodzących i 36–64% chodzących dziewcząt. Powoduje ona nie tylko zaburzenia bólowe czy zaburzenia równowagi, ale dodatkowo zaburzenia oddechowe, takie jak hiperwentylacja, bezdech, wstrzymywanie oddechu czy wymuszone wypuszczanie powietrza i śliny (Dziwota i in. 2016). Nie obserwuje się jednak dalszego rozwoju zaburzeń w zakresie funkcji poznawczych ani komunikacyjnych. Następuje poprawa w nawiązywaniu kontaktu zarówno emocjonalnego, jak i wzrokowego. Stereotypowe ruchy rąk mogą zmniejszać częstotliwość i intensywność (Pietrykowska i in. 2014; Wolańczyk, Komender 2015; Hunter 2007; Kryteria diagnostyczne; Dziwota i in. 2016).

Atypowa postać zespołu Retta obejmuje brak okresu prawidłowego rozwoju dziecka, wrodzoną hipotonię mięśniową oraz napady zgięciowe (skłony ku przodowi) i wiąże się z cięższym przebiegiem choroby. Istnieje również klinicznie odrębna forma z zachowaną mową, w której początek następuje późno – charakterystyczna regresja zachodzi po 3 r.ż, a dziecko nie traci umiejętności komunikacji werbalnej (Pietrykowska i in. 2014; Kochański i in. 2015). Zauważono jednak, że nawet wśród dzieci z zachowanym wariantem mowy deficyty społeczno-komunikacyjne były obecne przed regresją i utrzymują się po tym okresie (Marschik i in. 2012).


Kryteria diagnostyczne


Na podstawie objawów i symptomów zespół Retta można podzielić na postać klasyczną, atypową oraz odmienną klinicznie z zachowaną mową.

Kliniczne rozpoznanie postaci klasycznej zespołu Retta jest stawiane na podstawie kryteriów diagnostycznych opracowanych przez zespół ekspertów. Kryteria te można podzielić na niezbędne, dodatkowe oraz wykluczające. Do postawienia diagnozy klasycznego zespołu Retta wymagane jest spełnienie kryteriów niezbędnych oraz kryteriów wykluczenia.

Kryteria diagnostyczne dla atypowej postaci RS wymagają obecności regresu oraz 3 spośród 6 głównych kryteriów i 5 spośród 11 kryteriów wspomagających.


Diagnostyka różnicowa


Ze względu na różnorodność objawów zespół Retta często jest błędnie diagnozowany jako autyzm, porażenie mózgowe dziecięce, zespół Angelmana lub inne opóźnienie rozwoju. Ponieważ w pierwszych fazach rozwoju zespołu Retta nie ujawniają się wszystkie charakterystyczne objawy zaburzenia, wielokrotnie dochodzi do nieprawidłowego rozpoznania jednostki chorobowej (Dziwota i in. 2016). Należy zatem zwrócić uwagę na cechy różniące poszczególne rozpoznania. W obu przypadkach dochodzi do dysfunkcji w komunikacji oraz braku mowy, należy jednak pamiętać, że w zespole Retta dodatkowo zauważa się spowolnienie tempa wzrostu główki, utratę celowych ruchów rąk i mobilności. Stereotypie ruchowe w autyzmie w postaci „trzepotania” rękoma są postrzegane jako stymulacja wizualna, podczas gdy w zespole Retta obserwujemy szerszy zakres kompulsywnych, bezcelowych ruchów rąk. Dziewczynki z RS, w przeciwieństwie do autystycznych, prawie zawsze preferują ludzi od obiektów, a cechy autystyczne wraz z wiekiem zmniejszają się...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy