Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

22 maja 2020

NR 37 (Maj 2020)

Afazja skrzyżowana. Studium przypadku

164

W jaki sposób prowadzić terapię pacjenta z afazją skrzyżowaną na neurobiologicznym podłożu bilingwizmu? Na co zwracać uwagę?

Lateralizacja a przyswajanie języka

Mózg człowieka cechuje się asymetrią nie tylko anatomiczną, ale też fizjologiczną. W obrębie każdej półkuli jest umiejscowiona przeciwstronna reprezentacja części ciała, dlatego uszkodzenie pierwszorzędowej kory ruchowej prowadzi do połowiczego, kontrlateralnego porażenia.
Lateralizację definiuje się jako dominację jednej półkuli mózgu oraz regulację funkcji motorycznych przeciwnej strony ciała. Półkulę dominującą rozpoznaje się na podstawie ustalenia obecności ośrodków mowy, które zwykle znajdują się w półkuli lewej. Lateralizacja jednorodna oznacza preferencję danej strony ciała – przykładem może być pacjent, który jest praworęczny, prawonożny i prawooczny. Wyróżnia się także lateralizację niejednorodną: skrzyżowaną lub nieustaloną. Lateralizacja nieustalona występuje u osób tzw. oburęcznych/obunożnych, u których nie stwierdzono wyraźnej przewagi czynnościowej jednej strony ciała nad drugą. Pacjenci posługują się ze zbliżoną dokładnością i z taką samą częstotliwością: lewą i prawą ręką, lewym i prawym okiem czy też lewą i prawą nogą. W konsekwencji może to prowadzić do upośledzenia orientacji przestrzennej (Wrońska 2005, Paczkowska, Szmalec, Zielonka 2014, Young, Young, Tolbert 2016, Nowak 2011). Lateralizacja skrzyżowana cechuje się brakiem wyraźnej różnicy w dominacji jednej strony ciała nad drugą. Istnieją różne kombinacje dominacji półkul w zakresie poszczególnych funkcji i czynności. Pacjent prawooczny może być na przykład leworęczny i prawonożny (Bogdanowicz 1992, Rożek, Larysz 2015).
Mimo dominacji jednej półkuli przetwarzanie języka wymaga również aktywacji półkuli niedominującej. Uważa się, że lewa półkula cechuje się zdolnościami analitycznymi – ustala sekwencje słów (wyrazów) w czasie oraz porządkuje relacje między zjawiskami a rzeczami. Zawiera ona mechanizm czasowy zegara, dzięki któremu jest w stanie odbierać różnorodne sekwencje fonemów i analizować zebrane informacje. Ponadto półkula ta (dzięki ośrodkom generatywnym i motorycznym mowy) zdolna jest do tworzenia i dekodowania, zgodnych z regułami gramatycznymi języka, zdań. W opozycji znajduje się półkula odpowiadająca za pragmatyczne zastosowanie mowy oraz odbiór i syntezę informacji wzrokowo-przestrzennych, w tym: rozpoznawanie uczuć na podstawie mimiki, tembru głosu, gestykulacji, intonacji oraz za odczytywanie metafor. Pragmatyczny udział prawej półkuli bazuje na operacjach semantycznych, fonologicznych oraz syntaktycznych. Ośrodki zlokalizowane w tej półkuli ustalają również porządek prowadzonej narracji, zachowując tym samym ciągłość wypowiedzi i sekwencji zdarzeń (Nowak 2011). W przypadku jednostronnego uszkodzenia lewej półkuli, prawa przejmuje dominację, więc nauka mowy jest w większości przypadków zachowana. Funkcje językowe zależne są m.in. od czynności tylnej części zakrętu skroniowego górnego w półkuli dominującej. W zakrętach skroniowych górnych oraz zakrętach poprzecznych Heschla (odpowiedzialnych za słuch) zlokalizowana jest sieć akustyczna, zaangażowana w przetwarzanie fonologiczne. Odpowiada ona za analizę spektrotemporalną prostych cech dźwiękowych (tony i szumy). Sieć akustyczna położona jest bilateralnie (z pewną przewagą w półkuli dominującej) w pierwszorzędowej korze słuchowej. W przetwarzanie fonologiczne zaangażowana jest również sieć dystynktywna, obejmująca sieć niższą (zlokalizowaną w płacie skroniowym) i wyższą (umiejscowioną w części czołowej mózgu). Sieć niższa (skroniowa) znajduje się w drugorzędowej korze słuchowej, w bruździe skroniowej górnej (w części środkowej i tylnej). Odpowiada za analizę fonologiczną złożonych dźwięków oraz reakcję na słowa i pseudosłowa.
Wśród dróg zaangażowanych w tworzenie i przetwarzanie języka wyróżnić należy drogi grzbietowe i brzuszne. Drogi grzbietowe są odpowiedzialne za sensomotorykę (reakcja) i artykulację. Analiza wyższych sądów w wymiarze gramatycznym i semantycznym odbywa się na etapie syntaktyczno-semantycznym na poziomie II drogi grzbietowej (tylna część zakrętu skroniowego, BA 44). Przetwarzanie języka słyszanego (zarówno jego akwizycja, artykulacja, jak i kształtowanie wzorców słuchowych) obejmuje procesy oddolne (wcześniejsze) na etapie fonologicznym w drodze grzbietowej I (kora premotoryczna). Rozumienie tego, co słyszymy, oraz wstępna analiza zdań prostych odbywa się za pośrednictwem drogi brzusznej. Łączenie sąsiadujących elementów w zdania, podczas etapu syntaktycznego, możliwe jest dzięki II drodze brzusznej (aSTG – przednia część górnego zakrętu skroniowego, FO – wieczko czołowe). Przetwarzanie najbliższych sobie elementów semantycznych na etapie semantycznym zachodzi w drodze VP I (ventral posterior – droga brzuszna tylna). Płat skroniowy obejmuje także zakręt skroniowy środkowy, dolny, zakręt wrzecionowaty, zakręt przyhipokampowy wpływający na pamięć bieżącą. Podsieć skroniowa, obejmująca wyżej wymienione struktury, stanowi swego rodzaju „magazyn” – ma za zadanie przechowywać słuchowe reprezentacje form jednostek i engramy (ślady pamięciowe). Dostęp do nich jest torowany – im bardziej treści słów są do siebie podobne, tym szybciej są przez mózg identyfikowane. Zakręt skroniowy środkowy (BA 21) i dolny (BA 20) odpowiadają między innymi za rozpoznawanie przedmiotów, twarzy czy zwierząt. Część przednia zakrętu dolnego magazynuje informacje dotyczące rozpoznawania ludzi, część środkowa – zwierząt, część tylna – narzędzi. Posłużmy się podręcznikowym przykładem – „krzyżak”: w części przedniej zapisana będzie reprezentacja w postaci rycerza Zakonu Krzyżackiego, w środkowej – popularny w Polsce pająk, w tylnej – śrubokręt. Innymi słowy – czynność zakrętu skroniowego dolnego w obrębie tejże półkuli umożliwia nazewnictwo przedmiotów (Young, Young, Tolbert 2016, Nowak 2011, Nowak 2016 a, Nowak T. 2016 b).

POLECAMY

Dwujęzyczność a rozwój mózgu

Dwujęzyczność (ang. bilingualism) można definiować na wiele sposobów. Przyjęło się, że termin ten oznacza zespół umiejętności, który umożliwia osobie dwujęzycznej posługiwanie się w stopniu biegłym dwoma językami lub określa się jako tworzenie zrozumiałych wypowiedzi (komunikatów) w dwóch językach. Socjolingwistyka definiuje ten termin jako zdolność regularnego stosowania dwóch języków, nie uwzględniając tym samym kompetencji językowych danej osoby. Badania wykazały, że u osób dwujęzycznych występują liczne odmienności w zakresie budowy i funkcji niektórych części mózgu, m.in. okolic zaangażowanych w operację językami, odpowiedzialnych za selektywność uwagi, związanych z adaptacją do zmieniających się warunków czy rozwiązywania problemów. Mózg tych osób przez całe życie potrafi kontrolować sposób komunikacji z drugą osobą za pomocą jednego języka, powstrzymując tym samym wypowiedzi w drugim, lepiej radzi sobie w nieustannie zmieniającym się świecie i znacznie szybciej rozwiązuje problemy napotkane na drodze (Mirek 2014, Wróblewska-Pawlak 2013, Krizman, Marian, Shook, Skoe, Kraus 2012).
Do ośrodków mowy w półkuli dominującej należy ruchowy ośrodek mowy Broca, zlokalizowany w zakręcie czołowym dolnym, który wysyła projekcje do kory M1, czyli pierwszorzędowej kory ruchowej, kontrolującej mięśnie strun głosowych, języka i ust oraz czuciowy bądź słuchowy ośrodek mowy Wernickego w zakręcie skroniowym górnym. Dzięki ośrodkowi Broca mamy zdolność artykulacji słów. Jego uszkodzenie wywoła afazję ruchową – niepłynną. Z kolei ośrodek Wernickego umożliwia rozumienie i tworzenie słów, a jego uszkodzenie spowoduje afazję czuciową – płynną. W tym przypadku pacjent nie rozumie wypowiadanych słów, ale jego mowa jest płynna. Wyróżnia się także afazję mieszaną i całkowitą, którą cechują objawy uszkodzenia zarówno ośrodka Broca, ośrodka Wernickego, jak i objawy afazji przewodzeniowej (Young, Young, Tolbert 2016, Rosińczuk, Kazimierska-Zając, Kołtuniuk 2016).
Afazja skrzyżowana następuje wskutek uszkodzenia prawej półkuli u osób praworęcznych bądź lewej półkuli u chorych leworęcznych, a więc półkuli tożstronnej wobec dominującej strony ciała, co prowadzi do zaburzeń językowych. Objawy przypominają afazję Broca i Wernickego. Częściej pojawia się u osób leworęcznych. W przypadku afazji skrzyżowanej terapia logopedyczna pacjenta bywa skuteczniejsza, gdyż jej objawy szybciej się wycofują (Herzyk 1997). Według źródeł naukowych afazja skrzyżowana pojawia się u około 4–5% pacjentów ze stwierdzonym incydentem naczyniowym OUN.

Opis przypadku

53-letni pacjent został przyjęty do oddziału udarowego z powodu nagłego wystąpienia zaburzeń ekspresji mowy i niedowładu kończyn prawych. Chory był obciążony uogólnioną miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią mieszaną, nikotynizmem. Przebył zawał mięśnia sercowego w 1999 r. W badaniu neurologicznym – z odchyleń – stwierdzono afazję mieszaną z przewagą komponenty ruchowej, niedowład ośrodkowy nerwu twarzowego (VII) po prawej stronie, niedowład kończyn prawych III stopnia według skali Lovete’a, objaw Babińskiego po stronie prawej. Pacjent posługuje się językiem pierwotnym arabskim oraz nabytym polskim i angielskim, jest leworęczny. W wykonanej przy przyjęciu tomografii komputerowej głowy uwidoczniono hiperdensyjną lewą tętnicę środkową mózgu. Rozpoznano udar niedokrwienny półkuli lewej mózgu. W badaniu USG Doppler tętnic szyjnych wykazano obustronnie L>P blaszki miażdżycowe niepowodujące zaburzeń hemodynamicznych. W przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (transcranialcolor-coded duplex – TCCD) w proksymalnym odcinku tętnicy środkowej mózgu wykryto miejscowy wzrost wartości przepływów około dwukrotnie w stosunku do strony przeciwnej, świadczący o zwężeniu naczynia. Następnie w badaniu neurologopedycznym opisano: centralny niedowład nerwu VII po stronie prawej, osłabione połykanie w fazie ustnej przygotowawczej i transportowej (według skali Swallowing Rating Scale 5 stopnień nasilenia dysfagii), zaburzenia językowe o typie afazji całkowitej, sporadycznie pacjent wypowiadał pojedyncze słowa w ojczystym języku.
Zastosowano standardowe leczenie, w tym antyagregacyjne i wdrożono terapię logopedyczną. W czasie hospitalizacji uzyskano poprawę siły mięśniowej kończyn prawych (III/IV w kończynie górnej i IV w kończynie dolnej według Lovette’a), pacjent był w stanie przejść z asekuracją jednej osoby.
Mężczyzna został objęty terapią logopedyczną w drugiej dobie po przyjęciu do oddziału. W momencie wyjściowym terapii badanie neurologopedyczne potwierdziło zaburzenia o typie afazji mieszanej znacznego stopnia, obecne były trudności w zakresie gnozji i kinestezji narządów artykulacyjnych, zaburzenia leksji i grafii oraz rozumienia poleceń. U pacjenta stwierdzono lateralizację lewostronną jednorodną. Rozpoznano afazję mieszaną skrzyżowaną. Występowały zaburzenia afatyczne w językach nabytych (polskim i angielskim), natomiast bez większych problemów pacjent posługiwał się językiem ojczystym – arabskim – zarówno w mowie, jak i w piśmie.
Do terapii włączono ćwiczenia artykulacyjne mające na celu poprawę sprawności narządów artykulacyjnych. Kolejnym etapem były ćwiczenia uwagi, głównie w zakresie utrzymania i koncentracji na bodźcu – zarówno wzrokowym, jak i słuchowym. Stopniowo wdrażano elementy ćwiczeń nazywania na materiale zdjęciowym, początkowo zgodnym z zainteresowaniami pacjenta (motoryzacja). Znaczne trudności pojawiły się przy aktualizacji nazw w języku polskim, pacjent podpierał się wówczas językiem angielskim i (lub) ojczystym. W kolejnych dobach obserwowano spontaniczne wycofywanie się zaburzeń afatycznych ze stopnia głębokiego do umiarkowanego.
Dużo miejsca poświęcono ćwiczeniom mowy czynnej. Uzyskano poprawę rozumienia poleceń werbalnych. W poleceniach złożonych można było okresowo obserwować trudności z kręgu deficytów mnestycznych – pacjent wykonywał część polecenia, czasami początek, czasami koniec polecenia. Podobne zaburzenia widoczne były przy funkcji pisania ze słuchu.
Terapię prowadzono w sumie przez okres dwóch lat, uzyskując zdecydowaną poprawę komunikowania się pacjenta. Po 24 miesiącach terapii utrzymywały się niewielkiego stopnia deficyty nominacyjne, które niekiedy zaburzały płynność wypowiedzi – sporadycznie pacjent kompensował wówczas brakujące słowo, czerpiąc z języka angielskiego i (lub) ojczystego. Okresowo, przy trudniejszych wyrazach (trudne zbitki spółgłoskowe) można było zaobserwować lekkie zacinanie się. W piśmie – bez większych błędów. Pacjent wrócił na swoje stanowisko.

Dyskusja

Obserwowane w czasie terapii zmiany są zgodne z mechanizmami neuroplastyczności mózgu oraz dynamiką wycofywania się afazji skrzyżowanej. Okresowa niepłynność wypowiedzi, która była wynikiem obecnych zaburzeń nominacyjnych, dotyczyła głównie komunikacji w językach nabytych. Opisywanych trudności nie obserwowano w języku ojczystym. Według modelu przedstawionego w podręczniku Pąchalskiej (Pąchalska 2007), w przypadku pacjenta afazja występowała w języku nabytym, bez deficytów pozostał język ojczysty.
Bilingwizm, czyli dwujęzyczność, definiuje osoby potrafiące posługiwać się biegle dwoma językami. Klasyczna typologia bilingwizmu dzieli go w sposób następujący:

  • dwujęzyczność czysta – inaczej zwana współrzędną, w której przyswojonym przez badanego językom odpowiadają konkretne systemy znaczeń,
  • dwujęzyczność mieszana – dzielona na formę złożoną i podporządkowaną, gdzie słowom przyswojonych języków odpowiada jeden, wspólny zbiór (system) znaczeń lub też jeden język ma dostęp do znaczenia danego słowa tylko w innym języku. Powoduje to nakładanie się dwóch systemów językowych, dzięki czemu powstaje jeden, wspólny system znaczeniowy dla jednego słowa w różnych językach. Każdy język ma w ten sposób dostęp do jednego, wspólnego systemu znaczeń. Forma podporządkowana oznacza, że jeden język – w większości przypadków ojczysty – stanowi podwaliny dla języka przyswajanego. Drugi język „posiada” pełen dostęp do systemu znaczeń języka pierwszego. Teoria ta wymaga dalszych badań (Panasiuk 2013, Panasiuk 2011).

W przypadku afazji u osób dwujęzycznych występują zaburzenia językowe definiowane jako jedna z trzech następujących form: afazja równoczesna w obu językach, afazja w jednym języku bądź afazja mieszana. U charakteryzowanego pacjenta wystąpiła afazja mieszana. Podczas diagnozy, oprócz określenia typu bilingwizmu oraz objawów afazji, należy także scharakteryzować inne współistniejące zaburzenia mowy czy deficyty percepcyjno-motoryczne. W trakcie badania afazji u osób bilingwalnych muszą zostać uwzględnione dane kliniczne, psychologiczne oraz społeczne. Afazja u osób władających wieloma językami jest procesem złożonym, a wyniki badań były dotąd niejednoznaczne i poniekąd sprzeczne. Możliwe, że ze względu na nieprawidłowy dobór metody badawczej (Panasiuk 2013).
Nasuwa się pytanie, który typ zaburzeń językowych występuje u danego pacjenta. Michael Paradis twierdził, że u osób mówiących biegle kilkoma językami z problemem afazji najlepiej zachowanym językiem pozostanie ten, który jest najbliższy emocjonalnie dla pacjenta, więc zw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Tatiana Lewicka

    Neurologopeda, wykładowca, autorka publikacji oraz wielu szkoleń. Pracuje z pacjentami mającymi zaburzenia komunikowania się oraz uszkodzenia obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem chorób neurozwyrodnieniowych. Ważne miejsce w swojej pracy poświęca aspektom zaburzeń połykania oraz leczeniu żywieniowemu

    Agnieszka Gorzkowska

    dr hab. n. med., Specjalista neurolog, specjalista psychologii klinicznej. P.o. kierownika Kliniki Neurorehabilitacji Katedry Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Zastępca ordynatora Oddziału Neurologii i Oddziału Udarowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Katowicach. Zastępca przewodniczącego Komisji Nauk Psychologicznych PAN w Katowicach. Od wielu lat naukowo zajmuje się chorobami układu nerwowego na podłożu neurozwyrodnieniowym, a w szczególności chorobą Parkinsona i chorobą Alzheimera. Współzałożyciel kierunku neurobiologia na Śląskim Uniwersytecie Medycznym. Autorka wielu publikacji i prac badawczych z zakresu chorób neurozwyrodnieniowych.
     

    Agnieszka Kozdroń

    Absolwentka kognitywistyki na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach. Studentka neurobiologii (Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach). Zakres zainteresowań obejmuje m.in. zagadnienia z obszaru neurologii, lingwistyki, psychologii i fizjologii.
     

    Blanka Nycz

    Absolwentka ratownictwa medycznego na Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach, obecnie studentka neurobiologii. Jej zainteresowania naukowe obejmują anatomię mózgu, w szczególności układ glimfatyczny oraz funkcjonowanie mózgu w stanach patologii, takich jak udary, krwotoki. Jest autorką pięciu publikacji naukowych z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu.