Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Postępowanie osteopatyczne u pacjentów z zaburzeniami połykania

0 70

U osób z zaburzeniami czynności połykania bardzo często występują nieprawidłowości w obrębie narządu ruchu, szczególnie dotyczące układu mięśniowo-powięziowo- -więzadłowego w rejonie głowy i szyi. Ocena funkcjonalna oraz terapia osteopatyczna pacjentów z zaburzeniami połykania wymaga interdyscyplinarnego podejścia oraz współpracy z wieloma specjalistami.

Układ powięziowy jako ważny obszar diagnostyki i terapii osteopatycznej

Ważnym elementem w diagnostyce i terapii osteopatycznej zaburzeń połykania jest wzajemne oddziaływanie tkanek miękkich na szyi i karku, podstawie czaszki, dnie jamy ustnej oraz układu ruchu narządu żucia. Zaburzenie ruchomości i niefizjologiczne zwiększenie napięcia tego najbardziej złożonego kompleksu mięśniowo-powięziowego naszego ciała niesie za sobą zaburzenia we właściwym ustawieniu oraz funkcjonowaniu mięśni bezpośrednio związanych z aktem połykania. Znajomość funkcjonalnych połączeń oraz normalizacja ewentualnych zaburzeń ruchomości pomiędzy poszczególnymi mięśniami, warstwami powięzi, stawami kręgosłupa jest istotnym elementem terapii pacjentów z zaburzeniami połykania.
Ważną częścią narządu ruchu jest układ powięziowy, rozumiany jako słabo zorganizowana tkanka łączna. Jest on wszechobecny w ciele człowieka i obejmuje wszystkie układy i narządy. Poszczególne warstwy powięziowe dzięki swojej ciągłości pozwalają przenosić siły i napięcia przez całe ciało.
Przewlekłe przeciążenia, blizny, uszkodzenia tkankowe i złamania kostne powodują blokowanie ruchomości poszczególnych warstw powięzi i tkanek miękkich. Powstające tzw. zrosty tkankowe są źródłem zaburzeń w rozchodzeniu się sił i napięć w układzie mięśniowo-powięziowo-więzadłowym. To zmienia zakresy i jakość ruchów, na które działają powstałe restrykcje. Wywołują one także większe, niż to potrzebne, napięcie mięśniowe podczas wykonywania ograniczonych ruchów oraz podczas aktu połykania. Fizjoterapeuta czy osteopata, aby uzyskać pożądany efekt terapeutyczny w terapii dysfunkcji połykania, powinien oceniać całość narządu ruchu w aspekcie zaburzeń przenoszenia napięć tkankowych i ich restrykcji.

Funkcjonowanie struktur mięśniowo--powięziowych w obrębie szyi

Szczególnie istotna dla terapeuty jest wnikliwa znajomość struktur mięśniowo-powięziowych, ich wzajemnych biomechaniczno-czynnościowych relacji oraz połączeń w obrębie szyi. Ważną funkcję w akcie połykania pełnią struktury zawarte pomiędzy powięzią przedkręgową (blaszka głęboka powięzi szyi) a blaszką przedtchawiczą (środkową) powięzi szyi. Według Stecco i Stecco [2013] tzw. szyjna struktura cięgnowa, która formuje tę przestrzeń, składa się z mięśni łączących kość gnykową i mostek (przednia ściana), mięśni łopatkowo-gnykowych (odpowiedzialnych za napięcia skośnych) oraz mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (będących bocznym układem stabilizującym tę przestrzeń).
W przestrzeni przedniej szyi (trzewnej) można wyróżnić cztery pochewki powięziowe okrywające (investing fasciae):

  • trzewną – obejmująca krtań wraz z tchawicą oraz gardłem i górną częścią przełyku,
  • dwie naczyniowe – zawierają tętnice oraz żyły szyjne,
  • gruczołową – zawierająca gruczoł tarczowy i przytarczyce.

Pochewki te są umocowane do ścian struktury cięgnowej za pomocą następujących przyczepów więzadłowych:

  • przyczepów strzałkowych – biegnących od pochewek naczyniowych do powięzi przedkręgowej,
  • przyczepów poprzecznych – mocujących wszystkie cztery pochewki do bocznych ścian jamy szyi,
  • przyczepów skośnych – łączących ww. pochewki z powięziami mięśni zewnętrznymi szyi [Stecco i Stecco 2013].

Właściwa niezależna ruchomość pomiędzy strukturami mięśniowo-powięziowymi szyi musi być skoordynowana z zależnymi od naszej woli ruchami mięśni odpowiedzialnych za transport bolusa w jamy ustnej do gardła górnego. Należy przyjąć, że mięśnie, które są zaangażowane w żucie i połykanie, są z sobą połączone za pomocą powięzi. Powięź skroniowa tworzy ciągłość z powięzią przyuszniczo-żwaczową i powięzią skrzydłową, łączącą się z torebką stawu skroniowo-żuchwowego oraz bardzo istotną dla aktu połykania powięzią policzkowo-gardłową, która pokrywa mięsień zwieracz gardła górny oraz mięsień policzkowy. To właściwe napięcie powięzi policzkowo-gardłowej powoduje modulowanie czynności ust z czynnościami gardła i zapewnia koordynację niezbędną do prawidłowego żucia i połykania. Powięź ta łączy się z okostną w tylnej części wyrostka zębodołowego szczęki oraz z okostną wewnętrznej powierzchni wyrostka skrzydłowatego kości klinowej. Od tego punktu omawiana powięź biegnie w kierunku tylnym nad mięśniem zwieraczem gardła górnym, a następnie ciągnie się błoną zewnętrzną (łac. tunica adventitia) gardła i przełyku. Pomiędzy haczykiem skrzydłowym blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej oraz tylnym końcem kresy żuchwowo-gnykowej żuchwy tworzy ona więzadło skrzydłowo-żuchwowe, zapewniając przyczep dla mięśnia zwieracza gardła górnego [Stecco 2015].
Połączenia te uzasadniają zależność otwarcia ust ze zwiększonym napięciem szyjnej sieci powięziowej, które zaś wpływa na nieprawidłową aktywność wrzecion nerwowo-mięśniowych mięśni biorących udział w połykaniu. Z tego powodu połykanie z otwartymi ustami jest prawie niemożliwe u dorosłego człowieka [Stecco 2015].
Poszczególne blaszki powięziowe szyi (powięź głęboka szyi – blaszki powierzchowna, środkowa i głęboka oraz powięź powierzchowna), które otaczają warstwy tkanek szyi, są dla klinicystów ważne w aspekcie ich funkcji mięśniowych, nerwowych i naczyniowych. Dlatego w praktyce osteopaty istotna jest ocena napięcia, tkliwości tkankowej oraz ruchomości w obrębie ww. struktur mięśniowo-narządowo-powięziowych. Należy zapewnić prawidłowe napięcie tkankowe gwarantujące prawidłową funkcję wewnętrznych struktur, szczególnie związanych z ruchami perystaltycznymi podczas połykania. Dla osteopaty ważnym elementem w terapii zaburzeń połykania jest normalizacja wzajemnego oddziaływania tkanek miękkich na szyi. Zaburzenie ruchomości i niefizjologiczne zwiększenie napięcia tych struktur niesie za sobą zaburzenia we właściwym ustawieniu oraz funkcjonowaniu krtani, a także zwieracza gardła i przełyku. Znajomość funkcjonalnych połączeń oraz technik normalizujących ewentualne zaburzenia ruchomości między poszczególnymi mięśniami, warstwami powięzi i stawami kręgosłupa jest istotnym elementem terapii osteopatycznej pacjentów z zaburzeniami połykania [Stecco, Stecco 2013].

Wywiad osteopatyczny i ocena wizualna

Pierwszą czynnością, jest wnikliwy wywiad obejmujący szczegółowe informacje dotyczące sposobu powstania, czasu trwania, okoliczności nasilania się/łagodzenia zaburzeń połykania. Zapoznanie się z badaniami obrazowymi oraz z innymi badaniami pozwalającymi na ocenę charakteru zaburzeń połykania, umożliwi zastosowanie optymalnego toku postępowania osteopatycznego. Podczas wywiadu osteopata ocenia pierwsze elementy dotyczące postawy ciała oraz obecności niewłaściwych napięć mięśniowo-powięziowych.
Zwrócić należy uwagę na oznaki wzrastającej aktywności mięśniowej szyi. Jest o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy