Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wywiad miesiąca

2 sierpnia 2018

NR 26 (Lipiec 2018)

Wczesna interwencja w jąkaniu u dzieci – cztery perspektywy terapeutyczne

0 369

Rozmowa z przedstawicielami czterech popularnych na świecie podejść terapeutycznych stosowanych w jąkaniu wczesnodziecięcym: dr Sheryl R. Gottwald (DCM), Elaine Kelman (Palin PCI), dr Markiem Onslowem (Lidcombe Program), Peterem Schneiderem (Mini-KIDS).

Rekomendowane formy interwencji w przypadku wystąpienia objawów jąkania u małych dzieci to przede wszystkim konsultacja logopedyczna z terapeutą specjalizującym się w zaburzeniach płynności mowy, ocena czynników ryzyka i wdrożenie – o ile to konieczne – odpowiedniej formy interwencji. O różnych strategiach terapeutycznych mówią ich praktycy, badacze i współtwórcy.

 Jak – w najbardziej ogólny sposób – można scharakteryzować programy terapeutyczne, które reprezentujecie? 

Dr Sheryl R. Gottwald (SG): Program Model Wymagań i Możliwości – DCM (ang. Demands and Capacities Model ) jest podejściem bezpośrednim. Terapeuta zajmuje się zarówno możliwościami, zdolnościami dziecka, jak i wymaganiami, którym musi ono sprostać w ramach możliwości. Pracujemy bezpośrednio z dzieckiem, aby wzmocnić jego umiejętność wypowiadania się, używanie języka i samoregulację emocjonalną. Współpracujemy również bezpośrednio z rodziną.

Elaine Kelman (EK): Podejście Palin PCI wykorzystuje kombinację metod pośrednich oraz bezpośrednich i opiera się na założeniu, że na jąkanie wpływa szereg czynników fizjologicznych, językowych, środowiskowych i emocjonalnych.

Dr Mark Onslow (MO): Program Lidcombe to terapia bezpośrednia.

Peter Schneider (PS): Program Mini- KIDS – dzieciom wolno się jąkać – polega na modyfikacji jąkania za pomocą metod bezpośrednich. Dzieci już w wieku 2 i 3 lat mogą być uczone, jak jąkać się w swoim środowisku, zachowując pewność siebie. Dzieci nieco starsze, w wieku od 4 do 6 lat, bezpośrednio uczą się tego poprzez zastosowanie pseudojąkania i modyfikację prawdziwych epizodów zająknięć. W obu przypadkach ważna jest rola rodziców, aby ćwiczenia były wdrażane także w domu. Rodzice i dzieci są odczulani na jąkanie oraz upływ czasu podczas epizodów zająknięć. Udziela się też wsparcia rodzicom. 

Jaki jest główny cel lub cele w terapii wdrażanej w ramach konkretnego programu? 

SG: Biorąc pod uwagę diagnozę i terapię, DCM nie tylko umożliwia zidentyfikowanie poziomu umiejętności dziecka w zakresie płynności, ale także pomaga rozpoznać wewnętrzne i zewnętrzne wymagania, którym podlega dziecko. Główne cele tego programu to:     zidentyfikowanie i wzmocnienie umiejętności w zakresie płynności mowy, które mogą być słabiej rozwinięte (motoryczne: zdolność do wypowiadania dźwięków mowy płynnie, szybko i dokładnie; językowe, związane ze zdolnością formułowania, wyszukiwania i wyrażania języka na odpowiednim poziomie rozwoju; emocjonalne: umiejętność mówienia pewnie i z łatwością) oraz zidentyfikowanie i modyfikowanie wymagań dotyczących rozwijających się umiejętności życiowych dziecka (presja czasu wynikająca z wewnętrznych oczekiwań dziecka lub otoczenia zewnętrznego, niepewność związana z poczuciem bezpieczeństwa dziecka, unikanie związane z negatywnymi reakcjami werbalnymi lub niewerbalnymi na jąkanie dziecka, wymagania dotyczące wydajności, związane z oczekiwaniami odnośnie do sprawności językowej dziecka i komunikacji społecznej. 

EK: Celem Palin PCI jest pomóc dziecku stać się skutecznym i pewnym siebie mówcą poprzez: zmniejszenie nasilenia jąkania, zmniejszenie wpływu jąkania na dziecko i rodziców oraz zwiększanie wiedzy rodziców i wiary we własne możliwości w skutecznym radzeniu sobie z jąkaniem.

MO: Całkowite lub prawie całkowite ustąpienie jąkania u dziecka, utrzymujące się przez dłuższy czas. 
 
PS: Celem jest to, by w mowie małych dzieci jąkanie zniknęło całkowicie lub prawie całkowicie. Jeśli jednak jąkanie się utrzymuje, to chcemy osiągnąć choć tyle, aby dziecko zachowało się asertywnie w czasie komunikowania się, by epizody jąkania były lekkie i nie towarzyszyły im reakcje wtórne, a ich rodzice mieli poczucie kompetencji.

Czy program opiera się na jakimś teoretycznym modelu jąkania? 

SG: DCM jest modelem pojęciowym opartym na teorii zakładającej, że wystąpienie i rozwój jąkania u małych dzieci są spowodowane interakcją wielu czynników (Adams 1990). Wraz z rozwojem dziecka rozwija się jego zdolność do produkowania ruchów mowy, z biegiem czasu jest ono w stanie robić to szybciej i płynniej. Zdolność dziecka do formułowania wypowiedzi, do wyszukiwania potrzebnych słów i do poczucia pewności co do jego zdolności mówienia to umiejętności, które również rozwijają się w czasie. Jednocześnie rozwijają się zdolności dziecka w zakresie budowania płynnych wypowiedzi, a oczekiwania dziecka i środowiska wobec wykorzystania tych zdolności wzrastają. Dopóki zdolności dziecka będą adekwatne do wymagań, płynność jego mowy będzie zachowana. Jeśli jednak w jakimkolwiek momencie wymagania lub oczekiwania dotyczące płynności przekroczą możliwości dziecka, może pojawić się jąkanie. Dlatego terapia musi polegać na obniżaniu wymagań stawianych dziecku, jednocześnie wspierając rozwój jego zdolności (Gottwald 2010). Prawdopodobieństwo samoistnego ustępowania jąkania spada dramatycznie po 5. r.ż., po szybkim i intensywnym rozwoju mowy i języka. Jeśli dzieci będą się wypowiadać niepłynnie, wówczas rozwiną się schematy aktywności neuronów, uwzględniające te niepłynności.  Dlatego konieczne jest zajęcie się jąkaniem, zanim te wzorce nerwowe staną się mocno ugruntowane (Smith & Weber, 2017).

EK: Terapia Palin PCI opiera się na wieloczynnikowym modelu genezy jąkania, który służy do zrozumienia złożoności tego zaburzenia oraz wspomaga proces diagnozy i terapii. Istnieją cztery szerokie kategorie czynników, które wchodzą we wzajemne interakcje: czynniki fizjologiczne, lingwistyczne, środowiskowe i psychologiczne.

MO: Nie, Lidcombe Program nie jest oparty na żadnym teoretycznym modelu jąkania.

PS: Tak, Mini-KIDS odwołuje się do trójczynnikowego modelu autorstwa Packman i Attanasio, który wskazuje na pierwotne i wtórne zachowania w jąkaniu.

Czy program ma jasną strukturę? Jeśli tak, jak ona wygląda? 

SG: Tak, aby wdrożyć DCM należy rozpocząć od diagnozy, by określić zdolności, możliwości dziecka oraz by zidentyfikować wymagania zakłócające normalny rozwój płynności. Przed pierwszym spotkaniem rodzice są proszeni o uzupełnienie szczegółowego wywiadu, który ma pomóc określić poziom ryzyka utrwalenia się niepłynności, oraz kwestionariusza pozwalającego dokonać oceny wpływu jąkania na dziecko i rodzinę (Langevin, Packman i Onslow 2010). Dokonują też oceny temperamentu dziecka (np. Kwestionariusz zachowania dzieci – Putnam i Rothbart 2006 i/lub Kwestionariusz stylu behawioralnego – McDevitt & Carey 1995), ponieważ przyjmuje się, że kwestie związane z temperamentem mogą mieć wpływ na utrwalanie się jąkania. Diagnozę rozpoczyna się zazwyczaj od kompleksowej oceny mowy, języka, a dopiero potem bada się zaburzenia płynności mowy. Na koniec należy zbadać za pomocą odpowiedniego instrumentu, jak dziecko postrzega swoje jąkanie i jaki ma do niego stosunek (np. KiddyCAT – Vanryckeghem, Hernandez & Brutten 2001, Vanryckeghem, Brutten 2007). Następnie należy ocenić potencjalne wymagania, które mogą wpływać na płynność mowy dziecka, poczynając od obserwacji, nagrania wideo interakcji dziecka z rodzicami. 
Po zakończeniu kompleksowej diagnozy formułowane są szczegółowe cele terapeutyczne, indywidualnie dopasowane do konkretnej rodziny i dziecka. Ważne jest, aby nowe umiejętności budować na mocnych stronach i skupiać się na tym, co dziecko jest w stanie zrobić, a nie na tym, czego jeszcze nie opanowało. Należy uwzględnić w terapii problemy z artykulacją. Nie mniej istotne jest też wzmocnienie czynników psychospołecznych – aby dziecko rozwijało silne poczucie pozytywnej samooceny.

EK: Proces rozpoczyna się od kompleksowej diagnozy w celu zidentyfikowania czynników istotnych dla dziecka i rodziny. W postępowaniu terapeutycznym zwykle rozpoczyna się od zastosowania interwencji pośredniej – tzw. strategii interakcyjnych i strategii rodzinnych. Ta część terapii jest realizowana przede wszystkim podczas sześciu godzinnych sesji w poradni (w gabinecie logopedy) przez okres sześciu tygodni. Bezpośrednie strategie są wprowadzane później, o ile to jest konieczne. W ciągu całego okresu wdrażania terapii wzmacniane zostają umiejętności rodziców i uruchamiany jest potencjał (mocne strony) całej rodziny. W Palin PCI intensywnie wykorzystuje się podejście skoncentrowane na rozwiązaniach, aby zachęcić rodziców do „robienia więcej tego, co pomaga”.

MO: Etap pierwszy programu Lidcombe jest ukierunkowany na to, by całkowicie wyeliminować jąkanie lub doprowadzić do stanu, gdy dziecko prawie w ogóle się nie jąka. Z kolei w drugim etapie programu wysiłki rodziny i terapeuty koncentrują się na tym, by utrzymać ten stan przez dłuższy czas.

PS: Etapy postępowania są następujące: dostarczenie informacji rodzinie i zawarcie z nią kontraktu terapeutycznego, identyfikacja jąkania połączona z odczulaniem (nie dotyczy to malutkich dzieci, w wieku 2 i 3 lat), następnie modyfikacja sposobu jąkania się, uogólnienie – generalizowanie nabytych umiejętności i utrzymanie efektów terapii.

Jaka jest rola logopedy w programie? 

SG: Logopeda przeprowadza diagnozę, identyfikuje możliwe do wdrożenia elementy interwencji i dzieli się tymi wynikami z rodziną. Gdy rodzina określi, na jakich komponentach terapii chciałaby się skupić, logopeda pomaga w opracowaniu i wdrożeniu strategii interwencji ukierunkowanych na pracę z rodziną. Wdraża również bezpośrednią terapię z dzieckiem i pomaga rodzinie, gdy uczy się ona stosować tę terapię w warunkach domowych. Jest on przewodnikiem rodziny, pomaga rodzicom zidentyfikować te zmienne, które zwiększają umiejętności rozwijającego się dziecka. Logopeda jest także zaangażowany w bezpośrednią interwencję, pomagając dziecku w dostosowaniu wzorców produkcji mowy, tak aby lepiej wspierać płynność. Wreszcie, logopeda jest tą osobą, które zapewnia rodzinie i dziecku bezpieczne i nieocenione warunki do wyrażania uczuć i wspólnego przeżywania sukcesów osiąganych w terapii.

EK: Logopeda przeprowadza kompleksową diagnozę w celu zidentyfikowania profilu mocnych stron i potrzeb dziecka w kontekście rodzinnym. Współpracuje z rodzicami, aby rozpoznawać, w jaki sposób mogą oni wspierać płynność dziecka. Logopeda koncentruje także uwagę rodziców na tym, co już robią dobrze, co pomaga. Robi to, zadając pytania, by ukazać im ich silne strony i w ten sposób je wzmacnia.

MO: Logopeda uczy rodziców, jak w warunkach domowych wdrażać program, i konsultuje ich w tym procesie.

PS: Logopeda uczy rodziców i dziecko, jak wdrażać techniki terapii, oraz wspomaga ich działania poprzez konsultacje i superwizje.

Jakie jest zaangażowanie rodziców w terapię? 

SG: Rodzina jest integralnym elementem terapii w modelu DCM. To podejście koncentruje się na rodzinie zamiast współdziałania z jednym tylko rodzicem w terapii. Członkowie rodziny dowiadują się wiele o jąkaniu, o tym, jak rozwija się płynność mowy, identyfikują zmienne, które mają wpływ na płynność mowy dziecka, uczą się nowych sposobów rozmawiania ze swoimi dziećmi, modyfikują warunki środowiska, także pod kątem stylów komunikowania się, pomagają dziecku we wdrażaniu nowych, nabywanych zdolności motorycznych związanych z mówieniem i wspierają jego poczucie własnej wartości.

EK: Rodzice przychodzą na spotkania z logopedą, aby zidentyfikować strategie, które mogą w większym stopniu wspierać dziecko podczas tzw. czasu specjalnego oraz w życiu rodzinnym w domu. Strategie interakcyjne (np. oddawanie dziecku inicjatywy w zabawie, stosowanie pauzowania i dopasowywanie własnej mowy do możliwości dziecka) 
są wprowadzane podczas 5 minut czasu specjalnego. Najpierw takie sytuacje są rejestrowane kamerą w poradni, a następnie ćwiczone w domu ok. 5 razy w tygodniu przez każdego rodzica z osobna. Podczas spotkania z logopedą rodzice oglądają nagrania wideo, aby zidentyfikować te strategie interakcyjne, z których już korzystają, i zastanawiają się, co robić, by częściej wdrażać te zachowania, które działają i wspierają płynność mowy dziecka i które pomogą mu osiągnąć sukces w komunikacji. Z kolei strategie rodzinne obejmują m.in.: budowanie adekwatnej samooceny u dziecka, wspieranie go w radzeniu sobie z emocjami, stosowanie przez rodzinę zasady mówienia po kolei. Po 6 spotkaniach z logopedą w poradni następuje sześciotygodniowy okres konsolidacji terapii w warunkach domowych (rodzice wdrażają nadal terapię w domu, ale nie spotykają się z logopedą). Po tym czasie postępy dziecka są ponownie oceniane, a jeśli wyniki są zadowalające, zachęca się rodziców do kontynuowania strategii wraz z monitorowaniem postępów przez terapeutę (rzadsze wizyty kontrolne przez okres ok. 1 roku). Jeśli nadal istnieją obawy co do płynności mowy dziecka, zalecane są dalsze sesje terapeutyczne, podczas których mogą zostać wprowadzone strategie bezpośredniej pracy z dzieckiem nad upłynnianiem jego mowy (zwalnianie tempa mowy, pauzowanie i in.).

MO: To rodzice wdrażają terapię.

PS: W przypadku małych dzieci, w wieku 2 lub 3 lat, to rodzice wykonują całą pracę. Natomiast u dzieci starszych, w wieku 4–6 lat, rodzice ćwiczą w domu z dzieckiem i wspierają transfer nabywanych umiejętności.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania tego programu? 

SG: Nie wydaje mi się, żeby istniały przeciwwskazania do wdrażania programu DCM, ponieważ jest to model, który można elastycznie dopasowywać, aby zaspokoić indywidualne potrzeby rodziny. Program DCM nie zapewnia rozpisania krok po kroku działań terapeutycznych, które należy wdrożyć i ściśle przestrzegać aby odnieść sukces. Jest to model koncepcyjny, który zawiera sugestie działań do rozważenia przy opracowywaniu planu interwencji. Każdy plan jest ściśle związany z indywidualnymi potrzebami dziecka i rodziny.

EK: Jeśli rodzice nie mogą być zaangażowani w terapię, podejście to może być stosowane w zmodyfikowanej formie we współpracy z opiekunami, np. z pomocą personelu placówki edukacyjnej, do której uczęszcza dziecko.

MO: Tak.

PS: Tak, np. jeśli jeden lub oboje rodzice nie zgadzają się z programem.

Czy skuteczność tej terapii została zweryfikowana w badaniach naukowych? Proszę podać przykłady. 

SG: W ostatnich badaniach, przeprowadzonych przez Marie Christine Franken i jej współpracowników (2015), porównano zastosowanie w terapii jąkania u małych dzieci podejścia DCM z pro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy