Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

21 lipca 2020

NR 38 (Lipiec 2020)

Jak efektywnie rozpocząć trening komunikacji u dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju w podejściu zachowań werbalnych

59

Kluczowym problemem dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju jest brak umiejętności skutecznego komunikowania się. Skuteczną metodą, dzięki której dzieci mogą nabywać te umiejętności, jest metoda zachowań werbalnych w analizie zachowania.

Całościowe zaburzenia rozwoju – krótka charakterystyka

Całościowe zaburzenia rozwoju (CZR) należą do najcięższych zaburzeń o podłożu neurobiologicznym o nieokreślonych jednoznacznie przyczynach. Jednym z obszarów, którego dotyka to zaburzenie, jest rozwój funkcjonalnej komunikacji tych osób (Pisula 2016, s. 23). Zaburzenia komunikacji u osób z autyzmem mają szeroki zakres. Dotyczą komunikacji zarówno werbalnej, jak i pozawerbalnej. Obserwuje się występowanie stereotypii językowych, echolalii oraz problemów z interpretowaniem wypowiedzi innych osób (Pisula 2015, s. 40–42).

POLECAMY

Podejście zachowań werbalnych w stosowanej analizie zachowania (SAZ/VB)

W poszukiwaniu skutecznych metod rozwijania komunikacji u osób z CZR coraz więcej terapeutów sięga do stosowanej analizy zachowania (ang. Applied Behavior Analysis) oraz podejścia zachowań werbalnych (ang. Verbal Behavior, VB).
Stosowana analiza zachowania (SAZ) koncentruje się na rozwiązywaniu społecznie istotnych problemów i kształtowaniu zachowań społecznie ważnych. Wykorzystuje w tym celu procedury wywodzące się z praw, które rządzą zachowaniem, oraz udowadnia, że to właśnie te procedury, i tylko one, są odpowiedzialne za obserwowane zmiany (Suchowierska i in. 2012, s. 35).
Podejście zachowań werbalnych jest oparte na założeniach stosowanej analizy zachowania, jednak wartością dodaną, którą podejście VB wnosi do SAZ, są zagadnienia związane z uczeniem się przez dzieci z zaburzeniami języka funkcjonalnego (Barbera 2017, s. 23) oraz zrozumienie, w jaki sposób możemy uchwycić i wykorzystywać naturalnie pojawiającą się motywację dziecka (Schramm 2019, s. 199).

Podejście Skinnera do mowy i komunikacji

Burrhus Frederic Skinner twierdził, że język to zachowanie wyuczone, które jest nabywane, rozwijane i utrzymywane w taki sam sposób jak inne zachowania niezwiązane z językiem (Cooper i in. 2007, s. 528). Skinner wprowadził pojęcie „zachowanie werbalne”, obejmujące wszystkie formy komunikacji: słowa mówione, gesty, obrazki czy pismo (Sundberg 2015, s. 3). Zachowanie werbalne definiował jako zachowanie wzmacniane za pośrednictwem zachowania innej osoby (Cooper i in. 2007, s. 528). Skinner unikał pojęć takich jak „język ekspresywny” i „język reaktywny”, jednocześnie wyróżniając „zachowania mówcy” i „zachowania słuchacza”, przy czym głosił, że kluczowe jest występowanie zarówno w roli mówcy, jak i w roli słuchacza (Sundberg 2015, s. 4). Zachowania werbalne, według Skinnera, obejmują społeczne interakcje pomiędzy „mówcami” a „słuchaczami”. Dzięki tym interakcjom „mówcy” uzyskują dostęp do wzmocnień i mogą kontrolować swoje środowisko poprzez zachowania „słuchaczy” (Cooper i in. 2007, s. 529). Innymi słowy, jeśli dziecko („mówca”) chce otrzymać dostęp do zabawki, prosi o nią rodzica („słuchacza”) i poprzez reakcję rodzica (podanie zabawki) dziecko uzyskuje wzmocnienie.
Według Skinnera pełna analiza języka, oprócz struktury i topografii, powinna obejmować również funkcję, a więc wyjaśnienie przyczyny, dla której dane słowo się pojawia (Skinner 2013, s. 119, Sundberg 2015, s. 4). Wyróżnił on sześć podstawowych operantów werbalnych: mandy (prośby), takty (nazywanie tego, co w danym momencie widzę, słyszę, czuję), reakcje słuchacza (niewerbalne reagowanie na to, co mówi druga osoba), reakcje echowe (dokładne powtórzenie tego, co powiedziała druga osoba), reakcje intrawerbalne (mówienie o tym, czego w danym momencie nie widzę, nie słyszę, nie czuję), język tekstualny (czytanie), pisanie oraz kopiowanie tekstu (Cooper i in. 2007, s. 529). Istotne jest, że to samo słowo może pełnić różne funkcje i każdej funkcji wyrazu powinno się uczyć osobno (Barbera 2015, s. 27). Ze względu na trudności w naturalnej generalizacji u dzieci z CZR nie możemy zakładać, że automatycznie zaczną używać słowa w różnych funkcjach (Sierocka-Rogala 2009, s. 65).

Ocena umiejętności językowych

Efektywne uczenie zawsze zaczyna się od właściwej oceny poziomu wyjściowego. Narzędziem do oceny umiejętności językowych (ale nie tylko), które opiera się na szczegółowym podejściu do języka, jakiego dokonał Skinner, jest VB-MAPP, Ocena osiągania kamieni milowych rozwoju i planowanie terapii. Program ten w szczegółowy sposób ocenia umiejętności językowe dzieci z autyzmem oraz innymi zaburzeniami rozwoju, w związku z czym może nadać odpowiedni kierunek terapii (Suchowierska i in. 2012, s. 227–228). Narzędzie skonstruowane przez doktora Marka L. Sundberga od 2015 r. dostępne jest w języku polskim.
Program VB-MAPP składa się z kwestionariusza i podręcznika. W kwestionariuszu dokonuje się oceny poszczególnych umiejętności, natomiast podręcznik zawiera opis procedur badania, instrukcje dotyczące oceny, interpretację otrzymanych wyników, a także wskazówki dotyczące wyboru celów i przygotowania programów terapeutycznych. Ocena umiejętności kluczowych dla rozwoju obejmuje 170 tzw. kamieni milowych, wyznaczonych na podstawie zdrowo rozwijających się dzieci. Chociaż ocena kończy się na 48. m.ż., można badać również dzieci starsze o opóźnionym lub dysharmonijnym rozwoju. Ważną częścią oceny jest podtest Badanie Wczesnych Umiejętności Echowych (BWUE), stworzony przez dr Barbarę E. Esch, którego adaptacji na język polski dokonała dr hab. Marzena Stępień z Uniwersytetu Warszawskiego (Mikołajczyk 2018, s. 165). Umiejętności językowe oceniane za pomocą VB-MAPP są zgodne z wyróżnionymi przez Skinnera podstawowymi operantami werbalnymi (Cooper i in. 2007, s. 529). Mamy zatem szczegółową ocenę umiejętności posługiwania się słowami w różnych funkcjach.

Rozpoczynanie nauki komunikacji od mandów

Kluczowe jest, aby nauka komunikacji odbywała się zgodnie z kolejnością nabywania umiejętności językowych przez dzieci zdrowo rozwijające się. Niezachowanie tej kolejności może skutkować brakiem powodzenia w nabywaniu umiejętności komunikacyjnych, nabywaniem niefunkcjonalnych umiejętności lub pogłębianiem dysharmonii rozwojowych.
Według podejścia VB, nauka komunikacji powinna rozpoczynać się od kształtowania mandów, rozumianych jako prośby. Pierwszym argumentem „za” jest to, że mandy pojawiają się jako pierwsze w rozwoju komunikacji dzieci neurotypowych. Po drugie, jako jedyne ze wszystkich operantów werbalnych wynikają z wewnętrznej motywacji osoby mówiącej (Suchowierska i in. 2012, s. 214, Sundberg 2015, s. 6–7). Trzecim argumentem jest fakt, że mandy (jako jedyne) przynoszą bezpośrednią korzyść osobie, która prosi, poprzez zaspokojenie jej potrzeb (Sundberg 2015, s. 7). Dzięki temu dziecko odkrywa, że warto korzystać z formy komunikacji, której je uczymy, ponieważ to mu się opłaca.
Dzieci o zaburzonym rozwoju mogą sygnalizować prośby, nie wykorzystując słów, np. poprzez patrzenie na obiekt, wyciąganie ręki w jego stronę, wskazanie, wykonanie gestu czy podanie obrazka symbolizującego pożądany obiekt. Ważna jest tutaj funkcja komunikacji: mam potrzebę, więc ją komunikuję. Bardzo często brak umiejętności skutecznego komunikowania się będzie skutkował sygnalizowaniem potrzeb poprzez zachowania niepożądane (np. płacz, ucieczka, agresja), które pełnią wówczas funkcję mandów (próśb).
Odnosząc się do stwierdzenia Skinnera (1957), że język jest zachowaniem wyuczonym i może być nabywany tak samo jak inne zachowania, należy wspomnieć, jak, według SAZ, człowiek uczy się zachowań. Dzieje się to zgodnie z modelem tzw. czteroelementowej zależności (rys. 1): operacje motywacyjne, bodźce różnicujące, reakcje i konsekwencje (Sierocka-Rogala 2009, s. 58). Zachowanie nie jest umiejscowione w próżni. Wpływają na nie różne bodźce środowiskowe, które możemy podzielić na bodźce poprzedzające (to, co dzieje się przed zachowaniem) oraz konsekwencje (które pojawiają się bezpośrednio po zachowaniu). Wśród bodźców poprzedzających wyróżniamy właśnie operacje motywacyjne (MO) i bodźce różnicujące (Sd). Operacje motywacyjne to czynniki, które czasowo zmieniają efektywność wzmocnień, a tym samym częstość reakcji prowadzących do uzyskania wzmocnienia (Bąbel i in. 2016, s. 125). Operacje motywacyjne dają dziecku powód, żeby zaangażować się w doskonalenie konkretnej umiejętności w danym momencie (Schramm 2019, s. 199). Drugim elementem jest bodziec różnicujący. Jest on informacją, że wzmocnienie w danym momencie jest dostępne (Bąbel i in. 2016, s. 101), a tym samym bezpośrednio wywołuje reakcję. Po zachowaniu pojawiają się również jakieś konsekwencje, które albo będą powodowały powtarzanie tego zachowania w przyszłości (wzmocnienia), albo jego zanik (kary) (rys. 1.).
 

Rys. 1. Czteroelementowa zależność
Źródło: Opracowanie własne


Jak wspomniano, mandy wynikają z wewnętrznej motywacji dziecka. W związku z tym, żeby uczyć mandów, potrzebujemy najpierw dowiedzieć się, czego dziecko może z dużym prawdopodobieństwem pragnąć.
Należy w tym celu przeprowadzić ocenę bodźców preferowanych (Suchowierska i in. 2012, s. 105–106). Możemy to zrobić na trzy sposoby. Po pierwsze, możemy zapytać opiekunów dziecka, czym lubi się ono bawić, jak spędza wolny czas, w jakie aktywności chętnie się angażuje. Po drugie, obserwujemy w trakcie swobodnej aktywności dziecka, po jakie przedmioty sięga, ile czasu poświęca na manipulowanie nimi, jakich aktywności ruchowych poszukuje. W końcu możemy zaaranżować próby, w których będziemy dziecku prezentować potencjalnie atrakcyjne przedmioty pojedynczo, parami lub w grupach, jednocześnie notując, które przedmioty dziecko wybiera (Cooper i in. 2007, s. 275–279). W ten sposób wyłonimy potencjalne wzmocnienia dziecka, czyli przedmioty lub aktywności, które, gdy są dostarczane po zachowaniu, zwiększą częstość występowania danego zachowania w przyszłości (Bąbel i in. 2016, s. 180). Dodatkowo trzeba zwrócić uwagę, żeby znaleźć wzmocnienia z różnych kategorii: małe porcje jedzenia, zabawki, aktywności ruchowe, bajki lub filmy (Barbera 2017, s. 77–78). Następnie powinniśmy upewnić się, że dziecko bez oporów odbiera preferowane przedmioty z ręki dorosłego, i wtedy możemy przystąpić do treningu mandów. Trening komunikacji powinien być intensywny, to znaczy, że w ciągu dnia dorosły powinien zaaranżować przynajmniej 200–300 okazji, w których dziecko będzie mogło ćwiczyć proszenie (McGreevy i in. 2012, s. 66).

Trening mandów przedechowy

Część dzieci, które trafiają do specjalisty z opóźnionym rozwojem mowy lub brakiem mowy, nie ma rozwiniętych umiejętności echowych, czyli umiejętności powtarzania tego, co słyszą, z odpowiedniością jeden do jednego (Schramm 2019, s. 193). Jeśli z oceny przeprowadzonej wspomnianym podtestem BWUE wynika, że dziecko ma zaburzone umiejętności echowe, terapeuta nie może polegać na podpowiedziach echowych przy nauce proszenia. Będą one po prostu nieskuteczne. W takiej sytuacji trening mandów początkowo polega na parowaniu (łączeniu) słów z odpowiadającymi im przedmiotami lub aktywnościami.
Dorosły wybiera od 3 do 5 przedmiotów i aktywności z listy ustalonych wcześniej potencjalnych wzmocnień dziecka. W przypadku przedmiotów dorosły, trzymając przedmiot w zasięgu wzroku dziecka (poza zasięgiem jego ręki), obserwuje jego motywację. Może to być wyciągnięcie ręki w stronę przedmiotu lub patrzenie na przedmiot. Po zaobserwowaniu motywacji dorosły wypowiada nazwę przedmiotu trzy razy (w sekundowych odstępach), po czym wręcza dziecku przedmiot (rys. 2) (Barbera 2017, s. 97). Jedynym wymaganiem jest, żeby dziecko nie prezentowało zachowań niepożądanych w momencie wręczania przedmiotu. Jeśli dziecku trudno jest wyczekać trzy sekundy, dorosły może początkowo wypowiadać nazwę przedmiotu 1 lub 2 razy.
 

Rys. 2. Trening przedechowy proszenia o rzeczy
Źródło: Opracowanie własne


W przypadku aktywności dorosły najpierw musi zacząć atrakcyjną aktywność. Kiedy dziecko przez chwilę dobrze się bawi, dorosły wstrzymuje aktywność, wypowiada nazwę 3 razy, po czym wznawia zabawę (rys. 3).
 

Rys. 3. Trening przedechowy proszenia o aktywności
Źródło: Opracowanie własne


W obu przypadkach, jeżeli dziecko w którymkolwiek momencie powtórzy słowo lub wypowie je spontanicznie, dorosły dostarcza większą ilość wzmocnienia lub sprawia, żeby zabawa była jeszcze bardziej atrakcyjna (tamże). W takiej sytuacji nie kontynuuje powtarzania nazwy wzmocnienia do 3 razy.

Trening mandów-gestów

Jeśli pomimo przeprowadzenia setek prób parowania dziennie dziecko nie zaczyna powtarzać dźwięków mowy, metoda VB zaleca wprowadzenie treningu mandów-gestów. Jak pisze Schramm (2019, s. 245), jest to „najlepszy sposób pokazania siły komunikowania się osobie, która nie potrafi powtarzać słów”. Trening mandów-gestów polega na parowaniu słów z gestami. Gesty, których dziecko będzie uczone, mogą być zaczerpnięte z dowolnego systemu lub wymyślone przez dorosłego. Ważne, aby były one dla dziecka motorycznie możliwe do wykonania, dlatego wskazane jest upraszczanie zbyt trudnych gestów. Niewątpliwą zaletą będzie też wybór gestu, który w jakiś sposób jest połączony z tym, co oznacza (np. gest „bajka”, polegający na dotknięciu dłonią oka).
Dorosły wybiera od 3 do 5 przedmiotów i aktywności z listy ustalonych potencjalnych wzmocnień dziecka. Następnie przypisuje im gesty. Niewskazane jest uczenie w tym samym czasie podobnych topograficznie gestów (podobne ruchy rąk w obrębie tych samych części ciała). Ważne jest, aby wszystkie osoby pracujące z dzieckiem używały takich samych gestów (Barbera 2017, s. 111).
Ucząc dziecko gestów, musimy pamiętać o używaniu skutecznych podpowiedzi, tak aby próby kończyły się sukcesem, czyli dostarczeniem wzmocnienia. Jeśli dziecko nie posiada zgeneralizowanej umiejętności naśladowania, dorosły nie powinien polegać na podpowiedzi modelującej. W takim przypadku należy wykorzystać podpowiedzi fizyczne. Ważne jest, aby pamiętać o łączeniu gestów ze słowami (Schramm 2019, s. 146). Przykładowo, chcąc nauczyć dziecko proszenia o bajkę za pomocą wspomnianego wcześniej gestu dotykania dłonią do oka:

  • Dorosły – włącza dziecku preferowaną bajkę, pozwala oglądać przez chwilę, po czym zatrzymuje bajkę (rozpoczęcie aktywności i wstrzymanie).
  • Dziecko – wyciąga rękę w stronę tabletu lub (i) patrzy intensywnie na monitor lub (i) na dorosłego (zaobserwowanie MO).
  • Dorosły – prezentuje gest (dotyka dłonią swojego oka) i mówi „bajka” (paruje słowo z gestem).
  • Dorosły – stosuje podpowiedź fizyczną i mówi „bajka” (paruje słowo z gestem).
  • Dorosły – włącza bajkę (dostarcza wzmocnienie) i mówi „bajka” (paruje słowo z gestem).

Aby uczenie było skuteczne, należy zaplanować wycofywanie podpowiedzi. Możemy to zrobić: wydłużając czas pomiędzy zamodelowanym gestem a podpowiedzią fizyczną lub przechodząc od pełnych podpowiedzi fizycznych do częściowych (tamże, s. 252–253). Przykładowo,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy